曾玲，黃玲，劉立江，易凡璠

（萍鄉(xiāng)礦業(yè)集團(tuán)有限責(zé)任公司總醫(yī)院 超聲醫(yī)學(xué)科，江西 萍鄉(xiāng) 337042）

彌漫性甲狀腺病是較常見的甲狀腺炎性疾病，可造成甲狀腺功能異常，增加甲狀腺癌發(fā)生風(fēng)險[1]。彌漫性甲狀腺病與甲狀腺結(jié)節(jié)可單獨發(fā)病，也可同時發(fā)生，彌漫性甲狀腺病患者中甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)病率＞50%[2]，良性甲狀腺結(jié)節(jié)僅需定期隨訪，無需特殊處理，惡性甲狀腺結(jié)節(jié)則需早期準(zhǔn)確判斷、盡早治療。彌漫性甲狀腺病背景下甲狀腺結(jié)節(jié)具有多樣化、復(fù)雜化特征[3]，鑒別難度較大。如何早期準(zhǔn)確診斷彌漫性甲狀腺病背景下甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)，為病情評估及治療方案的制訂提供科學(xué)依據(jù)，既是臨床研究的重點，也是臨床面臨的難點。

病理檢查是診斷彌漫性甲狀腺病背景下甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的金標(biāo)準(zhǔn)，但屬于有創(chuàng)檢查，不適用于大樣本量的早期篩查。目前影像學(xué)檢查仍是臨床早期診斷彌漫性甲狀腺病背景下甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)的主要方法，主要有超聲、CT、MRI 等手段。CT 檢查可準(zhǔn)確顯示病變灶位置、形態(tài)、數(shù)目等，但高密度碘油可能造成偽影，掩蓋活性癌組織[4]；MRI 設(shè)備、檢查費較高，甲狀腺結(jié)節(jié)常伴發(fā)鈣化，MRI 對鈣化病灶不敏感，臨床普及有限[5]。目前超微血流成像（superb microvascular imaging,SMI）、高頻超聲是臨床診斷甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)的常用手段，SMI 能顯示其他多普勒技術(shù)無法顯示的微細(xì)血管，精準(zhǔn)還原甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)血流灌注情況[6]；高頻超聲分辨力高，可清晰顯示甲狀腺組織細(xì)微變化[7]。

目前國內(nèi)外研究證實，SMI、高頻超聲診斷甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)具有價值，但關(guān)于兩者單獨或聯(lián)合診斷彌漫性甲狀腺病背景下甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的價值鮮有報道[8-9]。鑒于此，筆者針對上述問題開展研究，以便為臨床準(zhǔn)確診斷彌漫性甲狀腺病背景下甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年1 月—2021 年12 月萍鄉(xiāng)礦業(yè)集團(tuán)有限責(zé)任公司總醫(yī)院收治的121例彌漫性甲狀腺病背景下甲狀腺結(jié)節(jié)患者作為研究對象。其中，男性67例、女性54例；年齡25～76 歲，平均（48.37±9.58）歲；結(jié)節(jié)直徑6～27 mm，平均（15.69±3.01）mm。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過，患者均簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合《中國甲狀腺疾病診治指南——甲狀腺結(jié)節(jié)》[10]彌漫性甲狀腺病背景下甲狀腺結(jié)節(jié)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②行穿刺或手術(shù)組織病理學(xué)檢查確診結(jié)節(jié)性質(zhì)；③年齡＞18 歲。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)①合并其他部位良性、惡性腫瘤；②重要臟器嚴(yán)重功能障礙；③有免疫缺陷性疾病、傳染性疾病、血液系統(tǒng)疾病、全身系統(tǒng)性疾病；④醫(yī)患溝通障礙；⑤有嚴(yán)重內(nèi)科合并癥、超聲檢查禁忌證；⑥有藥物濫用史、吸毒史、介入治療、放化療等治療史；⑦合并甲狀腺功能亢進(jìn)癥急性期或亞急性甲狀腺炎；⑧妊娠及哺乳女性；⑨依從性差。

1.3 SMI檢查方法

采用彩色多普勒超聲診斷儀（Toshiba Aplio 500型，日本東芝醫(yī)療系統(tǒng)有限公司）行SMI 檢查，線陣探頭為PLT-1005BT，頻率5～14 MHz?；颊呷∑脚P位，頭后仰使頸部充分暴露，開啟SMI 功能，患者禁止吞咽，調(diào)整取樣框大小使之略大于結(jié)節(jié)，調(diào)整探頭多角度檢測病灶內(nèi)血流信號，使血流增益剛好顯示微小血管而不出現(xiàn)外溢，顯示結(jié)節(jié)血流最豐富切面，將所獲圖像以靜、動態(tài)模式存儲，之后脫機(jī)分析。

