時(shí)雨 柏玲 鄔媛 邱曉娟 趙麗 姚聰

(西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院，陜西 西安 710004)

床旁超聲由于無創(chuàng)、實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)、便捷及可重復(fù)性等優(yōu)勢(shì)，在重癥患者的治療和護(hù)理中發(fā)揮著不可或缺的作用，成為近年來重癥醫(yī)療與護(hù)理領(lǐng)域中的研究熱點(diǎn)。將床旁超聲技術(shù)與臨床護(hù)理結(jié)合，通過可視化視角，定性或定量地評(píng)估肉眼無法觀察的指標(biāo)，有助于解決臨床護(hù)理工作中的難題[1]。危重患者早期合理的營養(yǎng)支持能夠促進(jìn)腸道功能的恢復(fù)，增強(qiáng)機(jī)體免疫功能，防止腸源性感染、腸衰竭等并發(fā)癥，提高救治成功率，改善預(yù)后[2-4]。然而臨床中傳統(tǒng)評(píng)估和留置營養(yǎng)管的方法主要依賴于醫(yī)務(wù)人員的經(jīng)驗(yàn)，操作難度大、成功率低。近年來，越來越多的臨床工作者將床旁超聲用于對(duì)患者消化系統(tǒng)的評(píng)估及護(hù)理實(shí)踐，評(píng)估胃腸功能、制定營養(yǎng)方案、指導(dǎo)營養(yǎng)管的置入等方面，大大提高了工作效率，減輕了患者痛苦，為護(hù)理工作提供了準(zhǔn)確的客觀依據(jù)。本文就床旁超聲在危重癥患者消化系統(tǒng)中的應(yīng)用進(jìn)行綜述。

1 床旁超聲評(píng)估患者胃腸功能

臨床護(hù)理實(shí)踐中，綜合考慮成本、便利性及有創(chuàng)性等多種因素，多數(shù)專家建議使用超聲監(jiān)測(cè)胃竇運(yùn)動(dòng)指數(shù)、胃殘余量，以達(dá)到全面評(píng)估胃排空及胃腸道功能的目的，并認(rèn)為監(jiān)測(cè)胃殘余量對(duì)提高重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)及改善患者結(jié)局具有積極意義。

1.1床旁超聲評(píng)估胃竇運(yùn)動(dòng)指數(shù)和胃排空情況 胃竇運(yùn)動(dòng)指數(shù)，是判斷危重患者胃動(dòng)力的重要指標(biāo)，能夠準(zhǔn)確反映腸內(nèi)營養(yǎng)吸收情況[5-6]。通過超聲連續(xù)記錄胃腔充盈后6 min內(nèi)的胃竇收縮次數(shù)，以每2 min胃竇收縮次數(shù)記為胃竇收縮頻率；通過連續(xù)測(cè)量3次胃竇最大舒張(S舒張)和收縮(S收縮)時(shí)的面積，計(jì)算胃竇面積變化(ΔS)=S舒張-S收縮，胃竇收縮幅度=ΔS/S舒張；胃竇運(yùn)動(dòng)指數(shù)=胃竇收縮頻率×胃竇收縮幅度。床旁超聲可測(cè)量患者的胃竇收縮頻率及幅度，計(jì)算胃竇運(yùn)動(dòng)指數(shù)，及時(shí)調(diào)整個(gè)體化腸內(nèi)營養(yǎng)方案，實(shí)施目標(biāo)導(dǎo)向性護(hù)理。胃腔充盈后，每5 min進(jìn)行超聲測(cè)定，直至超聲顯影胃內(nèi)液體暗區(qū)消失，這段時(shí)間即為排空時(shí)間[7]。胃排空速率(GER)，胃腔充盈后測(cè)定最大胃竇部黏膜內(nèi)徑作為胃竇面積(AA)，以第1 min和第15 min AA的差值與第1 min AA的百分率。

1.2床旁超聲監(jiān)測(cè)胃殘余量 胃殘余量是評(píng)估危重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持期間腸道是否耐受的主要指標(biāo)。胃殘余量監(jiān)測(cè)方法主要有γ-閃爍成像法、MRI法、注射器回抽法以及床旁超聲監(jiān)測(cè)法等[8-10]。由于費(fèi)用、輻射和特定設(shè)備的要求等因素，胃部超聲影像已成為監(jiān)測(cè)胃殘余量的重要方式，相比注射器回抽法更為準(zhǔn)確、客觀，相比γ-閃爍成像法、MRI法更為廉價(jià)和方便。

