孫靜 陳志鵬 毛瑞 王小華
(天津市環(huán)湖醫(yī)院 1.神經(jīng)外科二病區(qū) 2.手術室,天津 300350)
創(chuàng)傷性顱腦損傷(traumatic brain injury,TBI)指外力引起的創(chuàng)傷性結構損傷和/或腦功能障礙,可表現(xiàn)為挫傷、實質內出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血和彌漫性軸索損傷[1]。其中嚴重創(chuàng)傷性腦損傷(severe traumatic brain injury,sTBI)患者的比例約占20%[2],其發(fā)病機制包括與大腦受到的物理沖擊直接相關的原發(fā)性損傷和由代謝性、興奮性毒素和炎癥級聯(lián)導致的腦水腫、缺血相關的遲發(fā)性繼發(fā)性損傷[3],使腦池的壓力增加,進而顱內壓升高甚至腦順應性消失。腦池造瘺術可以有效地減輕腦腫脹,降低腦壓力,在嚴重的頭部外傷情況下起到了顯著的作用[4],因此對于其術后引流系統(tǒng)和顱內壓監(jiān)測的管理至關重要,有利于保證術后良好的引流效果,降低感染風險。本文總結我院神經(jīng)外科于2019年8月—2020年12月收治的21例TBI后行腦池造瘺術患者的臨床護理經(jīng)驗,從其臨床意義、護理重點及注意事項等細節(jié)方面進行初步探討,現(xiàn)報告如下。
1.1一般資料 本組21例中男16例、女5例;年齡19~72歲;入院時格拉斯哥評分(glasgow coma scale,GCS)5~12分;手術時長6~11 h;致傷原因:交通事故傷6例,意外摔傷11例,墜落傷4例;受傷部位:額部挫裂傷18例,顳部挫裂傷13例,頂部挫裂傷1例,枕部挫裂傷3例,硬膜下血腫17例,硬膜外血腫4例,蛛網(wǎng)膜下腔出血17例,顱骨骨折14例。21例患者均行顱內血腫清除術和腦池造瘺術,其中5例患者同時行腦室外引流術,12例行去骨瓣減壓術。排除血流動力學不穩(wěn)定、或合并嚴重凝血和肝腎功能障礙及嚴重復合傷的患者。
1.2方法 腦池造瘺術[4]是一項結合顱底解剖和顯微外科的新技術,主要步驟如下:全麻下患者取仰臥位,頭偏向對側15°,常規(guī)額顳開顱去骨瓣,磨鉆蝶骨嵴顯露眶上裂,打開側裂,分離前床突上方的額硬腦膜和海綿竇側壁上方的顳硬腦膜,顯露前床突并移除,線性打開顱底硬腦膜,打開視神經(jīng)-頸動脈池和頸動脈外側池,釋放血性腦脊液使大腦松弛,解剖Liliequist膜,打開橋前池和腳間池,用大量生理鹽水沖洗,并在橋前池中放置導管引流腦脊液5 d。術后連接體外引流組件和壓力傳感器,進行腦脊液引流和顱內壓監(jiān)測。
1.3結果 通過對腦池造瘺患者的積極治療和精心護理,以及對其術后引流系統(tǒng)的科學維護和管理,21例患者意識水平均有所提高,GCS評分提升了2~8分;無脫管、引流不暢及過度引流現(xiàn)象發(fā)生;未出現(xiàn)器械相關性壓力性損傷及引流系統(tǒng)相關性感染,取得了良好的治療效果。
2.1系統(tǒng)維護管理
2.1.1系統(tǒng)通暢性評估 本組腦池引流系統(tǒng)均采用美國Medtronic公司生產(chǎn)的Exacta體外引流組件,包括帶刻度、旋塞閥和微生物過濾膜排氣孔的滴瓶和集液袋;配有旋塞閥且不可伸展的高硬度連接管路,并于術中接入一次性使用壓力傳感器?;颊咝g后回病房,置于仰臥位,護士需首先判斷引流系統(tǒng)的通暢性。關閉其他引流管,將腦池引流系統(tǒng)中滴管最高點(箭頭位置)置于患者外耳道水平上方10~15 cm[5]處,打開近頭端旋塞閥,觀察是否有腦脊液流出。為防止因顱內壓偏低而引起腦脊液回流,可短暫地降低滴管的高度,判斷通暢后立即關閉旋塞閥。本組2例未觀察到腦脊液流出,但可觀察到腦脊液隨脈搏、呼吸波動,亦可證明引流系統(tǒng)通暢;1例出現(xiàn)引流不暢,經(jīng)排查發(fā)現(xiàn)引流系統(tǒng)遠端旋塞閥未開放,予以開啟后引流通暢。
