張高， 楊柳柳， 褚慶民， 黃楚栓

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東廣州 510405）

支氣管擴(kuò)張癥（簡(jiǎn)稱(chēng)支擴(kuò)）為呼吸系統(tǒng)常見(jiàn)的慢性感染性疾病，是指因多種致病因素所致的支氣管管壁和彈性組織破壞而引起的不可逆性擴(kuò)張[1]。本病的發(fā)病原因尚未完全闡明。目前認(rèn)為支氣管擴(kuò)張的發(fā)病除主要與支氣管-肺部感染有關(guān)外，還與先天性因素密切相關(guān)。2013 年美國(guó)成人支氣管擴(kuò)張的總體患病率約為139/10 萬(wàn)，年發(fā)病率約為29/10 萬(wàn)[2]；我國(guó)一項(xiàng)針對(duì)不同地區(qū)40 歲以上人群共14 337 人的調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，約有1.2%曾患支氣管擴(kuò)張[3]。支氣管擴(kuò)張因其病程長(zhǎng)，病性難以逆轉(zhuǎn)，給患者及其家庭帶來(lái)了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。目前治療支氣管擴(kuò)張主要采用控制感染、排痰、舒張支氣管及外科手術(shù)等措施，但以上治療措施的效果依然不盡如人意。

中醫(yī)學(xué)將支氣管擴(kuò)張歸屬“咳嗽”“肺癰”等范疇，其病因多與先天稟賦不足、情志失調(diào)、外感六淫邪氣等相關(guān)。中醫(yī)藥在改善支氣管擴(kuò)張臨床癥狀及調(diào)整患者機(jī)體狀態(tài)方面展現(xiàn)了一定的優(yōu)勢(shì)，中醫(yī)藥可有效減少其復(fù)發(fā)，縮短病程，延緩其疾病的進(jìn)展。

梁直英教授出身于中醫(yī)世家，師從廣東省名老中醫(yī)李仲守教授，致力于呼吸內(nèi)科中醫(yī)臨床50 余載，辨證施治精當(dāng)，臨床心得頗豐。梁直英教授認(rèn)為支氣管擴(kuò)張的病機(jī)特征為本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜。本虛為肺脾虧虛，后期及腎，標(biāo)實(shí)與痰、熱、瘀及外邪入侵相關(guān)，但痰、瘀貫穿病程始終；病程分為急性感染期及穩(wěn)定期。梁直英教授認(rèn)為支氣管擴(kuò)張的中醫(yī)治療需遵循“未發(fā)以扶正氣為要，已發(fā)以攻邪氣為主”的辨治思維，急性期當(dāng)治其標(biāo)，穩(wěn)定期當(dāng)治其本，亦需兼顧痰瘀，活血化痰貫穿診療全程。同時(shí)強(qiáng)調(diào)人體陰陽(yáng)平衡、升降協(xié)調(diào)、氣血調(diào)和、津液流通無(wú)阻的重要性。

1 支氣管擴(kuò)張的病機(jī)以肺虛為本，痰、熱、瘀為標(biāo)

支氣管擴(kuò)張以慢性的咳嗽、咳膿痰、咯血為主要癥狀。其病理機(jī)制如下：支氣管及其周?chē)谓M織慢性化膿性炎癥和纖維化，使支氣管壁的肌肉和彈性組織受損，導(dǎo)致支氣管變形及持久擴(kuò)張，物理屏障受到破壞，體液免疫及細(xì)胞免疫不足，對(duì)細(xì)菌的抵御能力下降[4]。近年來(lái)認(rèn)為多種慢性細(xì)菌可借助其分泌物粘附于支氣管黏膜表面，形成生物被膜，細(xì)菌不斷釋放游離菌，引起慢性持續(xù)性感染或反復(fù)急性感染。支氣管擴(kuò)張患者的呼吸道分泌物以革蘭氏陰性桿菌為主，最常見(jiàn)的是銅綠假單胞菌[5]。生物被膜成分的藻酸鹽導(dǎo)致的變態(tài)反應(yīng)可損傷周?chē)M織：感染細(xì)菌的抗原可誘導(dǎo)產(chǎn)生高效價(jià)抗體，但抗體不能作用于里層細(xì)菌，由抗原引發(fā)的免疫反應(yīng)而損傷周?chē)M織。日本的小林宏行提出慢性感染與急性感染有許多不同之處，慢性感染不只是微生物入侵的問(wèn)題，由微生物變異產(chǎn)生的各種免疫反應(yīng)在致病、病程進(jìn)展中也起著非同小可的作用[6]。針對(duì)支氣管擴(kuò)張患者的慢性感染可選用大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素治療，但其遠(yuǎn)期療效不確切。