1.2.1通過超聲圖像及回聲強(qiáng)弱對(duì)胃內(nèi)容物進(jìn)行定性評(píng)估 不同密度、不同物理形態(tài)的食物會(huì)有不同強(qiáng)度的回聲，氣體呈現(xiàn)強(qiáng)回聲，血液等液體呈現(xiàn)低回聲或無回聲?；颊呷“胱P位或右側(cè)臥位，將低頻凸陣探頭(2～5 MHz)置于劍突下，觀測(cè)胃竇區(qū)呈塌陷、平攤，形似靶心或“牛眼征”，呈無或低回聲時(shí)，提示患者為空腹?fàn)顟B(tài)；當(dāng)胃竇擴(kuò)張，呈圓形、低回聲，可見胃部快速蠕動(dòng)波時(shí)，提示患者胃內(nèi)為清亮液體；當(dāng)胃竇變圓且膨脹，呈均勻一致的高回聲，出現(xiàn)“星夜征”，提示胃內(nèi)容物為濃度較大的液體或乳糜液；當(dāng)呈現(xiàn)“磨砂玻璃”圖案，胃前壁產(chǎn)生多個(gè)環(huán)狀偽影，胃竇后壁模糊不清，一段時(shí)間后出現(xiàn)中等回聲，則提示患者食用了固體食物[11-12]。床旁超聲的使用，能夠幫助醫(yī)護(hù)人員明確患者胃內(nèi)容物的性質(zhì)，為評(píng)估誤吸風(fēng)險(xiǎn)提供依據(jù)。

1.2.2利用床旁超聲對(duì)患者胃內(nèi)容物進(jìn)行定量評(píng)估 患者取右側(cè)臥位，將低頻凸陣探頭置于劍突下，通過測(cè)量胃竇橫截面積，計(jì)算胃殘余量。胃竇橫截面積=π×(前后徑×頭尾徑)/4[13]?；谖哥R可視化抽吸，Perlas等[14]的研究獲得了計(jì)算簡便、準(zhǔn)確率高、僅需測(cè)量右側(cè)臥位時(shí)胃竇橫截面積的胃殘余量公式：胃殘余量=[27+14.6×胃竇橫截面積(mm2)-1.28×年齡(歲]mL。由于研究顯示胃竇橫截面面積>1 075 mm2時(shí)，胃殘余量>200 mL，建議將胃竇橫截面積=1 075 mm2作為胃潴留篩查的陽性界值[15]。并且，超聲測(cè)量胃竇橫截面積，方法簡便，易于掌握，有研究[16]顯示，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)用超聲探查練習(xí)33次以上，即可將測(cè)量準(zhǔn)確率提高至90%。

床旁超聲評(píng)估胃殘余量，實(shí)時(shí)、準(zhǔn)確，客觀。該方式也適用于重度肥胖患者，在評(píng)估胃腸功能方面發(fā)揮了獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)[17]。另有研究[18]指出，每日喂養(yǎng)第12 h是持續(xù)腸內(nèi)營養(yǎng)患者胃殘余量監(jiān)測(cè)的重要時(shí)點(diǎn)，大大降低了胃殘余量的監(jiān)測(cè)頻率，減少工作量的同時(shí)，避免了醫(yī)護(hù)人員與患者體液的頻繁接觸，減少了職業(yè)暴露。但是，超聲監(jiān)測(cè)胃殘余量也存在一定的局限性，胃腸脹氣的患者，需要回抽氣體或給予促進(jìn)排氣藥物后再進(jìn)行評(píng)估；進(jìn)食固體食物的患者，建議進(jìn)食后2～4 h再進(jìn)行評(píng)估；對(duì)于有胃手術(shù)史(如部分胃切除、胃分流術(shù)或大裂孔疝)的患者，需要結(jié)合其他方法綜合評(píng)估[8]。