1.4 高頻超聲檢查方法

采用多普勒超聲診斷儀高頻超聲線陣探頭（頻率10 MHz）進(jìn)行高頻超聲檢查?；颊呷∑脚P位，使頸部甲狀腺區(qū)充分暴露，將探頭置于甲狀腺區(qū)，常規(guī)檢查甲狀腺，采用橫切、縱切等方式觀察、記錄甲狀腺結(jié)節(jié)形態(tài)、回聲、邊界及鈣化等。

1.5 甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)判斷方法

由3 位10 年以上臨床經(jīng)驗的影像科醫(yī)師獨立雙盲閱片，意見不同時，通過討論達(dá)成一致意見。惡性結(jié)節(jié)SMI 診斷標(biāo)準(zhǔn)[11]：有微小穿支血管（由結(jié)節(jié)周圍延伸進(jìn)結(jié)節(jié)內(nèi)部，貫穿長度＞2/3 結(jié)節(jié)最大直徑的細(xì)線狀微小血管）為惡性結(jié)節(jié)；結(jié)節(jié)有內(nèi)部、周邊血管或混合性血管，無穿支血管為良性。

參照甲狀腺影像-報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（thyroid imaging-reporting and data system,TI-RADS）分類標(biāo)準(zhǔn)評分[12]評價高頻超聲檢查結(jié)果，包括以下方面：結(jié)節(jié)結(jié)構(gòu)（囊性/海綿狀、囊實性復(fù)合、實性/幾乎完全實性分別計為0 分、1 分、2 分），結(jié)節(jié)回聲（無回聲、高回聲/等回聲、低回聲、極低回聲分別計為0 分、1 分、2 分、3 分），結(jié)節(jié)形態(tài)（縱橫比＜1、縱橫比≥1分別計為0 分、3 分），結(jié)節(jié)邊緣（光滑/模糊、分葉/不規(guī)則、腺體外侵犯分別計為0 分、2 分、3 分），結(jié)節(jié)鈣化灶（無/大彗星尾、粗鈣化、邊緣鈣化、星點狀鈣化分別計為0 分、1 分、2 分、3 分）；TI-RADS 總分0分為良性（TI-RADS Ⅰ類），1～2 分為無可疑（TI-RADSⅡ類），3分為輕度可疑（TI-RADS Ⅲ類），4～6 分為中度可疑（TI-RADS Ⅳ類），≥7 分為高度可疑（TIRADS Ⅴ類），將TI-RADS總分0～3分（TI-RADS Ⅰ～Ⅲ類）計為良性結(jié)節(jié)，≥4分（TI-RADS Ⅳ～Ⅴ類）計為惡性結(jié)節(jié)。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 18.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較用t檢驗；計數(shù)資料以構(gòu)成比或率（%）表示，比較用χ2檢驗；繪制受試者工作特征（receiver operating characteristic,ROC）曲線。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病理檢查結(jié)果

121例彌漫性甲狀腺病背景下甲狀腺結(jié)節(jié)患者經(jīng)臨床病理檢查，其中38例（31.40%）為惡性甲狀腺結(jié)節(jié)（乳頭狀癌23例、濾泡癌9例、髓樣癌6例），其余83例為良性甲狀腺結(jié)節(jié)（結(jié)節(jié)性甲狀腺腫41例、橋本甲狀腺炎23例、甲狀腺腺瘤10例、增生結(jié)節(jié)9例）。

2.2 SMI檢查結(jié)果

121例彌漫性甲狀腺病背景下甲狀腺結(jié)節(jié)患者中，SMI 診斷為惡性甲狀腺結(jié)節(jié)51例（病理診斷惡性甲狀腺結(jié)節(jié)38例），良性甲狀腺結(jié)節(jié)70例（病理診斷良性甲狀腺結(jié)節(jié)83例）；SMI 診斷的51例惡性穿支血管中病理診斷證實有31例；SMI 診斷的17例良性內(nèi)部血管中病理證實有15例，SMI 診斷的14例良性周邊血管中病理證實有13例，SMI 診斷的39例良性混合性血管中病理證實有35例。見表1。