2.1.2系統(tǒng)完整性管理 神經(jīng)危重癥護理學會發(fā)布了相關指南,強調了保持封閉無菌引流系統(tǒng)的重要性,美國神經(jīng)科學護士協(xié)會的一項專家共識建議,不要常規(guī)更換腦室外引流(external ventricular drainage,EVD)組件[6]。如果引流管意外斷開,應立即將導管的游離端鉗夾,以防止腦脊液泄露失控。當系統(tǒng)因斷開而受到污染時,所有遠端部件都應用新的無菌引流系統(tǒng)更換[7]。這些推薦對于腦池引流同樣適用,并且需要嚴格遵循操作規(guī)程,執(zhí)行無菌操作。腦池引流管為硅膠材質,與引流組件連接處比較脆弱,暴力牽拉可造成斷裂,由于對于連接處的固定措施實施到位,護理措施得當,本組沒有發(fā)生脫管現(xiàn)象。1例引流系統(tǒng)遠端旋塞閥連接處發(fā)生腦脊液滲漏,經(jīng)護士排查后發(fā)現(xiàn)與過度擰緊導致的接頭裂紋有關,配合醫(yī)生在無菌操作下更換引流組件。
2.1.3收集系統(tǒng)管理 收集系統(tǒng)包括滴管和集液袋,其上端均有帶孔的微生物過濾膜。使用時應及時排放滴管內的液體,液面不得超過引流上限(50 mL),如滴管完全充滿將導致引流和排放不暢。集液袋與滴管通過旋塞閥連接,底部有排放通道,24 h采用無菌技術傾倒1次,并更換排放端塞。本組腦池引流均采用持續(xù)開放間斷測壓方式,每1 h記錄1次引流液量和顱內壓數(shù)值,每3 h排空1次滴管,既可確保滴管中液體不達上限,也能更好地觀察腦脊液的顏色和性質。應始終保持系統(tǒng)的直立位置[8],如轉運時不能保持直立應將滴管中的液體完全排盡。需注意的是在排空滴管前,須關閉近頭端旋塞閥,以免因系統(tǒng)壓力瞬間下降而導致腦脊液的過度引流;排放完畢須及時關閉滴管下端旋塞閥,以免開放引流時腦脊液直接流入集液袋造成引流液計量的偏差。
2.2敷料管理 評估患者頭部傷口敷料是否清潔干燥,包扎是否完好,觀察管路連接處有無滲漏、外部引流系統(tǒng)是否有可見污染,不常規(guī)打開頭部敷料查看引流管固定情況。經(jīng)過文獻檢索尚未發(fā)現(xiàn)關于EVD或腦池引流覆蓋敷料的類型及更換時間的臨床推薦。Honda等[9]對于EVD的研究表明,每48 h更換無菌敷料1次,使EVD系統(tǒng)感染發(fā)病率從0.32‰降低到0.217‰。本組采用的方式為每6 h觀察1次敷料有無潮濕、移位,術后第1個48 h更換1次無菌敷料,之后72 h更換1次,如有特殊情況隨時更換,操作由醫(yī)生完成。本組5例敷料表面無可見血跡和潮濕,但在第一次更換敷料時發(fā)現(xiàn)其內層有少量干涸血跡,考慮與皮下潛行穿刺道出口少量出血有關,需完善術中止血程序;3例患者出現(xiàn)敷料潮濕現(xiàn)象,其中2例與使用解熱鎮(zhèn)痛藥物有關,1例考慮與陣發(fā)性交感神經(jīng)過度興奮綜合征(paroxysmal sympathetic hyperactivity,PSH)有關,在使用藥物30 min~1 h后和PSH發(fā)作緩解后,可觀察到患者面部有大量汗液且敷料潮濕,遂請醫(yī)生及時更換敷料;1例在術后第4日出現(xiàn)敷料潮濕,更換后6 h評估敷料仍有潮濕,經(jīng)醫(yī)生排查發(fā)現(xiàn)引流管皮下潛行道出口過大,導致腦脊液漏出,予以加縫固定后敷料未再出現(xiàn)潮濕現(xiàn)象;由于皮脂分泌、毛發(fā)生長、粘膏粘性下降及彈力網(wǎng)套彈性降低等原因,13例出現(xiàn)不同程度的敷料污染移位現(xiàn)象,責任護士觀察到后請醫(yī)生重新固定敷料,并更換彈力網(wǎng)套;4例出現(xiàn)網(wǎng)套邊緣皮膚勒紅現(xiàn)象,更換網(wǎng)套時適當調整其松緊度,網(wǎng)套邊緣保持平展勿卷曲,更換體位時適當調整網(wǎng)套位置,直至拔管未發(fā)生壓力性損傷。