2 床旁超聲引導(dǎo)制定目標(biāo)導(dǎo)向性腸內(nèi)營養(yǎng)方案

床旁超聲的應(yīng)用，使醫(yī)護(hù)人員能夠準(zhǔn)確評(píng)估患者的胃動(dòng)力情況，及時(shí)調(diào)整個(gè)體化腸內(nèi)營養(yǎng)方案，實(shí)施目標(biāo)導(dǎo)向性護(hù)理。研究發(fā)現(xiàn)胃竇運(yùn)動(dòng)指數(shù)與腸內(nèi)營養(yǎng)速度、總量、百分率呈正相關(guān)，與胃排空時(shí)間呈負(fù)相關(guān)[6]。當(dāng)胃竇運(yùn)動(dòng)指數(shù)<0.4，腸內(nèi)營養(yǎng)初始速度應(yīng)是20～30 mL/h；當(dāng)胃竇運(yùn)動(dòng)指數(shù)0.4～0.8，初始速度應(yīng)是40～60 mL/h；當(dāng)胃竇運(yùn)動(dòng)指數(shù)>0.8，初始速度應(yīng)是>70 mL/h[5]。通過床旁超聲測(cè)定患者的胃排空和胃運(yùn)動(dòng)指數(shù)，準(zhǔn)確反映了腸內(nèi)營養(yǎng)的吸收情況，從而客觀地確定該患者的喂養(yǎng)速度，盡早實(shí)現(xiàn)喂養(yǎng)目標(biāo)，減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

護(hù)士通過監(jiān)測(cè)胃殘余量能夠指導(dǎo)腸內(nèi)營養(yǎng)方案，減少喂養(yǎng)中斷率，增加患者蛋白質(zhì)的攝入量，更快達(dá)到目標(biāo)喂養(yǎng)量，有效改善患者預(yù)后[19]。美國重癥醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)指南[3]指出，胃殘余量在200～500 mL時(shí)需引起注意；胃殘余量<500 mL，且無惡心、嘔吐、腹脹等腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受癥狀者，可調(diào)整喂養(yǎng)速度或喂養(yǎng)量，不需要停止腸內(nèi)營養(yǎng)。監(jiān)測(cè)胃殘余量可以早期評(píng)估胃排空功能，減少嘔吐、誤吸、腹脹、腹瀉等腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥的發(fā)生，保證營養(yǎng)支持方案的順利實(shí)施[20]。中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會(huì)建議胃殘余量不超過200 mL[21]。

3 床旁超聲引導(dǎo)鼻空腸營養(yǎng)管置管

超聲引導(dǎo)營養(yǎng)管的置入，是利用床旁超聲動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)導(dǎo)管頭端位置，指導(dǎo)操作人員調(diào)整位置，是一種新型的置管方法，主要適用于誤吸高風(fēng)險(xiǎn)、急性胰腺炎及不能經(jīng)口進(jìn)食但需要進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)的患者。

3.1床旁超聲引導(dǎo)鼻空腸營養(yǎng)管置入方法 采用超聲引導(dǎo)“四步法”置入鼻空腸管，即判斷鼻空腸管置入食道內(nèi)、鼻空腸管置入胃內(nèi)、鼻空腸管置入幽門后、確認(rèn)鼻空腸管的位置[22]。第1步：鼻空腸營養(yǎng)管置入約30 cm，通過咽部進(jìn)入食管，選擇超聲線陣探頭，看到食管位置后，將食管移到中間順時(shí)針旋轉(zhuǎn)探頭成90°，變成縱切，可見“雙軌”即可判斷營養(yǎng)管進(jìn)入了食道。第2步：鼻空腸營養(yǎng)管置入約55 cm，利用穿透力較強(qiáng)的凸陣探頭，看胃體處有無“雙軌征”或注水實(shí)驗(yàn)后有無“云霧征”，判斷營養(yǎng)管是否進(jìn)入胃部。第3步：超聲探頭置于胃竇處，鼻空腸營養(yǎng)管插入65 cm時(shí)觀察有導(dǎo)管顯影，注水看到“云霧征”，證明導(dǎo)管進(jìn)入胃竇進(jìn)一步放入，通過間斷注水從而出現(xiàn)“云霧征”的速度變慢、時(shí)間變長說明導(dǎo)管在繼續(xù)進(jìn)入，通過“云霧征”位置偏向病人右邊，說明導(dǎo)管正在向幽門方向進(jìn)入，若看不到“云霧征”，說明導(dǎo)管很可能已進(jìn)入幽門，繼而緩慢均勻置入營養(yǎng)管，每次向前推進(jìn)可推注5～10 mL生理鹽水，利于導(dǎo)管下行，直至110～115 cm時(shí)，可達(dá)空腸內(nèi)。第4步：通過超聲反復(fù)多平面采集圖像查找胃內(nèi)導(dǎo)管影像的數(shù)量；X線透視或腹部平片，觀察到空腸管位于屈氏韌帶下作為鼻空腸營養(yǎng)管進(jìn)入空腸的金標(biāo)準(zhǔn)。王春燕等[23]通過超聲線陣探頭下顯示食管內(nèi)“雙軌征”、胃腔內(nèi)“雙軌征”、胃腔內(nèi)“云霧征”、幽門口“雙軌征”、十二指腸“雙軌征”等評(píng)估營養(yǎng)管的整個(gè)置入過程，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)導(dǎo)管尖端位置，提高了幽門通過率，從而提高置管成功率，減少了置管并發(fā)癥的發(fā)生。

