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臍尿管癌的超聲表現(xiàn)與病理對(duì)照分析

2022-11-30 11:43薛宇紅通信作者
關(guān)鍵詞:膀胱病理檢查

陳 浩,穆 靚,張 強(qiáng),薛宇紅,郭 曦,張 陽(yáng),劉 莉(通信作者)

(1西安醫(yī)學(xué)院 陜西 西安 710068)

(2陜西省人民醫(yī)院超聲診斷中心 陜西 西安 710068)

臍尿管癌(urachal carcinoma,UrC)是一種罕見(jiàn)的非尿路上皮來(lái)源的惡性腫瘤,占膀胱惡性腫瘤的0.3%[1]。臍尿管病變可以用多種影像學(xué)方法診斷,但由于超聲具有靈敏度高、無(wú)創(chuàng)、無(wú)輻射及可重復(fù)性等特點(diǎn),目前超聲已成為臍尿管病變的臨床首選檢查[2]。本研究主要回顧性分析了陜西省人民醫(yī)院近年經(jīng)病理證實(shí)的10例UrC的超聲表現(xiàn),并探討了其中3例的超聲造影(contrastenhanced ultrasound,CEUS)表現(xiàn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年10月—2021年12月于陜西省人民醫(yī)院就診且經(jīng)病理證實(shí)為UrC的患者10例,均行超聲檢查,其中3例行CEUS檢查,1例行超聲非血管腔造影檢查。10例患者中男性5例,女性5例,年齡27~83歲,平均年齡65歲,7例因間斷肉眼血尿就診,1例因自覺(jué)下腹部包塊就診,1例因自覺(jué)下腹部疼痛1周就診,1例患者無(wú)自覺(jué)癥狀,僅于常規(guī)體檢發(fā)現(xiàn)包塊而就診。

1.2 方法

主要采用GE Voluson E8 Expert超聲診斷儀器,探頭頻率為(3~10)Hz,檢查前囑患者仰臥于檢查床上,并適度充盈膀胱。先利用凸陣探頭及高頻探頭自臍部向下追蹤掃查至膀胱頂部,掃查過(guò)程中注意多角度、多切面觀(guān)察病變的位置、大小、形態(tài)、邊界、內(nèi)部回聲、病變血流及周?chē)M織的毗鄰關(guān)系等。檢查過(guò)程中可根據(jù)需要囑患者配合呼吸、作收腹及鼓腹等動(dòng)作,觀(guān)察腫塊與腹壁及腹腔內(nèi)腸管之間是否存在相對(duì)關(guān)系。選擇顯示腫塊最大切面,再轉(zhuǎn)換至CEUS模式,造影劑為Sono Vue,加入5 mL 0.9%氯化鈉溶液,震蕩20~30 s后配置成混懸液,隨后以肘靜脈團(tuán)注方式快速推注2.4 mL,然后以20 mL 0.9%氯化鈉溶液沖管,連續(xù)實(shí)時(shí)觀(guān)察病灶的強(qiáng)化過(guò)程4~5 min。

系統(tǒng)基于地理信息大數(shù)據(jù)技術(shù),將土地利用現(xiàn)狀、規(guī)劃、基本農(nóng)田、水系等國(guó)土數(shù)據(jù)進(jìn)行了整理,并充分利用地理國(guó)情數(shù)據(jù)提取周邊工礦企業(yè)、開(kāi)發(fā)區(qū)、旅游區(qū)、大型經(jīng)濟(jì)作物集中連片區(qū)、地質(zhì)災(zāi)害點(diǎn)等專(zhuān)題信息,進(jìn)行地理空間大數(shù)據(jù)分析,輔助異地搬遷安置點(diǎn)分析等業(yè)務(wù)決策。如圖5、6所示。

1.3 圖像觀(guān)察及分析

在檢查過(guò)程中由兩位高年資醫(yī)生分析圖像,操作醫(yī)生記錄病變位置、大小、形態(tài)、邊界、內(nèi)部血流及周?chē)M織的毗鄰關(guān)系等;病灶CEUS圖像分析:注入造影劑之后,觀(guān)察分析病灶強(qiáng)化模式及強(qiáng)化程度(與周?chē)0螂妆谙啾容^)。最終以手術(shù)大體病理以及術(shù)后鏡下組織學(xué)病理為最終診斷;UrC臨床分期采用Sheldon分期標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 常規(guī)超聲檢查

