崔向琴，徐運(yùn)啟（指導(dǎo)：高敏）

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第五臨床醫(yī)學(xué)院附屬廣東省第二中醫(yī)院，廣東廣州 510095；2.南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院，廣東廣州 510515）

帕金森?。≒arkinson’s disease，PD）患者除具有典型的運(yùn)動癥狀外，還可出現(xiàn)如精神癥狀、認(rèn)知功能障礙等一系列非運(yùn)動癥狀[1]。有關(guān)帕金森病患者臨床表現(xiàn)的問卷篩查顯示，存在焦慮、抑郁的帕金森病患者約占80.7%，其中伴發(fā)抑郁的約占40%～50%[2-4]。抑郁會給PD患者帶來消極暗示，產(chǎn)生負(fù)性的情緒，影響患者日常生活及遠(yuǎn)期運(yùn)動功能的恢復(fù)[5-7]。抑郁給帕金森病患者帶來的最嚴(yán)重后果為增加患者自殺率。研究[8]表明PD患者存在厭世觀念或自殺行為的約占1/3。目前對帕金森病抑郁的發(fā)病機(jī)制尚缺乏一致認(rèn)識，有關(guān)其機(jī)制探討主要從解剖與代謝異常、神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)異常及遺傳因素方面展開研究，其中最熱門的方面為神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)異常。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)目前尚無治愈帕金森病抑郁的方法，治療方式主要通過口服干預(yù)生物胺系統(tǒng)的抑郁藥物來達(dá)到抗抑郁的作用[9]，但此類抗抑郁藥存在不良反應(yīng)較多，易出現(xiàn)藥物副作用、藥物依賴性及停藥反彈等問題，影響治療效果[10]。

中醫(yī)學(xué)將帕金森病抑郁歸為“顫病”與“郁病”之合病，目前中醫(yī)學(xué)尚缺乏對該合病的統(tǒng)一診療規(guī)范。高敏教授是廣東省著名中醫(yī)藥專家、廣東省名中醫(yī)，在運(yùn)用中醫(yī)藥治療神經(jīng)內(nèi)科疾病方面有較豐富的經(jīng)驗。高敏教授根據(jù)帕金森病抑郁病例的特點(diǎn)及發(fā)病形式，將其命名為“顫郁病”，認(rèn)為該病的病機(jī)為肝血虧虛，肝脈失養(yǎng)，肝失疏泄，風(fēng)動成顫，滯而成郁。病機(jī)特點(diǎn)為本虛標(biāo)實，肝陰虛、氣血不足為病之本，屬虛；肝火、肝風(fēng)、氣滯、肝瘀等病理因素為病之標(biāo)，屬實，病位在肝。治療上高敏教授建議明辨標(biāo)本虛實情況，從肝論治，以補(bǔ)肝血、行肝氣、化肝瘀為主，兼熄風(fēng)通絡(luò)；主張內(nèi)外同治，重視中醫(yī)心理疏導(dǎo)和飲食起居調(diào)攝對疾病的輔助治療作用。以下從顫郁病的病因病機(jī)、辨證規(guī)律及用藥特點(diǎn)介紹高敏教授治療帕金森病抑郁（顫郁?。┑慕?jīng)驗。

1 從肝論治顫郁病的理論基礎(chǔ)

歷代中醫(yī)學(xué)典籍無帕金森病抑郁或顫郁病的確切記載，但中醫(yī)對顫病、郁病的認(rèn)識較早，《黃帝內(nèi)經(jīng)》《金匱要略》中的“臟燥”“郁證”“百合病”中均有與抑郁癥病情相似的描述?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中記載：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”；《醫(yī)學(xué)綱目·顫振》指出：“風(fēng)顫者，以風(fēng)入于肝臟經(jīng)絡(luò)，上氣不守正位，故使頭招面搖，手足顫掉也”；尤在涇的《靜香樓醫(yī)案·上卷·內(nèi)風(fēng)口》曰：“肝屬風(fēng)木，性喜沖逆，其變動為振搖強(qiáng)直”。郁病最早見于《素問》的描述有“木郁達(dá)之……”。明代趙獻(xiàn)可在《醫(yī)貫·郁病論》中認(rèn)為五郁之根本在于木郁；清代李用粹的《證治匯補(bǔ)》提出郁病者在于氣不周流。由此可見，“顫郁病”之病機(jī)要素為“肝”“風(fēng)”“郁”，三者相互為因。