3.2床旁超聲引導(dǎo)鼻空腸營養(yǎng)管置入的優(yōu)點(diǎn) 超聲引導(dǎo)下床旁營養(yǎng)管置入，置管成功率高，操作時(shí)間短，營養(yǎng)支持效果好。充分利用超聲可視化的特點(diǎn)，一方面能使操作者快速確認(rèn)營養(yǎng)管的準(zhǔn)確位置，實(shí)時(shí)調(diào)整置管手法；另一方面，可以準(zhǔn)確測(cè)量患者胃竇收縮頻率和幅度，在提高置管成功率的同時(shí)，大大降低置管并發(fā)癥的發(fā)生率[5,24-25]。趙明曦等[25]將超聲聯(lián)合注氣法用于營養(yǎng)管的置入，通過超聲觀察食管充氣征，從而快速判斷營養(yǎng)管的位置，提高了置管成功率。Vigneau等[26]研究報(bào)道，超聲確定營養(yǎng)管所需時(shí)間平均需要5(2.5～12.5)min，但是X線需要118(113～240)min，有效縮短了置管時(shí)間。營養(yǎng)管的成功置入，與患者胃動(dòng)力情況密切相關(guān)[27-28]。超聲監(jiān)測(cè)提示患者的胃竇收縮頻率和幅度越大，采用盲插法留置營養(yǎng)管的成功率則越高，是用于預(yù)測(cè)盲插法置管是否成功的重要指標(biāo)[29]。同時(shí)，相對(duì)于盲插法，采用超聲引導(dǎo)下置管的一次性成功率、置管花費(fèi)時(shí)間、ICU住院時(shí)間，以及總住院時(shí)間均優(yōu)于盲插組[30-32]。

4 床旁超聲動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥

床旁超聲具備可視化的特點(diǎn)，可以直接對(duì)患者的胃腸道功能進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，提高腸內(nèi)營養(yǎng)安全性。危重患者在持續(xù)腸內(nèi)營養(yǎng)的過程中，由于長期臥床、胃腸蠕動(dòng)減慢、機(jī)體免疫功能低下等因素，易發(fā)生導(dǎo)管異位、誤吸、胃潴留、喂養(yǎng)不耐受等并發(fā)癥。通過床旁超聲，有助于臨床護(hù)士為患者選擇更合適的喂養(yǎng)途徑，根據(jù)患者的胃動(dòng)力情況，制定個(gè)性化的喂養(yǎng)方案；有助于確認(rèn)營養(yǎng)管的位置，避免導(dǎo)管錯(cuò)位引起的不良事件[24]；有助于觀察危重癥患者腸道蠕動(dòng)情況，判斷患者是否存在腸道水腫與腸道擴(kuò)張[5]；有助于對(duì)患者胃腸內(nèi)容物進(jìn)行定性和定量評(píng)估，判斷患者是否發(fā)生喂養(yǎng)不耐受[33]。有研究[34]顯示，持續(xù)高胃殘余量是誤吸發(fā)生的主要危險(xiǎn)因素之一。床旁超聲的應(yīng)用，協(xié)助醫(yī)護(hù)人員監(jiān)測(cè)危重癥患者胃殘余量及胃排空情況，適時(shí)調(diào)整營養(yǎng)方案，降低腸內(nèi)營養(yǎng)反流與誤吸的風(fēng)險(xiǎn)。

