張思航，劉 海，錢舒然，王葉紅，韋 嘉,周太成△

(1.云南省第二人民醫(yī)院感染科，昆明 650228；2.昆明醫(yī)科大學第二臨床醫(yī)學院 650500)

黑熱病(Kala-azar)又稱內(nèi)臟利什曼病(visceral leishmaniasis)，是由杜氏利什曼原蟲(leishmania donovani)感染引起的慢性地方性傳染病。該病在我國的發(fā)病率較低，在孕婦中更為罕見，本研究報道了云南省第二人民醫(yī)院收治的孕婦合并黑熱病1例，為臨床鑒別此病提供參考。

1 臨床資料

患者女，21歲，孕28周，因“反復(fù)發(fā)熱、全血細胞減少半年，再發(fā)加重1周”入院。患者于2018年5月出現(xiàn)無明顯誘因發(fā)熱(體溫最高40.0 ℃)、全身酸痛，伴畏寒、寒顫。至當?shù)蒯t(yī)院就診，查血常規(guī)示：全血細胞減少(具體不詳)。經(jīng)治療后(具體不詳)體溫稍有減退，出院后自服藥物(具體不詳)治療半個月，再次復(fù)查血常規(guī)基本正常，未再發(fā)熱。2018年12月26日患者再次出現(xiàn)發(fā)熱(體溫最高為39.0 ℃)，并伴有輕微咳嗽。至當?shù)蒯t(yī)院就診后查血常規(guī)：白細胞(WBC)1.86×109/L，紅細胞(RBC)2.61×1012/L，血紅蛋白(Hb) 84 g/L，血小板(PLT) 70×109/L，腹部B超：肝實質(zhì)回聲增粗、增強，脾大聲像，膽囊炎并膽囊結(jié)石，未予特殊處理，建議轉(zhuǎn)上級醫(yī)院就診。患者于2019年1月2日至云南省第二人民醫(yī)院產(chǎn)科就診，請產(chǎn)科會診后轉(zhuǎn)感染科進一步治療。

體格檢查，體溫39.3 ℃，呼吸20次/分鐘，脈搏130次/分鐘，血壓110/60 mm Hg。一般情況較差，神志清楚；貧血貌，全身皮膚及鞏膜黃染，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，咽稍充血，扁桃體未見明顯腫大。雙肺呼吸音增粗，未聞及干濕啰音；心律齊，未聞及雜音；腹膨隆，全腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾觸診不滿意；神經(jīng)系統(tǒng)查體無明顯異常。

入云南省第二人民醫(yī)院感染科后查血常規(guī)：WBC 1.24×109/L，Hb 71 g/L，PLT 21×109/L；生化指標：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT) 54 U/L、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST) 224.1 U/L、總膽紅素(TB) 22.6 μmol/L、直接膽紅素(DBIL) 14.6 μmol/L、清蛋白23.7 g/L、球蛋白40.6 g/L、白蛋白/球蛋白比值0.58；產(chǎn)科超聲：宮內(nèi)妊娠，單活胎，胎位LOA，胎盤Ⅱ級，胎兒大小約28+4周；初步診斷為：(1)發(fā)熱、全血細胞減少查因；(2)脾大查因；(3)G1P0孕28+4周;(4)慢性膽囊炎并膽囊結(jié)石；(5)中度貧血。經(jīng)全院多科會診后建議：繼續(xù)完善抗核抗體譜、鐵蛋白、抗磷脂抗體和骨髓穿刺，在控制感染及輸血、輸注PLT后終止妊娠。遵會診意見，患者于2019年1月4日在B超引導(dǎo)下行羊膜腔穿刺術(shù)，穿刺順利，并注入乳酸依沙吖啶100 mg引產(chǎn)。2019年1月6日00：55，患者順娩一死男嬰，體重1 200 g，羊水約200 mL，胎盤胎膜自娩。胎盤娩出后陰道流血增多，立即持續(xù)按摩，并給予卡前列素氨丁三醇250 μg促宮縮，予以留置尿管導(dǎo)尿，急查血常規(guī)、凝血，并予地塞米松20 mg靜脈推注、葡萄糖酸鈣靜脈滴注及氨甲環(huán)酸2 g靜脈滴注。經(jīng)上述處理后陰道流血減少，無活動性出血，探查宮頸內(nèi)口無異常，軟產(chǎn)道無裂傷，出血約600 mL。2019年1月8日患者骨髓涂片結(jié)果回示：利什曼原蟲感染骨髓象(圖1)。詳細追問患者病史，患者訴2017年9月曾到甘肅隴南一帶打工1個月，同行人員中有1人出現(xiàn)發(fā)熱，后被確診為“黑熱病”。因云南省第二人民醫(yī)院暫無葡萄糖酸銻鈉，當日予以兩性霉素B脂質(zhì)體對癥治療，先予以0.25 mg/kg治療3 d，加量至0.75 mg/kg治療1 d，再以1.00 mg/kg治療1 d。2019年1月13日葡萄糖酸銻鈉到貨后，調(diào)整為葡萄糖酸銻鈉繼續(xù)治療，0.6 g/d，療程10 d?；颊咦≡浩陂g，定期復(fù)查各項指標，予以輸注懸浮RBC、PLT，補充重組人血小板生成素、維生素K1，抗感染等對癥處理。2019年1月18日查房，患者病情較前明顯好轉(zhuǎn)，各項指標基本恢復(fù)正常，生命體征平穩(wěn)?；颊呒凹覍僖螽斎粘鲈海嬷鲈汉髴?yīng)繼續(xù)在當?shù)蒯t(yī)院行葡萄糖酸銻鈉治療。療程結(jié)束后，患者返院復(fù)查骨髓涂片未見利杜體。2019年12月電話隨訪患者，自訴病情恢復(fù)可，未再出現(xiàn)發(fā)熱及其他不適。