現(xiàn)代中醫(yī)臨床中，各醫(yī)家從不同角度對帕金森病抑郁的中醫(yī)診治做了探索。張華等[10]以厥陰病主方治療帕金森病抑郁效果較好；孫君燈[11]采用補(bǔ)肝湯加減以補(bǔ)肝血、疏肝氣治療帕金森病抑郁；冉寧晶等[12]以舒肝解郁、活血化瘀、滌痰祛濁、寧心安神為法，創(chuàng)立郁樂疏合劑治療帕金森病抑郁，療效較顯著；張小東等[13]以疏肝養(yǎng)心為法，采用舒肝解郁膠囊治療帕金森病抑郁，療效顯著；陸征宇等[14]以補(bǔ)益肝腎、疏肝解郁為法，采用平顫解郁方治療帕金森病抑郁，頗有成效。

在病理狀態(tài)下，肝通常具有沖心、犯肺和侵犯脾胃等擾亂他臟的趨勢[15-16]。高敏教授博采各醫(yī)家之長，認(rèn)為肝與顫郁病的關(guān)系極為密切；通過進(jìn)一步分析比較國內(nèi)學(xué)會擬定的顫病及郁病的辨證分型及治法標(biāo)準(zhǔn)，認(rèn)為顫病、郁病、顫郁病的發(fā)病均離不開肝之風(fēng)木的病變，診治顫郁病需從“肝”立足。原因如下：一方面，肝“體陰而用陽”，以血為本，以氣為用，若肝失所養(yǎng)，肝風(fēng)內(nèi)動，可致震顫；另一方面，肝性喜條達(dá)而惡抑郁，主疏泄人體一身之氣，若肝氣疏泄不利，氣機(jī)壅滯為郁，橫逆犯脾，脾失健運(yùn)，反使氣血生化乏源，則導(dǎo)致風(fēng)動。故高敏教授認(rèn)為，顫郁病的診治需以“肝”之病變?yōu)橹行摹?/p>

2 從肝論治帕金森病抑郁思路

高敏教授認(rèn)為顫郁病的病機(jī)特點(diǎn)為“本虛標(biāo)實”，早期因肝經(jīng)受邪而肝氣郁結(jié)，或肝氣疏泄太過上逆化火為主，當(dāng)以疏肝、清肝為主；“肝為剛臟，體陰而用陽”，久病則因肝陰血不足引起五臟失養(yǎng)，并因肝臟疏泄失職進(jìn)一步引起血瘀，出現(xiàn)“虛實夾雜”。病變?nèi)坍?dāng)以補(bǔ)肝與疏肝活血相須為用，使肝之氣血陰陽協(xié)調(diào)，則病癥緩解。