超聲檢查可以多方位、多切面追蹤掃查臍尿管病變,清晰顯示膀胱壁、腹膜和臍尿管等結(jié)構(gòu),以及病變與周?chē)M織的解剖位置關(guān)系,對(duì)于明確病變位置及與周?chē)M織關(guān)系具有重要價(jià)值[1]。本研究中10例患者病變均位于膀胱頂部上方或頂部前壁。大多數(shù)的膀胱尿路上皮癌向膀胱腔內(nèi)生長(zhǎng),不侵犯肌層組織;相比之下大多數(shù)UrC位于腹膜之外,因此以向腔外生長(zhǎng)為主,主要累及固有肌層及膀胱周?chē)M織[7],這是膀胱尿路上皮癌與UrC的重要鑒別點(diǎn),在本研究中3例病變向膀胱腔外膨出,1例向膀胱腔內(nèi)外膨出,結(jié)合術(shù)中所見(jiàn),考慮可能是由于病變已發(fā)展至晚期,體積過(guò)大,因此向膀胱腔內(nèi)外膨出。

表1 10例UrC超聲檢查結(jié)果及術(shù)中病理結(jié)果

2.2 CEUS表現(xiàn)

UrC內(nèi)部成分復(fù)雜,可為實(shí)性、囊性或混合性,并且據(jù)報(bào)道60%的病例內(nèi)有低-無(wú)回聲成分,這主要是因?yàn)槟[瘤內(nèi)部發(fā)生壞死液化和含有黏蛋白[8],本研究中4 例病變中出現(xiàn)囊性液暗區(qū),術(shù)后病理證實(shí)為壞死組織及黏液,與報(bào)道相符。此外有文獻(xiàn)[9]認(rèn)為鈣化是UrC的重要特征,約50%~70%的病例發(fā)生鈣化,在本研究中6 例病變超聲發(fā)現(xiàn)鈣化,且多為斑點(diǎn)狀或微粒狀小鈣化,4例術(shù)后病理均予以證實(shí),本研究中出現(xiàn)鈣化的比例與文獻(xiàn)報(bào)道相符;此外在本研究中4例病變CDFI呈周邊型,3例呈混合型,3例病變無(wú)明顯彩色血流信號(hào),以周邊型為主,與朱雪蓮[10]等報(bào)道相符,分析其原因主要是由于UrC起源于臍尿管殘留的尿路上皮,隨著腫塊的增大而推壓和侵蝕臍尿管壁和臨近膀胱壁的小血管,因此血流信號(hào)呈短線(xiàn)狀或弧形分布于周邊[11]。

6例手術(shù)的UrC患者超聲表現(xiàn)與術(shù)中病理所見(jiàn)基本相符:1例患者術(shù)前超聲提示病變與膀胱分界欠清,術(shù)中見(jiàn)病變與膀胱關(guān)系密切,與腹膜粘連緊密;2例病變術(shù)前超聲提示腹直肌受侵,術(shù)后病理均予以證實(shí);4例病變術(shù)前超聲提示含有囊性液暗區(qū),術(shù)后病理證實(shí)為壞死組織或黏液。另1例穿刺活檢患者,血管腔結(jié)合非血管腔超聲造影提示臍尿管來(lái)源占位性病變局部破裂,與膀胱及腹腔相交通,經(jīng)腹水細(xì)胞學(xué)檢查存在腫瘤細(xì)胞予以證實(shí)。

2.3 UrC手術(shù)病理及臨床分期

據(jù)證監(jiān)會(huì)〔2018〕13號(hào)市場(chǎng)禁入決定書(shū)披露,在天成控股公布2016年度業(yè)績(jī)虧損前,公司實(shí)控人的弟弟潘某利用內(nèi)幕消息,“成功”避損。