表1 彌漫性甲狀腺病背景下甲狀腺結(jié)節(jié)患者SMI診斷結(jié)果例

2.3 高頻超聲檢查結(jié)果

121例彌漫性甲狀腺病背景下甲狀腺結(jié)節(jié)患者中，高頻超聲診斷為惡性甲狀腺結(jié)節(jié)53例（病理診斷惡性甲狀腺結(jié)節(jié)38例），良性甲狀腺結(jié)節(jié)68例（病理診斷良性甲狀腺結(jié)節(jié)83例）；高頻超聲診斷11例良性TI-RADS Ⅰ類結(jié)節(jié)中病理證實有10例，高頻超聲診斷29例良性TI-RADS Ⅱ類結(jié)節(jié)中病理證實有27例，高頻超聲診斷28例良性TI-RADSⅢ類結(jié)節(jié)中病理證實有23例，高頻超聲診斷29例惡性TI-RADS Ⅳ類結(jié)節(jié)中病理證實有16例，高頻超聲診斷24例惡性TI-RADS Ⅴ類結(jié)節(jié)中病理證實有14例。見表2。

表2 高頻超聲診斷彌漫性甲狀腺病背景下甲狀腺結(jié)節(jié)結(jié)果例

惡性結(jié)節(jié)組、良性結(jié)節(jié)組患者結(jié)節(jié)結(jié)構(gòu)、結(jié)節(jié)回聲、結(jié)節(jié)形態(tài)、結(jié)節(jié)邊緣、結(jié)節(jié)鈣化灶TI-RADS評分比較，經(jīng)t檢驗，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），惡性結(jié)節(jié)組患者結(jié)節(jié)結(jié)構(gòu)、結(jié)節(jié)回聲、結(jié)節(jié)形態(tài)、結(jié)節(jié)邊緣、結(jié)節(jié)鈣化灶TI-RADS 評分高于良性結(jié)節(jié)組。見表3。

表3 兩組患者高頻超聲診斷彌漫性甲狀腺病背景下甲狀腺結(jié)節(jié)TI-RADS評分比較（分，）

表3 兩組患者高頻超聲診斷彌漫性甲狀腺病背景下甲狀腺結(jié)節(jié)TI-RADS評分比較（分，）

2.4 SMI、高頻超聲診斷彌漫性甲狀腺病背景下甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的價值

ROC 曲線結(jié)果顯示，SMI、高頻超聲及兩者聯(lián)合診斷彌漫性甲狀腺病背景下甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的敏感性分別為81.58%（95%CI：0.651，0.917）、78.95%（95% CI：0.621，0.899）和94.74%（95% CI：0.809，0.991），特異性分別為75.90%（95% CI：0.650，0.843）、72.29%（95% CI：0.612，0.813）和98.80%（95% CI：0.925，0.999），AUC 分別為0.922（95% CI：0.873，0.970）、0.910（95% CI：0.857，0.962）和0.987（95%CI：0.957，1.000）。見表4 和圖1。

表4 SMI、高頻超聲診斷彌漫性甲狀腺病背景下甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的價值分析

圖1 SMI、高頻超聲診斷彌漫性甲狀腺病背景下甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的ROC曲線

2.5 典型病例

50 歲女性患者術(shù)后病理檢查證實左側(cè)甲狀腺乳頭狀癌，SMI、高頻超聲診斷彌漫性甲狀腺病背景下惡性甲狀腺結(jié)節(jié)。見圖2。

圖2 SMI、高頻超聲診斷彌漫性甲狀腺病背景下惡性甲狀腺結(jié)節(jié)

48 歲女性患者術(shù)后病理檢查證實雙側(cè)甲狀腺乳頭狀癌，SMI、高頻超聲診斷彌漫性甲狀腺病背景下惡性甲狀腺結(jié)節(jié)。見圖3。

圖3 SMI、高頻超聲診斷彌漫性甲狀腺病背景下惡性甲狀腺結(jié)節(jié)

3 討論

彌漫性甲狀腺病背景下甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)不同,臨床干預(yù)方案則不同，早期準(zhǔn)確診斷甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)，盡早給予對癥治療，對改善患者預(yù)后意義重大。隨著影像學(xué)技術(shù)的迅速發(fā)展，多種無創(chuàng)技術(shù)被用于甲狀腺結(jié)節(jié)的鑒別診斷，但在彌漫性甲狀腺疾病背景下，甲狀腺質(zhì)地有所改變，影響甲狀腺結(jié)節(jié)的影像學(xué)表現(xiàn)，增大診斷難度。常規(guī)超聲檢查是臨床篩查甲狀腺癌的首選影像學(xué)方法，可以依據(jù)甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)部回聲、形態(tài)、鈣化、血流等信息判斷結(jié)節(jié)性質(zhì)，但常規(guī)超聲檢查漏診率、誤診率較高[13-15]。