2.1 早期標(biāo)實為主需疏肝氣及清肝熱高敏教授認(rèn)為顫郁病初期以標(biāo)實之證為主。病變初期外邪鼓動肝風(fēng)，肝之熱郁而致氣滯，治療需急則治其標(biāo)，采用柔肝、清肝、疏肝之法“折其上騰之威”，但不可妄投大劑寒涼之品，以防耗損陽氣；需理氣而不耗氣，活血而不破血，清熱而不敗胃。肝為“將軍之官”，體陰而用陽，外邪入里易化熱、化風(fēng)，動而肢顫，擾及心肝神化，則為郁。劉河間倡導(dǎo)“內(nèi)火召風(fēng)”之說；葉天士提出“苦降辛泄，少佐微酸”治肝風(fēng)上擾之法。治療初期顫郁病，高敏教授常采用天麻鉤藤飲合當(dāng)歸六黃湯去熟地黃加龍骨與牡蠣治療。天麻鉤藤飲全方（由天麻、鉤藤、石決明、梔子、黃芩、川牛膝、杜仲、益母草、桑寄生、夜交藤、茯神組成）有鎮(zhèn)肝熄風(fēng)止顫、育陰清熱之功；而當(dāng)歸六黃湯瀉火堅陰，對顫郁病陰虛煩躁盜汗頗有效。龍骨與牡蠣配伍可促進(jìn)下丘腦激素釋放，降低血清皮質(zhì)酮含量，增加海馬區(qū)錐體神經(jīng)元細(xì)胞數(shù)量，上調(diào)星形膠質(zhì)細(xì)胞標(biāo)志物膠質(zhì)纖維酸性蛋白的陽性表達(dá)，并可顯著降低單胺氧化酶、丙二醛和超氧化物歧化酶的活力及含量[17-20]。高敏教授常加用清熱涼肝藥物如生地黃、牡丹皮、梔子、薄荷之屬，此類藥物兼具清心除煩之效，可緩解抑郁。高敏教授尤喜用牡丹皮、梔子。牡丹皮苦、辛，微寒，可瀉血中之火；梔子導(dǎo)熱下行，可清郁久化生之熱，兼入營血，利水道。

2.2 久病本虛為主需滋肝陰與補(bǔ)肝血高敏教授認(rèn)為顫郁病久病之后以本虛為主，久病耗傷正氣，肝失所養(yǎng)。此期病機(jī)較復(fù)雜，涉及各臟腑，但與肝密切相關(guān)。肝主藏血，主筋。久病血虛陰精不足，筋脈失養(yǎng)，則神機(jī)失用而郁，風(fēng)動而顫。肝體屬陰，加之“邪之所湊，其氣必虛”，受邪使肝之氣血更虛，更易發(fā)為顫、郁。此期治療需滋肝陰補(bǔ)肝血，高敏教授常采用一貫煎合四物湯或當(dāng)歸芍藥散或大定風(fēng)珠，治療過程需注意滋養(yǎng)而不過膩。一貫煎于大量滋陰之品中少佐辛苦疏泄之川楝子，養(yǎng)肝體且利肝之用，使滋陰而不黏膩，疏肝而不傷陰，張山雷譽(yù)其為“滋養(yǎng)肝陰第一良方”。高敏教授喜用白芍、當(dāng)歸養(yǎng)血斂陰，柔肝止痛，平抑肝陽，此兩味藥補(bǔ)血兼有活血之意。肝血足，則筋得以濡潤，進(jìn)而風(fēng)顫止、拘急除；氣血足則氣有所行，神有所歸，顫、郁方可得解?，F(xiàn)代研究表明當(dāng)歸芍藥散可增加抑郁模型大鼠額葉皮質(zhì)中神經(jīng)遞質(zhì)的含量[21-22]。白芍提取物芍藥苷、牡丹酚、芍藥內(nèi)酯苷、氧化芍藥苷、苯甲酞芍藥苷等化學(xué)成分具有抗炎、抗驚厥、免疫調(diào)節(jié)、鎮(zhèn)痛、催眠等作用[22]；當(dāng)歸具有補(bǔ)血以養(yǎng)肝、活血以通心脈、通便以利腸腑的功效特點(diǎn)，所含的當(dāng)歸內(nèi)酯、有機(jī)酸類、苯酞類等成分具有良好的抗抑郁、神經(jīng)保護(hù)及單胺類遞質(zhì)再攝取等作用[23]。陰虛甚于血虛時，治療需采用補(bǔ)陰之法，常選用大定風(fēng)珠，以干地黃、白芍、麥冬補(bǔ)其陰，是謂培其本、清其源；又在滋陰之品中配伍龜甲、鱉甲、牡蠣潛陽之品，寓熄風(fēng)于滋養(yǎng)之中，使真陰得復(fù)，虛風(fēng)自熄。