2.4 超聲表現(xiàn)與病理結(jié)果比較分析

1例患者常規(guī)超聲提示膀胱頂部上方包塊下緣與膀胱頂部關(guān)系密切,其右側(cè)部分與右下腹液性暗區(qū)分界不清,為進(jìn)一步明確三者之間關(guān)系,遂行非血管腔造影(可見(jiàn)膀胱腔顯影,強(qiáng)化區(qū)域逐漸溢入膀胱頂部上方囊腔內(nèi),二者之間可見(jiàn)窄帶狀強(qiáng)化,延遲觀(guān)察強(qiáng)化區(qū)范圍擴(kuò)大,右下腹液區(qū)內(nèi)可見(jiàn)造影劑回聲,提示臍尿管來(lái)源占位性病變局部破裂與膀胱及腹腔相交通)。

6例患者進(jìn)行手術(shù)治療,4例患者穿刺活檢,病理結(jié)果:其中7例腺癌、2例黏液腺癌、1例高級(jí)別漿液性癌。6例手術(shù)患者術(shù)后sheldon分期(3例Ⅰ~Ⅱ期、2例Ⅲ期、1例Ⅳ期)。

3 討論

3.1 UrC的發(fā)病基礎(chǔ)及臨床表現(xiàn)

UrC是在臍尿管殘留的基礎(chǔ)之上發(fā)生的惡變,且以腺癌(Urachal adenocarcinoma,UrC-ADC)最為多見(jiàn),根據(jù)目前的觀(guān)點(diǎn)認(rèn)為這主要是因?yàn)闅埩裟毮蚬鼙诘哪蚵飞掀影l(fā)生了腺體化生,所以UrC以UrC-ADC多見(jiàn)[3]。UrC患者在臨床一般發(fā)病隱匿,早期多無(wú)自覺(jué)癥狀,一般難以發(fā)現(xiàn),出現(xiàn)局部癥狀時(shí),多已是晚期,典型臨床表現(xiàn)以泌尿系統(tǒng)癥狀最為常見(jiàn),約50%~80%患者表現(xiàn)為血尿,這主要是因?yàn)閁rC侵犯膀胱壁[4],在本研究中10例患者中7例因間斷肉眼血尿就診;此外由于UrC惡性程度高,常發(fā)生局部浸潤(rùn)或轉(zhuǎn)移[5],因此極少數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)鄰近臟器受侵的非典型和極其罕見(jiàn)的表現(xiàn),Martins等[6]報(bào)道了1例UrC-ADC侵犯橫結(jié)腸形成腸皮瘺,在本研究中1例患者因右下腹疼痛于外院誤診為急性闌尾炎并闌尾周?chē)撃[,后于陜西省人民醫(yī)院行超聲造影結(jié)合腹水細(xì)胞學(xué)檢查,診斷為UrC破裂并與膀胱腔及腹腔相交通。

3.2 UrC超聲表現(xiàn)與病理對(duì)照分析

10例UrC患者常規(guī)超聲表現(xiàn)見(jiàn)表1。

3例病變CEUS表現(xiàn):強(qiáng)化程度(1例為實(shí)性部分高增強(qiáng),1例為實(shí)性部分呈低弱強(qiáng)化,1例實(shí)性部分與周?chē)螂妆诔实葟?qiáng)化);強(qiáng)化模式(1例為“快進(jìn)快出”,1 例為“同進(jìn)快出”,1例與周?chē)M織呈“同步”強(qiáng)化);強(qiáng)化均勻性(3例均為不均勻強(qiáng)化,內(nèi)可見(jiàn)囊性無(wú)強(qiáng)化區(qū))。

近年來(lái),隨著造影劑發(fā)展,CEUS的應(yīng)用價(jià)值也越來(lái)越得到認(rèn)可,但是由于UrC病例罕見(jiàn),目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于CEUS對(duì)其相關(guān)研究很少;在丁炎等[12]的研究中發(fā)現(xiàn)3例UrC的CEUS均表現(xiàn)為不均勻低增強(qiáng),與周?chē)M織相比呈低增強(qiáng),強(qiáng)化模式呈“慢增早退”;但是由于該報(bào)道病例數(shù)量較少,對(duì)于UrC的CEUS聲像圖表現(xiàn)不具有代表性,但是在兩組病例中均為不均勻性增強(qiáng)。在本研究中3例UrC的CEUS強(qiáng)化程度與強(qiáng)化模式均不同,但是強(qiáng)化均勻性一致,都為不均勻性強(qiáng)化,這與相關(guān)報(bào)道一致,分析其原因可能是因?yàn)椋孩賃rC本身組成成分復(fù)雜;②發(fā)現(xiàn)一般較晚,病灶內(nèi)部常常發(fā)生壞死;③腫瘤組織分泌黏液。本研究中1例患者經(jīng)超聲血管腔及非血管腔造影提示臍尿管來(lái)源占位性病變局部破裂與膀胱及腹腔相交通,后經(jīng)腹水細(xì)胞學(xué)檢查找到癌細(xì)胞予以證實(shí)。