梁直英教授專(zhuān)注于支氣管擴(kuò)張的中西醫(yī)臨床治療50 余年，認(rèn)為西醫(yī)的菌膜理論與中醫(yī)肺癰中的病理因素“痰、熱、瘀”相似。支氣管擴(kuò)張是慢性遷延的疾病，急性感染期主要表現(xiàn)為痰、熱、瘀、毒蘊(yùn)結(jié)于肺，損傷肺體，又因六淫之邪或飲食情志勞倦等的誘發(fā)而加重，以邪實(shí)為主；穩(wěn)定期肺體已傷，多表現(xiàn)為正虛邪戀，本虛標(biāo)實(shí)。其發(fā)病機(jī)制的外因是由于反復(fù)感受外邪，內(nèi)因緣于先天稟賦不足，導(dǎo)致肺氣虧虛，衛(wèi)外功能不足。先天稟賦不足或后天的久病失養(yǎng)致肺氣虧虛或氣陰兩虛，痰、熱、瘀、毒內(nèi)阻于肺，肺氣上逆而致咳嗽或咯血，甚則膿瘍形成而發(fā)為肺癰。故其病機(jī)以肺虛為本，痰、熱、瘀為標(biāo)。因此在中醫(yī)治療支氣管擴(kuò)張的遣方用藥中，可結(jié)合肺癰的各期即表證期、成癰期、排癰期、扶正期，辨證酌加化痰、清熱、活血化瘀之品。梁直英教授認(rèn)為支氣管擴(kuò)張的辨治需基于本病發(fā)病機(jī)制，通過(guò)辨病辨證相結(jié)合，才能取得更好的療效。

2 分急性感染期和穩(wěn)定期辨證施治支氣管擴(kuò)張

支氣管擴(kuò)張患者多因幼年罹患麻疹性肺炎、百日咳等肺系疾患，導(dǎo)致機(jī)體氣陰脈絡(luò)受損，痰瘀互結(jié)成為夙根；或稟賦不足，素體虛弱，易受外邪入侵；或因七情、勞倦所傷，或因嗜食辛辣厚味，化熱化火熏灼于肺而引動(dòng)肺內(nèi)伏痰，致使肺氣上逆發(fā)為咳嗽，咳吐膿痰。支氣管擴(kuò)張可分為急性感染期和穩(wěn)定期進(jìn)行辨證論治，急性感染期又可分為急性發(fā)作期和緩解期。

急性發(fā)作期患者若因火熱灼傷肺絡(luò)，血溢脈外，則可見(jiàn)咯血或痰中帶血，伴煩躁不安，易怒，口苦口干，胸脅脹痛，頭暈或頭痛，便干溲赤，舌紅苔黃，脈弦數(shù)。此時(shí)宜急則治其標(biāo)，治當(dāng)瀉火清熱，涼血止血，擬清肺止血湯（主要由制大黃、牡丹皮、生地黃、桑白皮、桔梗、赤芍、白茅根等組成）為基本方。若火盛者加黃連、黃芩、水牛角、生石膏，重用生地黃；若肝火偏旺者酌佐龍膽、山梔子、青黛；津傷者則加玄參、麥冬、天花粉；咳甚者佐以炙馬兜鈴、百部；若顴紅潮熱者加青蒿、黃柏、知母、地骨皮、白薇；若兼有外感者則加金銀花、連翹、薄荷、牛蒡子；若痰多者則加黛蛤散、浙貝母、人工牛黃。清肺止血湯中的制大黃可清熱瀉火、涼血止血，凡咯血屬熱盛迫血妄行者均可使用。