2.3 全病程本虛標(biāo)實需補(bǔ)肝血，行肝氣，化肝瘀顫郁病之發(fā)病緣于肝氣郁滯。肝之氣機(jī)郁滯可致血脈不通，瘀血漸成。氣滯血瘀，肝脈不通，則又可加重肝之濡養(yǎng)不足。治療需養(yǎng)血活血，行氣通絡(luò)，用藥選赤芍、當(dāng)歸尾等，行肝氣兼可補(bǔ)肝血柔肝陰，“血行風(fēng)自滅”；疏肝之品可用柴胡、薄荷等。高敏教授治療顫郁病的代表方為柴胡疏肝散合桃紅四物湯。柴胡疏肝散可行肝氣，疏肝郁；桃紅四物湯可行氣活血散瘀兼可補(bǔ)肝虛，肝疏泄功能恢復(fù)，邪無所附，則顫可除、郁可解。柴胡性輕清，主升散，味微苦，主疏肝，實驗研究結(jié)果顯示柴胡疏肝散抗抑郁機(jī)制具有多靶點(diǎn)效應(yīng)[24]。此外，顫病風(fēng)邪侵犯為主，高敏教授常在疏肝藥中加用祛風(fēng)之品，使伏留之風(fēng)邪復(fù)從表而出。

2.4 病證結(jié)合，隨證加減顫郁病的辨證論治過程中，需把握平衡肝經(jīng)之氣血陰陽這一要點(diǎn)。高敏教授在辨證論治的基礎(chǔ)上重視補(bǔ)肝血、清肝熱、行肝氣、化肝瘀藥物的使用，隨證加減。治療過程中喜用柴胡、薄荷，以疏肝兼可祛風(fēng)，使補(bǔ)而不膩。若肝火擾心，常加用龍膽、夏枯草、珍珠母清熱除煩；若肝火犯胃，夜眠差者，加用合歡花與夜交藤，以養(yǎng)肝安神、祛風(fēng)通絡(luò)；肝氣乘脾而見納差、胸膈脹滿、癥瘕氣結(jié)者，加谷芽、麥芽，既可消食又可疏肝；若病久心失所養(yǎng)，出現(xiàn)恍惚或易怒、易哭者，可加仲景所創(chuàng)之甘麥大棗湯方，以和中緩急、益氣養(yǎng)血。

3 病案舉例

患者陳某，男，72歲?；颊哂?016年10月8日初診。主訴：漸進(jìn)性四肢震顫、行動遲緩10年，加重伴不欲言語2年。就診時癥見：四肢不自主震顫，行走緩慢，情緒低落，表情淡漠呆滯，不欲言語，拒絕活動，生活不能自理。夜尿頻，大便可，納眠差，舌淡紫，苔薄白，脈弦細(xì)。外院診斷為“帕金森?。?年）”。目前服用藥物為司來吉蘭（5 mg，bid）及美多芭（125 mg，tid）。否認(rèn)其他內(nèi)外科疾病、手術(shù)史。輔助檢查：頭顱影像學(xué)、甲狀腺功能、銅藍(lán)蛋白等檢查均未見明顯異常。漢密爾頓抑郁量表（Hamilton Depression Scale，HAMD）評分為24分（中度抑郁）。美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS）評分為23分。帕金森病HY分期為3期（雙側(cè)病變伴早期平衡障礙）。西醫(yī)診斷：帕金森病抑郁；中醫(yī)診斷：顫郁?。ǜ窝澨?，氣血瘀滯）。因患者已服用司來吉蘭，西醫(yī)方面不能使用去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SNRI）及5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRI）類藥物，以防出現(xiàn)5-羥色胺綜合征，故建議患者服用中藥?；颊卟∈?年余，已有虛象，且兼有肝之氣滯血瘀證，當(dāng)補(bǔ)肝血，行肝氣，化肝瘀，予柴胡疏肝散合桃紅四物湯加減，加益智仁、遠(yuǎn)志、石菖蒲以改善患者不欲言語情況。處方藥物組成：柴胡6 g，陳皮6 g，桃仁10 g，紅花3 g，當(dāng)歸10 g，白芍20 g，川芎10 g，熟地黃10 g，益智仁10 g，遠(yuǎn)志10 g，石菖蒲10 g，甘草10 g。共5劑，每日1劑。以水煎取藥汁約300 mL，分兩次早晚溫服。并囑患者調(diào)暢情志，多參加社會活動。

