張進， 吳進， 蔣鵬

(江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科，江蘇 鎮(zhèn)江 212001)

臂叢神經(jīng)阻滯是一種常用的區(qū)域麻醉方法，可通過多種方式在多個部位進行，為上肢手術(shù)提供持續(xù)數(shù)小時的良好麻醉和鎮(zhèn)痛效果[1]。腋路臂叢神經(jīng)阻滯主要適用于前臂、手的手術(shù)麻醉和鎮(zhèn)痛，但存在肌皮神經(jīng)不容易被阻滯及止血帶疼痛等問題，常聯(lián)合肌間溝入路或增加麻醉輔助用藥使用，不良反應(yīng)增多。超聲引導(dǎo)下周圍神經(jīng)阻滯可以顯示目標(biāo)神經(jīng)的結(jié)構(gòu)和走行，實現(xiàn)對肌皮神經(jīng)的選擇性阻滯。止血帶為手術(shù)提供一個無血的手術(shù)視野，其不良反應(yīng)包括止血帶疼痛和高血壓等，其中止血帶疼痛部分由肋間臂神經(jīng)支配。本研究擬探討超聲引導(dǎo)下腋路臂叢合并肌皮神經(jīng)、肋間臂神經(jīng)分支阻滯在前臂手術(shù)中應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2020年1月至2021年12月在江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院行單側(cè)前臂手術(shù)、需要使用止血帶的患者60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，年齡10～80歲。按隨機數(shù)字表法分為腋路組和聯(lián)合組，每組30例，腋路組行超聲引導(dǎo)下腋路臂叢聯(lián)合肌皮、肋間臂神經(jīng)分支阻滯；聯(lián)合組行超聲引導(dǎo)下腋路聯(lián)合肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重肝炎，血液、代謝、呼吸、心臟、神經(jīng)、精神或神經(jīng)肌肉疾病，妊娠或哺乳期患者，穿刺部位局部感染，局麻藥過敏患者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：局麻藥中毒者。本研究經(jīng)江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(批準(zhǔn)號：KY2021H1230-4)，患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

兩組患者入室后取仰臥位，建立靜脈通路，連接血壓、心電圖、血氧飽和度監(jiān)測。腋路組患肢外展與身體呈90°，同時肘關(guān)節(jié)外旋彎曲90°，充分顯露腋窩，使用高頻線性探頭(LOGIQ S8)，在腋窩(腋橫紋)處尋找腋動脈、靜脈及動脈周圍的神經(jīng)(正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng))，B超下神經(jīng)顯像為圍繞腋動脈的高回聲影，采用平面內(nèi)進針技術(shù)逐點給藥；識別肌皮神經(jīng)并給藥(每根神經(jīng)0.375%羅哌卡因3～5 mL)；將穿刺針退至皮下，沿穿刺點向腋動脈上方逐步皮下注射羅哌卡因5～7 mL(肋間臂神經(jīng)分支)，見圖1。聯(lián)合組在腋動脈周圍完成正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)阻滯后改變體位，手臂自然放置于體側(cè)，頭部轉(zhuǎn)向非手術(shù)側(cè)45°。超聲探頭在頸部尋找前中斜角肌之間數(shù)個斜行線性排列的圓形低回聲結(jié)構(gòu)，給予0.375%羅哌卡因15 mL左右，見圖2。所有操作都由同一位高年資麻醉醫(yī)生完成，回抽無血，患者無異感，方可給藥。術(shù)中如患者疼痛，可給予舒芬太尼5～10 μg或更改麻醉方式。

1：尺神經(jīng)；2：正中神經(jīng)；3：橈神經(jīng)；4：肌皮神經(jīng)；5：腋動脈上方皮下組織；紅色圈內(nèi)為局麻藥擴散范圍

1：上干；2：中干；3：下干；紅色圈內(nèi)為局麻藥擴散范圍

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 感覺阻滯評分 采用針刺試驗3分評分(1=感覺疼痛，2=部分鎮(zhèn)痛，3=完全阻滯麻醉)，1為臨床不充分阻滯；2、3為臨床充分阻滯，允許手術(shù)。各神經(jīng)對應(yīng)的皮膚：肌皮神經(jīng)-前臂外側(cè)，尺神經(jīng)-小指，橈神經(jīng)-手背側(cè)虎口區(qū)，正中神經(jīng)-第一、二、三、四指和手掌腹側(cè)。

1.3.2 運動阻滯評分 采用改良的Bromage評分，4分為支配的肌肉群有完整肌力；3分為強度降低，但能夠抵抗阻力；2分為能夠抵抗重力，但不能抵抗阻力；1分為肌肉群的離散運動；0分為不能運動。評分低于2分被認(rèn)為是阻滯完全。

1.3.3 局麻藥用量及操作時長 局麻藥用量為整個阻滯過程中使用的0.375%羅哌卡因的總量，操作時長為患者從體位擺放開始至神經(jīng)阻滯完成所用的時間。

1.3.4 并發(fā)癥及止血帶疼痛 觀察并記錄與阻滯有關(guān)的各種并發(fā)癥(聲音嘶啞、Horner綜合征、高血壓等)及止血帶疼痛。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般情況比較

兩組患者的年齡、身高、體重等一般情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般情況及局麻藥用量、操作時長的比較

2.2 兩組患者感覺阻滯及運動阻滯評分的比較

兩組患者橈神經(jīng)、尺神經(jīng)、正中神經(jīng)、肌皮神經(jīng)的阻滯評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；肘關(guān)節(jié)的運動阻滯評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。見表2。