支氣管擴(kuò)張急性發(fā)作期若出現(xiàn)咳嗽、咳痰，量多，痰為黃黏痰、黃膿痰或黃綠色膿痰，或可聞及腥臭味，放置后可分三層，梁直英教授認(rèn)為此時(shí)治宜清熱祛痰排膿，常以千金葦莖湯為基本方，隨證加減?！督饏T要略》治腸癰用薏苡附子敗醬散及大黃牡丹皮湯（大黃、牡丹皮、芒硝、桃仁、冬瓜子），孫思邈取其中的薏苡仁、桃仁、冬瓜子，加葦莖一味，而成葦莖湯。葦莖輕清入上焦，《本經(jīng)疏證》言葦莖“導(dǎo)痰熱下流而治肺癰矣”[7]，故用于治療肺癰，用意明確。治腸癰的薏苡附子敗醬散，薏苡仁的劑量是敗醬草的2倍，是附子的5 倍，可見(jiàn)薏苡仁也是治癰排膿之主藥之一?！侗窘?jīng)疏證》言冬瓜子可“破潰膿血，最為腸胃脾內(nèi)壅要藥”[7]。桃仁可活血祛瘀，潤(rùn)燥滑腸。諸藥共奏宣肺排膿祛瘀之效。

支氣管擴(kuò)張緩解期患者的咳嗽、咳吐膿痰不明顯，無(wú)明顯咯血及胸痛，偶咳或輕咳，少痰無(wú)痰，口干咽燥，或有顴紅、潮熱、盜汗、手足心發(fā)熱、神疲乏力，舌偏紅或淡紅或紫暗，苔薄少，脈細(xì)弦。治療雖著重養(yǎng)陰潤(rùn)肺，但仍需根據(jù)病情佐以清熱祛痰和絡(luò)之品。通常選用生地黃、麥冬、天冬、玉竹、沙參等養(yǎng)陰潤(rùn)肺，桑白皮、地骨皮、浙貝母、海蛤殼、丹參、郁金等清熱祛痰和絡(luò)。氣虛明顯者加用太子參、黃芪、黨參；潮熱者加銀柴胡、青蒿、白薇、知母；咳嗽明顯者加百部、紫菀、杏仁、桔梗；有痰者佐以川貝母、桑白皮、瓜蔞皮、竹瀝；咽干不利者則加桔梗、玄參、木蝴蝶；口干明顯者則加蘆根、天花粉；盜汗者加龍骨、五味子、麻黃根、牡蠣、浮小麥。由于本病日久由肺涉脾及腎者極多，針對(duì)脾虛者佐以參苓白術(shù)散健脾化痰。

支氣管擴(kuò)張穩(wěn)定期，臨床可表現(xiàn)為肺脾氣虛或肺腎兩虛。梁直英教授認(rèn)為此期患者體內(nèi)仍存在“痰、熱、瘀”等病理因素，治療時(shí)仍需酌情采用葦莖湯。肺脾氣虛型患者可表現(xiàn)為神疲乏力，納少而便溏，氣短，常易感冒，舌淡脈弱，治療當(dāng)補(bǔ)益肺脾，常用葦莖湯合參苓白術(shù)散、玉屏風(fēng)散、四君子湯、補(bǔ)中益氣湯、補(bǔ)虛湯、補(bǔ)肺湯等加減。肺腎陰虛型患者以口干不多飲、煩躁難眠、耳鳴、腰膝酸軟、夜尿頻多等臨床表現(xiàn)為特點(diǎn)，治療當(dāng)補(bǔ)益肺腎，可用葦莖湯合麥味地黃丸、沙參麥冬湯等加減治療。并囑患者注意生活調(diào)理，適當(dāng)進(jìn)行體育煅煉，合理飲食，堅(jiān)持服用中藥，持之以恒，通常能長(zhǎng)期控制病情。

3 清痰熱不忘活血化瘀

千金葦莖湯出自孫思邈的《備急千金要方》，方中桃仁具有活血化瘀之功效。支氣管擴(kuò)張咳血當(dāng)屬中醫(yī)“血證”范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為支氣管擴(kuò)張患者多曾罹患其他肺系疾病，多稟賦不足，正氣虧虛。久病必有瘀，慢性肺病反復(fù)發(fā)作，不但會(huì)導(dǎo)致肺氣的痹阻加劇，肺主宣降和主治節(jié)之功能也被削弱，影響肺的布津行血，出現(xiàn)津停成痰，血滯為瘀；咯血止后，離經(jīng)之血多成瘀血，瘀血若壅阻發(fā)熱，又迫血離經(jīng)，則重現(xiàn)出血。故瘀既可為主因，也可為兼證，確屬貫穿于疾病始終的一個(gè)病理因素。這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)提出的支氣管擴(kuò)張患者具有支氣管不可逆性擴(kuò)張、組織缺血缺氧等觀點(diǎn)類(lèi)似。千金葦莖湯的桃仁正是治瘀之關(guān)鍵，桃仁化瘀而行血，血行則瘀散。