2.3顱內壓監(jiān)測 顱內壓(intracranial pressure,ICP)測量的金標準技術是腦室內置管監(jiān)測[10],在腦室壓縮或中線移位時置入腦室外引流管會非常困難,在sTBI中通常伴有顯著的腦室出血,這可能導致引流失敗[11]。通常情況下,腦室壓力和蛛網(wǎng)膜下腔的壓力是接近的[12],所以腦池引流也可以用于監(jiān)測ICP[4,11],同時有研究表明經(jīng)腦池引流與經(jīng)腦室外引流監(jiān)測顱內壓具有良好的一致性[13]。
2.3.1傳感器位置 腦池引流監(jiān)測ICP的關鍵與EVD相同,即確定“零點”,也就是外部傳感器的放置水平。常用的參考定位為室間孔,其體表位置為仰臥位時平外耳道(external auditory meatus,EAM)水平面[8,14],側臥位時平正中矢狀線水平面(眉間中線)[5,8],即當患者床頭角度與水平線呈0°時,可將以上兩個體表定位做為參考放置顱壓傳感器。然而在創(chuàng)傷性腦損傷的治療護理中,如無絕對禁忌,需要床頭抬高30°~45°,以降低顱內壓和反流誤吸的風險[15],有利于減少VAP的發(fā)生[16],如果仍以EAM為參照,則ICP數(shù)值就會出現(xiàn)較大偏差[14]。所以本組采用的“零點”體表定位為:外眥與外耳道連線(OM)中點垂直4.5 cm處水平面。醫(yī)護合作使用兩把刻度尺和激光水平儀[8,14]定位后固定傳感器位置,并做出標記,每12 h由護士校準一次,當敷料移位或更換后須重新校準,基于良好的醫(yī)護溝通和對解剖知識的了解,護士的依從性較好。需要注意的是在使用激光水平儀時必須遮蓋患者眼部、醫(yī)護應避免凝視射束,防止眼睛損傷;測量ICP時需保持患者頭部正中矢狀線垂直于水平面,避免頭部發(fā)生轉動,以免室間孔定位發(fā)生偏移,導致ICP測量值的偏移。本組中5例同時留置EVD和腦池引流,二者測得的顱內壓數(shù)值相差±1 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)左右,且波形具有良好的一致性。
2.3.2校零和測壓 校零開始前,需保證引流系統(tǒng)中的旋塞閥均處于開放狀態(tài),根據(jù)本組傳感器的接入方式,必須使“零點”體表定位、傳感器調零三通(黑色圓點)和滴管零點(箭頭水平位)保持在同一水平。首選轉動傳感器上的調零三通,關閉引流,按床旁監(jiān)護儀上的“校零”鍵,使傳感器與大氣壓校準,當數(shù)值顯示為“0”時,再次轉動調零三通,使傳感器與引流管頭端相通,開始測壓,待波形穩(wěn)定10 min后記錄測量數(shù)值,并通知醫(yī)生,根據(jù)醫(yī)囑執(zhí)行測壓或引流操作。當引流、采樣、體位改變、轉運后等需要再次測壓時必須按照上述步驟重新校零。本組1例測得的ICP數(shù)值異常偏低,責任護士發(fā)現(xiàn)測壓校零前未將滴管與傳感器放置在同一水平,及時糾正后未造成不良后果。