患者服用5劑后于2016年10月14日復(fù)診，家屬代訴患者自己已有洗漱欲望，肢體震顫減輕，情緒好轉(zhuǎn)，偶有欲哭感，可回答部分問題。舌質(zhì)轉(zhuǎn)淡紅。用藥將生地黃、紅花改為熟地黃10 g、麥芽10 g、大棗10 g，處方5劑。用藥后隨訪，患者癥狀緩解，復(fù)診時言談較自如。

按語：本病例的診治較為全面地反映了高敏教授“從肝論治”顫郁病辨證用藥的思路和組方特點(diǎn)。初診時患者年老，出現(xiàn)漸進(jìn)性起病的肢顫、淡漠，病程2年，平素生活、飲食不節(jié)，肝腎之精血耗竭。肝體屬陰，肝陰不能滋養(yǎng)筋脈，筋脈得不到充養(yǎng)，病本為虛。虛則致肝風(fēng)內(nèi)動，“入于肝臟經(jīng)絡(luò)，上氣不守正位，故使頭招面搖，手足顫掉也”?；颊邽橹R分子，曾為國家干部，漸起之肢顫影響其生活及正常社交，導(dǎo)致患者情緒郁結(jié)，加之肝虛不能行氣，氣郁則更致情志不舒、不欲見人、不欲洗澡等，此為肝氣郁滯之實。郁久而血瘀，則見舌淡紫，脈弦，為肝血瘀之實。肝郁日久，肝體失養(yǎng)，橫逆犯脾，脾失健運(yùn)，氣血生化乏源，加重氣血的耗損，此為由實更致虛。治當(dāng)補(bǔ)肝血聯(lián)合行肝氣、化肝瘀，高敏教授選用柴胡疏肝散合桃紅四物湯加益智仁、遠(yuǎn)志、石菖蒲。柴胡疏肝散為小柴胡湯之變方，亦可治“默默不欲言語”等肝郁不舒之病證，方中柴胡條達(dá)肝氣而疏肝郁；香附入肝經(jīng)，長于疏肝行氣止痛；川芎入肝膽經(jīng)，能行氣活血，開郁止痛，與香附共助柴胡疏肝解郁，且有行氣止痛之效。陳皮合枳殼理氣行滯、行肝氣；白芍養(yǎng)血柔肝、緩急止痛，與柴胡相伍，養(yǎng)肝之體，利肝之用，且防辛香之藥耗傷氣血。四物湯補(bǔ)肝血，桃紅化肝瘀。全方圍繞肝厥陰風(fēng)木以行補(bǔ)、行、化之功，故患者癥狀得到改善。二診時患者舌質(zhì)由淡紫轉(zhuǎn)淡紅，考慮血瘀之證緩解，且患者病體本虛，故易生地黃、紅花為熟地黃以滋陰；加用麥芽，一者取其消食之功，二者取其化積疏肝之效，與大棗、甘草配伍合為“甘麥大棗湯”之意，共療“臟躁喜悲傷”之癥，頗見成效。

綜上，高敏教授認(rèn)為顫郁病與肝之氣血陰陽密切相關(guān)，需在重視患者整體情況的基礎(chǔ)上，分清標(biāo)本虛實，隨證施治，采用行肝氣、疏肝熱、滋肝陰、補(bǔ)肝血、化肝瘀之法，熱象明顯者以清疏為主，切不可過于寒涼；治療時酌加化瘀之品，可屢見奇效。