支氣管擴(kuò)張急性發(fā)作期，常因邪熱郁肺，煉液成痰，血滯為瘀，痰熱與瘀血互結(jié)，蘊(yùn)釀成癰，血敗肉腐化膿，導(dǎo)致肺損絡(luò)傷，膿瘍潰破外泄。《柳選四家醫(yī)案·環(huán)溪草堂醫(yī)案》言：“肺癰之病，皆因邪瘀阻于肺絡(luò)，久蘊(yùn)生熱，蒸化成膿”[8]。因此梁直英教授認(rèn)為成癰化膿的病理基礎(chǔ)仍不離瘀。血瘀則熱聚，血敗肉腐而釀膿。故臨證之時(shí)當(dāng)清熱之余需兼以化瘀。梁直英教授認(rèn)為此期患者出血量相對(duì)較多，采用桃仁活血化瘀時(shí)，其劑量不宜超過(guò)9 g，避免瘀血排出太快而致血塊擁堵氣管，變生不測(cè)。

支氣管擴(kuò)張穩(wěn)定期，患者由于長(zhǎng)期肺系疾患不愈，往往具有肺氣虧損的表現(xiàn)。肺者，主氣司呼吸；脾者，后天之本，氣血生化之源。脾肺作為母子之臟，密切相關(guān)，臨證中肺氣虧虛者往往伴脾氣不足。氣能行血，氣為血之帥，因此肺脾氣虛，推動(dòng)及溫煦作用大為減弱，血行無(wú)力，運(yùn)行不暢則瘀血自生。即所謂久病必虛，久病必瘀。支氣管擴(kuò)張穩(wěn)定期患者以咳吐濁唾涎沫，咳痰帶血，血色偏淡，咳聲不揚(yáng)，形體消瘦，氣短懶言，脈虛弱為主要表現(xiàn)?？┭购螅x經(jīng)之血多成瘀血，瘀血壅阻發(fā)熱，又迫血離經(jīng)，則重現(xiàn)出血，致使支氣管擴(kuò)張患者間斷反復(fù)地出現(xiàn)咯血?，F(xiàn)代研究認(rèn)為慢性缺氧將導(dǎo)致紅細(xì)胞的增多堆積，血液高凝，與中醫(yī)的久病必瘀的病機(jī)類(lèi)似。故梁直英教授認(rèn)為，支氣管擴(kuò)張穩(wěn)定期臨證治療雖以調(diào)補(bǔ)肺脾為主，仍需佐以活血通絡(luò)。

綜上，支氣管擴(kuò)張急性發(fā)作期和穩(wěn)定期患者出現(xiàn)咯血時(shí)，均可酌加桃仁化瘀行血而止血。

4 驗(yàn)案舉隅

患者陳某，女，67歲，因“反復(fù)咳嗽咳痰10余年，加重1 周”于2016 年6 月18 日初診。患者自訴有10 余年支氣管擴(kuò)張病史，平素未堅(jiān)持服藥，本年度因急性加重曾多次在外院住院治療?？滔掳Y見(jiàn)：咳嗽，咳痰，色黃量多質(zhì)黏；納差，尿微黃，大便干結(jié)；舌質(zhì)黯紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。查體：雙肺聽(tīng)診呼吸音粗，雙下肺可聞及細(xì)濕啰音。門(mén)診胸片檢查結(jié)果提示：（1）雙下肺肺炎；（2）支氣管擴(kuò)張伴感染。西醫(yī)診斷：支氣管擴(kuò)張（急性發(fā)作期）；中醫(yī)診斷：肺癰（痰熱蘊(yùn)肺，痰瘀互結(jié)證）。治療當(dāng)以清肺化痰、逐瘀排膿為法；用藥采用千金葦莖湯加減：葦莖30 g，桃仁15 g，薏苡仁30 g，冬瓜仁30 g，紫蘇子10 g，萊菔子10 g，北杏仁10 g，浙貝母15 g，紫菀10 g，款冬花10 g，瓜蔞皮10 g，甘草6 g。共7 劑，每日1 劑，煎煮兩次，每次煎煮取汁約200 mL，分2 次于早晚溫服。

2016 年6 月25 日二診?？人浴⒖忍递^前好轉(zhuǎn)，痰色由黃色轉(zhuǎn)黃白色，痰量較前減少。尿色清，大便正常，仍納差。舌淡紅，苔黃微膩，脈滑。方藥化裁：一診方加雞內(nèi)金15 g，以增加開(kāi)胃消食之功。共3劑，每日1劑，煎服法同前。