2.3.3波形觀察 正常ICP波形[7]由3個組成部分:P1(沖擊波)、P2(潮汐波)和P3(重搏波),正常情況下三個波是依次遞減的,P1波最尖銳,P2波通常是P1波的80%。呼吸引起的ICP的波動很小,在正常情況下可能無法觀察到[17]。通過床旁監(jiān)護儀觀察波形變化,如出現(xiàn)以下情況需立即通知醫(yī)生:P2波高于P1波,且ICP數(shù)值升高,說明大腦順應性降低;波形平直、數(shù)值異常增高,且無CSF引出,說明引流系統(tǒng)不通暢。本組12例行去骨瓣減壓術,可觀察到正常波形,但波幅有所減弱;2例波形形態(tài)異常,ICP數(shù)值偏低與臨床情況不符,責任護士觀察到傳感器前端有散在氣栓,考慮術中連接傳感器時未排盡所有氣泡,其存在會導致壓力傳導受阻,造成波形異常、數(shù)值偏移甚至為負值,醫(yī)生予以排除氣泡后可正常監(jiān)測;其他波形情況由醫(yī)生根據(jù)ICP監(jiān)護記錄儀觀察整體趨勢。
2.4腦脊液引流護理 在sTBI中,經(jīng)常出現(xiàn)腦室壓縮、移位或出血[11],血凝塊和/或細胞碎片會導致EVD不暢或阻塞[8]。與傳統(tǒng)的EVD相比,腦池造瘺術允許大量的血凝塊和腦碎片從腦池中沖洗出來,可引流更大量的腦脊液[3],降低了引流失敗的可能。通過本組1例同時留置EVD和腦池引流的病例可觀察到,EVD端引流出的CSF無色透明,腦池端引流出的腦脊液為血性且?guī)в形⒛龎K和碎片。根據(jù)腦室系統(tǒng)中每小時CSF的產(chǎn)生量和腦室容量,避免EVD>15~20 mL/h,以防止過度引流、橋靜脈撕裂、以及硬膜下出血[7]。臨床上對于腦池引流量也有要求,一般控制在120~200 mL/d[18],速度不超過10 mL/h,引流腦脊液時將滴管放置在高于“零點”10~15 cm[5]處,或根據(jù)醫(yī)囑調整滴管高度,防止低顱壓綜合征的發(fā)生[19]。由于滲透治療、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物的調整及各項檢查操作,可能導致引流速度的偏差,故責任護士以每小時引流量為參照,根據(jù)情況適當增減測壓時長,每12 h匯總一次,并報告醫(yī)生。需注意的是當體位改變、搬動、轉運時需關閉腦池引流,防止腦脊液回流或過度引流,完成后及時調整位置并開放全部旋塞閥以恢復通暢引流。腦池引流管一般放置1~2周[18],本組管路放置時間基本在5~11 d,1例術后第8天出現(xiàn)腦脊液炎癥征象,考慮與腦脊液耳漏有關,通過積極治療并延長帶管時長,患者恢復良好,GCS評分由7分提升至15分,總帶管時長為19 d。
2.5腦池引流管移除護理 如患者ICP控制理想,病情平穩(wěn),每日引流量逐漸減少即可考慮拔除引流管。與EVD相同,腦池引流管的拔除也需要進行閉管試驗。不同于逐步閉管的傳統(tǒng)觀點[6],本組采用一種快速型閉管試驗,即持續(xù)測壓不引流,責任護士連續(xù)密切觀察患者,如果ICP數(shù)值持續(xù)>25 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)超過5 min或閉管期間患者的GCS評分下降,應立即通知醫(yī)生。本組21例于拔管前1 d行閉管試驗均可通過。拔管前,遵醫(yī)囑給予患者適當劑量鎮(zhèn)痛藥物,并準備用物;拔管過程中,全程監(jiān)測患者的生命體征;拔管后,由責任護士和操作醫(yī)生雙方確認導管的完整性,并觀察引流管穿出道和周圍皮膚情況,本組21例傷口均無紅腫無分泌物,待醫(yī)生縫合完畢,繼續(xù)執(zhí)行敷料管理程序。
腦池造瘺術是神經(jīng)外科較新穎的手術技術,通過開放顱底腦池釋放和引流腦脊液,從而進一步降低ICP、減輕繼發(fā)性腦損傷、改善臨床預后[19]。本文通過參閱文獻、基于臨床實踐,從細節(jié)護理入手,闡述腦池造瘺術后系統(tǒng)維護、敷料管理、顱內壓監(jiān)測、腦脊液引流及管路移除等護理要點,保證術后良好的引流效果,降低感染風險,為此類患者的護理提供經(jīng)驗,為從事顱腦損傷救治工作的護理同仁提供參考。