常規(guī)多普勒血流成像僅可以顯示管徑1～2 mm的高速血流信號，不能敏感顯示甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)微血管血流信號[16-17]。SMI 是近年評估微小血管血流的新型技術(shù)，在常規(guī)多普勒血流成像技術(shù)基礎(chǔ)上進(jìn)行創(chuàng)新，SMI 成像幀頻、空間分辨率、血流敏感性均較高，且運動偽像少，可鑒別并移除組織器官雜亂信號，降低背景信息，提升血流成像的敏感性，可更詳細(xì)、清晰顯示甲狀腺結(jié)節(jié)微細(xì)血液循環(huán)灌注情況，更加敏感地獲取低速血流信號，是一種安全性高、成本低的鑒別甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的檢查方法。本研究中，121例彌漫性甲狀腺病背景下甲狀腺結(jié)節(jié)患者中，SMI 診斷為惡性甲狀腺結(jié)節(jié)51例（病理診斷38例），良性甲狀腺結(jié)節(jié)70例（病理診斷83例），與病理診斷相異可能是將病灶內(nèi)纖維化或鈣化的高回聲誤判為血流信號，增益調(diào)整過大導(dǎo)致的偽像，部分惡性結(jié)節(jié)的穿支血流未能在一個切面上連續(xù)顯示等原因有關(guān)。

高頻超聲作為臨床常用的鑒別甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的影像學(xué)方法，具有無創(chuàng)、簡便、分辨率高等優(yōu)點，能夠檢出直徑＜2 mm 的甲狀腺結(jié)節(jié)[18]，可清晰觀察到甲狀腺的回聲、形態(tài)、邊緣、鈣化灶結(jié)節(jié)及內(nèi)部血供等信息，還可顯示結(jié)節(jié)內(nèi)部小暗區(qū)結(jié)構(gòu)，是臨床鑒別甲狀腺良性結(jié)節(jié)的一種重要超聲征象。TRIMBOLI等[19]研究指出，甲狀腺良性結(jié)節(jié)在高頻超聲下顯示出的形態(tài)較規(guī)則，邊界清晰，內(nèi)部血流信號較少；甲狀腺惡性結(jié)節(jié)多呈現(xiàn)不規(guī)則形態(tài)，邊界多模糊，內(nèi)部回聲復(fù)雜，多伴有鈣化現(xiàn)象。本研究結(jié)果顯示，121例彌漫性甲狀腺病背景下甲狀腺結(jié)節(jié)患者中，高頻超聲診斷為惡性甲狀腺結(jié)節(jié)53例，良性甲狀腺結(jié)節(jié)68例，惡性結(jié)節(jié)組的結(jié)節(jié)結(jié)構(gòu)、結(jié)節(jié)回聲、結(jié)節(jié)形態(tài)、結(jié)節(jié)邊緣、結(jié)節(jié)鈣化灶TI-RADS評分均高于良性結(jié)節(jié)組，提示高頻超聲可從不同角度實現(xiàn)對彌漫性甲狀腺病背景下甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的診斷。筆者考慮高頻超聲與病理診斷彌漫性甲狀腺病背景下甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)相異的原因可能為：病灶內(nèi)微鈣化少，或者彌漫性甲狀腺病背景下甲狀腺良性結(jié)節(jié)邊界模糊，腺體纖維化，超聲圖像呈現(xiàn)為點狀或線狀強(qiáng)回聲，與鈣化樣改變相似，病灶內(nèi)微鈣化被忽視等，均可能導(dǎo)致誤診、漏診[20]。

綜上所述，SMI 聯(lián)合高頻超聲可提高彌漫性甲狀腺病背景下甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的診斷效能，SMI、高頻超聲檢查操作簡單、無創(chuàng)，臨床應(yīng)用前景廣闊，具有臨床推廣價值。本研究仍存在不足之處，為單中心研究，樣本量偏小，后續(xù)需開展多中心、大樣本量研究進(jìn)一步驗證本研究結(jié)論。