5 床旁超聲引導(dǎo)下急危重患者的洗胃和灌腸

5.1床旁超聲指導(dǎo)下進(jìn)行洗胃 超聲圖像不僅能反映出人體內(nèi)部器官的結(jié)構(gòu)、形狀、大小等特征，還能區(qū)分出氣體、液體及固體。在超聲監(jiān)測(cè)下進(jìn)行洗胃，可保證洗胃全過程的可控性，提高洗胃效果，減少洗胃并發(fā)癥。胃管洗胃術(shù)是搶救口服藥物中毒患者的重要措施之一。臨床上常通過盲插法置入胃管，使用電動(dòng)洗胃機(jī)進(jìn)行洗胃，但由于插管深度不合適、用力過猛等因素可能造成毒物反復(fù)吸收、胃黏膜損傷、急性胃擴(kuò)張、胃破裂損傷等并發(fā)癥。而在超聲監(jiān)測(cè)下進(jìn)行定位定量洗胃，可以適時(shí)調(diào)整胃管在胃腔內(nèi)的位置，根據(jù)食糜的位置結(jié)合患者的體位變換對(duì)各個(gè)方向進(jìn)行沖洗，直至在超聲下未見食糜或沖洗液澄清。顏瓊等[35]將超聲指導(dǎo)洗胃應(yīng)用于幽門梗阻的患者，結(jié)果顯示超聲引導(dǎo)明顯縮短了洗胃時(shí)間，以及留置胃腸減壓管的天數(shù)，同時(shí)又提高了胃鏡檢查的準(zhǔn)確性，減輕患者痛苦。對(duì)于藥物中毒的患者，在超聲檢測(cè)下定位定量洗胃能確保插管深度與灌洗平衡量，避免胃黏膜受損、胃擴(kuò)張及胃破裂等損傷，提高了洗胃效果[36]。

5.2床旁超聲指導(dǎo)下進(jìn)行灌腸 在床旁超聲指導(dǎo)下實(shí)施的灌腸護(hù)理操作相對(duì)于傳統(tǒng)灌腸操作，更具有優(yōu)越性和安全性。對(duì)于腸套疊的患者，超聲已成為目前診斷腸套疊及監(jiān)測(cè)灌腸復(fù)位的首選方法之一。超聲檢查下發(fā)現(xiàn)腹部包塊，短軸切面呈“同心圓”征，長軸切面呈“套筒”征，即可診斷為腸套疊。在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行灌腸，可見灌腸液的流動(dòng)情況，評(píng)估腸套疊的情況，判斷是否需要再次水壓灌腸。清潔灌腸是解除低位性腸梗阻的重要措施，然而傳統(tǒng)清潔灌腸后主要通過觀察患者臨床癥狀，來判斷治療效果，很難保證治療的有效性。基于這些原因，床旁超聲逐漸被用于腸梗阻的診斷與及時(shí)評(píng)估?；颊呷∑脚P位，以患者中上腹為起點(diǎn)，在灌腸前后，使用超聲多切面連續(xù)掃查，觀察患者的腸管形態(tài)、腸管內(nèi)徑、腸腔積液相對(duì)集中區(qū)域及有無明顯腫塊，判斷患者是否需要進(jìn)行重復(fù)灌腸處理。張襄鄖等[37]在床旁超聲監(jiān)測(cè)下實(shí)施清潔灌腸治療老年患者低位性不全腸梗阻，評(píng)估灌腸后腸梗阻的情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：超聲組的灌腸次數(shù)、灌腸液總量顯著多于常規(guī)組，臨床療效、灌腸24 h后腹圍減少值及結(jié)腸鏡檢查時(shí)腸道清潔度顯著優(yōu)于常規(guī)組。

6 小結(jié)

床旁超聲快速、可視、無創(chuàng)、無輻射及準(zhǔn)確等的性能，能夠極大提高護(hù)理質(zhì)量，在危重癥患者消化系統(tǒng)中的應(yīng)用越來越廣泛。甚至有研究將超聲應(yīng)用于促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)藥物的滲透，在胰腺癌術(shù)后[38]、婦科術(shù)后[39]、胃癌根治術(shù)后[40]患者中獲得了良好的效果。但是目前很多床旁超聲在消化系統(tǒng)方面的評(píng)估及輔助診斷仍處于探索研究，如規(guī)范化的胃腸道超聲評(píng)估培訓(xùn)、流程化的超聲引導(dǎo)下目標(biāo)導(dǎo)向性營養(yǎng)方案等方面。因此，床旁超聲在消化系統(tǒng)中的應(yīng)用是一個(gè)需要不斷探索與完善的工作，醫(yī)務(wù)工作者要提高操作技能，提升自身的專業(yè)價(jià)值，以解決臨床護(hù)理問題為目標(biāo)，構(gòu)建危重癥患者床旁超聲實(shí)踐框架。