表2 兩組患者感覺阻滯及運動阻滯評分比較 例

2.3 兩組患者局麻藥用量及操作時長比較

腋路組的局麻藥用量及操作時長均明顯少于聯(lián)合組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.001)。見表1。

2.4 止血帶疼痛及并發(fā)癥

腋路組無任何并發(fā)癥，聯(lián)合組出現(xiàn)Horner綜合征1例(3.3%)，高血壓1例(3.3%)，兩組均未發(fā)生止血帶疼痛。

3 討論

近年來隨著超聲引導(dǎo)可視化技術(shù)的發(fā)展，超聲引導(dǎo)下的神經(jīng)阻滯在麻醉和疼痛治療領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用[2]。超聲引導(dǎo)下的周圍神經(jīng)阻滯可以觀察組織結(jié)構(gòu)和神經(jīng)、局麻藥的注射及其擴散范圍，保證局麻藥均勻地擴散到神經(jīng)周圍，使局麻藥充分地浸潤神經(jīng)，可顯著提高神經(jīng)阻滯的成功率，使阻滯管理安全、快速和舒適[3]，在加速康復(fù)外科醫(yī)學(xué)圍術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛、舒適化醫(yī)療過程中占據(jù)越來越重要的位置[4]。

腋路臂叢阻滯時肌皮神經(jīng)容易阻滯不全，其原因在于部分肌皮神經(jīng)在此處已離開腋鞘。Kjelstrup等[5]分析54例患者的腋窩臂叢磁共振成像顯示，肌皮神經(jīng)離開腋窩鞘的位置有很大的差異性。超聲引導(dǎo)下對肌皮神經(jīng)進行有選擇的阻滯，成功率可達90%。B超影像下肌皮神經(jīng)通常顯示為1、2個圓形或橢圓形的低回聲結(jié)構(gòu)，并嵌入相對高回聲的背景中，部分患者肌皮神經(jīng)顯示為單個高回聲蜂窩狀結(jié)構(gòu)，腋窩處肌皮神經(jīng)位置存在走行于腋鞘內(nèi)、穿行于喙肱肌間及缺如3種變異情況[6]。正確地識別并進行肌皮神經(jīng)的阻滯是腋路法單獨運用于前臂手術(shù)的關(guān)鍵，本研究進行的30例肌皮神經(jīng)阻滯成功率為97.0%(29/30)，其效果與聯(lián)合組相當(dāng)。

止血帶疼痛發(fā)生的病理生理學(xué)機制尚未完全了解，通常歸因于止血帶下方組織結(jié)構(gòu)的缺血及止血帶的機械壓迫，與止血帶的寬度、形狀、充氣壓力和使用時間相關(guān)[7-8]。同時，與痛覺感受器的敏化、代謝的改變、脊神經(jīng)感受野的放大等有關(guān)。前臂手術(shù)止血帶選擇的位置是上臂的中上1/3處，由肌皮、橈、臂內(nèi)側(cè)皮和肋間臂神經(jīng)支配，上臂尺側(cè)、近腋窩處做局麻藥皮下注射可以阻滯肋間臂神經(jīng)的分支，減少止血帶疼痛發(fā)生。本研究采用在腋動脈上方的皮下注射5～7 mL局麻藥，有效地阻止了患者產(chǎn)生止血帶疼痛。

研究表明[9]超聲引導(dǎo)下的腋窩臂叢阻滯，每根神經(jīng)0.25%布比卡因2.5 mL即可提供手術(shù)麻醉，但存在起效慢、作用時間短等問題，因此本研究選擇了每根神經(jīng)0.375%羅哌卡因3～5 mL的注射劑量。盡管神經(jīng)阻滯技術(shù)在不斷的發(fā)展，20～30 mL的局麻藥體積在肌間溝臂叢的臨床應(yīng)用中仍然很常見[10]，然而此體積與膈神經(jīng)100%的阻滯發(fā)生率相關(guān)，這限制了其在肺儲備功能有限的患者中的應(yīng)用。本研究聯(lián)合組中肌間溝的局麻藥用量為15 mL左右，其用量仍多于腋路組，可能由于聯(lián)合組存在對臂叢神經(jīng)走行徑路不同部位的重復(fù)阻滯，所以局麻藥用量更多。同時，由于聯(lián)合組需要改變患者體位及進行肌間溝入路臂叢阻滯，因此操作時間延長。

腋路組對支配前臂的各支神經(jīng)進行了阻滯，在感覺及運動神經(jīng)的阻滯評分上與聯(lián)合組無差異，兩種方式都可以達到臨床手術(shù)的要求。聯(lián)合組出現(xiàn)Horner綜合征1例，高血壓1例，其中肌間溝入路臂叢神經(jīng)阻滯引起的高血壓可能與支配頸動脈和主動脈壓力感受器的神經(jīng)被短暫阻滯有關(guān)[11]，而Horner綜合征與頸交感神經(jīng)節(jié)被阻滯相關(guān)。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下腋路臂叢神經(jīng)聯(lián)合肌皮、肋間臂神經(jīng)分支阻滯可運用于前臂手術(shù)的麻醉，操作快、局麻藥用量少、并發(fā)癥少。本研究也存在一定的局限性，沒有比較兩組的起效時間及麻醉持續(xù)時間等，希望通過后續(xù)研究進一步分析此方法的優(yōu)劣。