其一,樹(shù)立共建意識(shí)。意識(shí)是對(duì)客觀(guān)存在的反映。創(chuàng)新社會(huì)治理是以系統(tǒng)的方式存在的,旨在實(shí)現(xiàn)黨的領(lǐng)導(dǎo)和政府主導(dǎo)下多元主體的協(xié)同合作、共同管理社會(huì)事務(wù)。而在以往的社會(huì)治理實(shí)踐中,由于黨和政府一元獨(dú)大、大包大攬?zhí)幚砩鐣?huì)事務(wù),缺乏社會(huì)協(xié)同和公眾參與,盡管費(fèi)力而艱辛,仍難以達(dá)到有效治理社會(huì)的預(yù)期。在社會(huì)治理系統(tǒng)建構(gòu)中,樹(shù)立共建意識(shí),就是要從社會(huì)治理的實(shí)際出發(fā),通過(guò)改變既有的思維定式,在深化政府與社會(huì)合作意識(shí)、協(xié)同意識(shí)、共建意識(shí)的基礎(chǔ)上,形成廣泛的社會(huì)共識(shí),在實(shí)踐中不斷開(kāi)創(chuàng)政府主導(dǎo)下的社會(huì)協(xié)同、多元主體合作共建的新局面。

醫(yī)生落實(shí)知情同意制度不到位, 自費(fèi)項(xiàng)目無(wú)“知情同意”。有些醫(yī)生沒(méi)有按照醫(yī)保政策執(zhí)行自費(fèi)項(xiàng)目知情確認(rèn)制度,全自費(fèi)的藥品、醫(yī)療材料、檢查、治療項(xiàng)目,沒(méi)有跟患者或家屬溝通征得其同意并簽字,沒(méi)能確?;颊摺爸橥狻?。究其原因,醫(yī)生專(zhuān)注于疾病本身的診治,對(duì)醫(yī)保政策不重視,忽視了費(fèi)用方面的“知情同意”及“自費(fèi)告知”,或不了解自費(fèi)項(xiàng)目?jī)?nèi)容而忽略。導(dǎo)致患者醫(yī)保結(jié)算時(shí)對(duì)費(fèi)用不滿(mǎn),是患者投訴的主要因素。

3.3 UrC的診斷及分期

UrC目前有兩種比較權(quán)威的分期系統(tǒng):Mayo分期系統(tǒng)和Sheldon分期系統(tǒng);在Ashley等[13]研究中發(fā)現(xiàn)兩個(gè)系統(tǒng)都能很好地預(yù)測(cè)UrC的死亡率,但是新的Mayo分期系統(tǒng)比Sheldon系統(tǒng)簡(jiǎn)單。但是由于目前在國(guó)內(nèi)Sheldon分期更被大家所熟知,因此在本研究中仍然采用Sheldon分期,本研究6例患者經(jīng)手術(shù)治療,其中Ⅰ~Ⅱ期2例;Ⅲ期2例;Ⅳ期2例。由于UrC侵襲性較高,早期即可發(fā)生浸潤(rùn)和轉(zhuǎn)移,就診時(shí)多已是晚期,預(yù)后較差;因此在治療過(guò)程中早期發(fā)現(xiàn)和診斷就顯得尤為重要,這也成為影響UrC預(yù)后的重要因素。

綜上所述,UrC的超聲表現(xiàn)具有一定的特征,能夠反映它的某些病理特征,對(duì)于提高診斷和術(shù)前分期具有一定的價(jià)值,有助于臨床治療方式的選擇及預(yù)后評(píng)估。

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