紅色箭頭為利杜體。

2 討 論

黑熱病在亞、歐、非和拉丁美洲都有分布，主要在印度和地中海沿岸流行。近年來，我國主要見于新疆維吾爾自治區(qū)、甘肅省、內(nèi)蒙古自治區(qū)、陜西省、山西省和四川省。本研究報道病例中，患者曾到過甘肅隴南一帶打工，與黑熱病在我國的分布特點相符合。入院初期，對患者的流行病學史采集不夠詳細，給診斷帶來了一定困難，這是一個教訓(xùn)。黑熱病主要通過雌性白蛉叮咬傳播，但也有通過輸血、器官移植和胎盤等方式傳播[1-2]。當人受到感染的白蛉叮咬時，杜氏利什曼原蟲前鞭毛體被注入皮下組織，部分被中性粒細胞破壞，部分被單核吞噬細胞系統(tǒng)中的吞噬細胞所吞噬，并在其中寄生、分裂和增殖，并隨血液流往全身，最終導(dǎo)致肝脾、淋巴結(jié)腫大和骨髓增生[3]。最初，該名孕婦不明原因的肝脾腫大，印證了杜氏利什曼原蟲在體內(nèi)的致病機制。該病的潛伏期長短不一，但通常是2～6個月。有研究報道，杜氏利什曼原蟲感染后疾病的發(fā)展與宿主的營養(yǎng)狀況、年齡和遺傳因素等相關(guān)[4]。據(jù)調(diào)查顯示，在高度流行地區(qū)甚至高達30%的居民都屬于無癥狀感染者[5]。目前，臨床上確診該病的金標準是在肝脾、淋巴結(jié)和骨髓等組織中直接檢出杜利氏利什曼原蟲[6]。其中骨髓涂片最常用，陽性率在80%～90%。脾臟穿刺涂片的陽性率在90%～99%，但腫大的脾臟在穿刺過程中極易出血，故臨床上很少用。淋巴結(jié)穿刺涂片的陽性率在46%～87%，可用于檢查治療后復(fù)發(fā)患者。另外，血清免疫學檢測在臨床上診斷黑熱病也具有一定的參考價值，例如特異性抗體檢測和特異性抗原檢測。研究報道，利用聚合酶鏈反應(yīng)(polymerase chain reaction，PCR)檢測杜氏利什曼原蟲的DNA具有高敏感性，特別適用于無癥狀感染者和復(fù)發(fā)性疾病檢測[1]。迄今為止，5價銻制劑葡萄糖酸銻鈉依然是臨床上治療黑熱病的首選藥物。此外，臨床上還有米替福新、兩性霉素B脂質(zhì)體、巴龍霉素和噴他脒等藥物，可供銻劑治療無效或有銻劑使用禁忌證的患者使用[7]。

目前，關(guān)于孕婦合并黑熱病的治療方案，尚缺乏統(tǒng)一的臨床指導(dǎo)意見。研究報道，在孕婦合并黑熱病的治療過程中，流產(chǎn)、胎兒死亡、嬰兒先天性感染、孕婦肝性腦病死亡的情況都有發(fā)生[8-9]。1項臨床回顧性研究發(fā)現(xiàn)[10]，葡萄糖酸銻鈉在治療孕婦合并黑熱病中有相當高的致流產(chǎn)風險，不建議使用葡萄糖酸銻鈉進行治療。也有專家推薦將兩性霉素B脂質(zhì)體作為首選治療藥物，但關(guān)于母嬰的結(jié)局卻沒有詳細的數(shù)據(jù)進一步說明[11]。綜上所述，在臨床工作中對于有長期不規(guī)則發(fā)熱、肝脾腫大和全血細胞減少等臨床表現(xiàn)及相關(guān)流行病學史的患者，應(yīng)高度警惕黑熱病。對懷疑是黑熱病的患者盡早行骨髓涂片檢查，避免誤診、漏診。對確診為黑熱病的患者，足療程使用葡萄糖酸銻鈉是治愈該病的關(guān)鍵。最后，在對孕婦合并黑熱病的這類特殊患者進行治療時，筆者建議綜合考慮患者的整體情況，在適當?shù)臅r機及時終止妊娠，有時可以避免繼續(xù)妊娠帶來的不良結(jié)局。此外，孕婦在日常生活應(yīng)注意自我保護，避免前往傳染性疾病流行地區(qū)，減少疾病感染的風險。