2016 年6 月29 日三診?？人?、咳痰明顯好轉(zhuǎn)，痰色轉(zhuǎn)白，痰量減少，二便正常，進(jìn)食較前改善。舌淡紅，苔白微膩，脈滑。方藥化裁：二診方去紫菀、款冬花、葦莖、冬瓜仁，以突出清肺消癰散結(jié)之力。共3 劑，每日1 劑， 煎服法同前。

2016年7月2日四診。偶有咳嗽、咳痰，晨起少量白稀痰，胃納可，二便調(diào)。治療以培土生金、健脾益氣為法；方以四君子湯加減：五指毛桃30 g，茯苓20 g，白術(shù)10 g，北杏仁10 g，紫蘇子10 g，五味子10 g，川貝母10 g，百合10 g，毛冬青15 g，雞內(nèi)金15 g，谷芽15 g，炙甘草6 g。共6 劑，每日1 劑，煎服法同前。為鞏固療效，囑每月門(mén)診隨診2次，治療半年。隨訪患者病情穩(wěn)定。

按：患者為老年女性，有咳嗽、咳痰病史多年，反復(fù)發(fā)作，為邪實(shí)正虛之宿病。久病傷及脾胃，脾失健運(yùn)，不能輸布水谷精微，釀濕生痰，壅竭肺氣，肺氣不利，痰濕蘊(yùn)肺，久蘊(yùn)化熱，痰熱郁肺而發(fā)為本病。本病案患者初診時(shí)為急性發(fā)作期，咳嗽痰多色黃質(zhì)黏，舌黯紅苔黃膩，脈滑數(shù)，先予千金葦莖湯清熱化痰排膿。方中葦莖、浙貝母、瓜蔞皮清瀉肺熱，薏苡仁上可清肺熱而排膿，下可利腸胃而滲濕，桃仁活血化瘀，冬瓜仁利濕排膿，紫蘇子、萊菔子降氣化痰，杏仁止咳通便，紫菀、款冬花潤(rùn)肺化痰，甘草調(diào)和各藥，諸藥合用，共奏清熱化痰之效。二診酌加雞內(nèi)金健胃消食。三診時(shí)痰熱癥狀較前緩解，故去紫菀、款冬花、葦莖、冬瓜仁。四診時(shí)患者已轉(zhuǎn)為緩解期，以本虛為主，故予以四君子湯加減健脾益肺。四診方中的五指毛桃、白術(shù)健脾益氣，茯苓利水滲濕，杏仁止咳化痰，紫蘇子降氣化痰，雞內(nèi)金、谷芽消食導(dǎo)滯，百合補(bǔ)肺潤(rùn)肺，五味子收斂固澀，川貝母清熱化痰，毛冬青清熱解毒活血，炙甘草健脾益氣。治療全程，謹(jǐn)守證候病機(jī)，各司其屬，方藥相互為用，以奏其效。

5 結(jié)語(yǔ)

梁直英教授在臨床工作實(shí)踐中，繼承各家學(xué)說(shuō)，不斷總結(jié)既往支氣管擴(kuò)張的臨床治驗(yàn)，探索中醫(yī)藥治療支氣管擴(kuò)張的思路。梁直英教授總結(jié)支氣管擴(kuò)張的中醫(yī)辨治思路如下：（1）支氣管擴(kuò)張的病機(jī)以肺虛為本，痰、熱、瘀為標(biāo)；（2）臨床需分急性感染期和穩(wěn)定期辨證施治支氣管擴(kuò)張；（3）清痰熱不忘化瘀活血。同時(shí)提出支氣管擴(kuò)張的分期治療原則：急性感染期以“清熱化痰，涼血瀉火”為法，穩(wěn)定期以“益氣養(yǎng)陰，補(bǔ)虛固本”為法，而“活血化痰”治法則貫穿支氣管擴(kuò)張治療全程。以上辨治思路兼顧了支氣管擴(kuò)張的病因病機(jī)，解決了局部病變與整體證治、加重期標(biāo)實(shí)與穩(wěn)定期本虛夾雜的矛盾，體現(xiàn)了支氣管擴(kuò)張辨證論治規(guī)律。同時(shí)，梁直英教授臨床巧妙運(yùn)用加味千金葦莖湯治療本病，療效較顯著，為臨床治療支氣管擴(kuò)張?zhí)峁┝藚⒖肌?/p>