吳含春，鄧志峰，劉艷琳，張洪娟，田歡

隨著我國老齡化的逐年加劇，盲（blindness）和低視力（low vision）對老年人生活質(zhì)量的影響日益明顯。近年來，國內(nèi)外多地開展了以人群為基礎(chǔ)的盲與低視力的流行病學(xué)調(diào)查。研究發(fā)現(xiàn)，由于地域、經(jīng)濟(jì)狀況的不同以及時(shí)間的遷徙視力損害的患病率及致病原因而不同，且致盲的疾病譜也不同[1]。本課題組于2020 年4 月—2020 年8 月，對山東省菏澤市60 歲及以上人群進(jìn)行了盲和低視力流行病學(xué)調(diào)查，為防盲治盲工作提供流行病學(xué)基礎(chǔ)資料，同時(shí)為政府行政部門制定相關(guān)政策提供科學(xué)依據(jù)，以明確菏澤市防盲治盲工作方向。現(xiàn)將結(jié)果匯報(bào)如下。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查地點(diǎn)和人群

菏澤市位于山東省西南部，魯蘇豫皖四省交界地帶，介于北緯34°39′—35°52′，東經(jīng)114°45′—116°25′之間，南北長157 km，東西寬140 km，總面積12,238.62 km2。截至2016 年，菏澤市下轄2 區(qū)、7縣，常住總?cè)丝?62.26萬人。下設(shè)31個(gè)街道、123個(gè)鎮(zhèn)、14個(gè)鄉(xiāng)，297個(gè)社區(qū)、5,514個(gè)行政村。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 盲和低視力診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）視力損傷分類標(biāo)準(zhǔn)[2]：（1）雙眼盲是指較好眼最佳矯正視力＜0.05；（2）雙眼低視力是指較好眼最佳矯正視力≥0.05 且＜0.3；（3）單眼盲是指一眼視力符合盲的標(biāo)準(zhǔn)，但對側(cè)眼視力≥0.3；（4）單眼低視力是指一眼視力符合低視力的標(biāo)準(zhǔn)，但對側(cè)眼視力≥0.3。以較重眼病確定盲和低視力致病原因。

1.2.2 眼底病的診斷標(biāo)準(zhǔn) 年齡相關(guān)性黃斑病變的診斷參照2018年英國專家共識解讀[3]。高度近視性黃斑變性參照張小玲等[4]研究采用的診斷方法：＞-6.00 D的屈光狀態(tài)，眼底出現(xiàn)后極部后鞏膜葡萄膜腫、漆裂紋、色素斑、近視眼性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜萎縮等病變。糖尿病性視網(wǎng)膜病變采用2002 年國際糖尿病視網(wǎng)膜病變分型標(biāo)準(zhǔn)[5]。視網(wǎng)膜靜脈阻塞的診斷以張承芬主編的《眼底病學(xué)》[6]為依據(jù)。

1.2.3 其他診斷標(biāo)準(zhǔn) 白內(nèi)障診斷標(biāo)準(zhǔn)采用美國國立眼科研究所資助的LOCSⅡ分類方法[7]；角膜炎、翼狀胬肉、青光眼及斜弱視等診斷標(biāo)準(zhǔn)參照李鳳鳴主編的《中華眼科學(xué)》[8]。

1.3 調(diào)查人群的確定及抽樣方法

1.3.1 估計(jì)樣本量 根據(jù)凡文博[9]、孟艷菊等[7]及李運(yùn)等[10]對盲和低視力的流行病學(xué)研究，估計(jì)山東省菏澤市60 歲及以上人群中盲患病率為2.0%。應(yīng)用單純隨機(jī)抽樣計(jì)算公式：n=Z2(p)(1-p)／B2。公式中P=0.02，B=0.02×0.25=0.005，Z=1.96(95%可信度)。計(jì)算得n=3,012。為保證足夠的樣本量，以抽樣作用系數(shù)1.50 來矯正樣本量，計(jì)算出本研究所需樣本數(shù)為4,518 例。為使本研究受檢率在90%，這樣所需樣本數(shù)為5,020例。

1.3.2 抽樣過程 采取分層整群隨機(jī)抽樣方法，根據(jù)2019年菏澤市2區(qū)7縣人均年收入水平從高到低進(jìn)行排列。按照排列順序，按照隨機(jī)數(shù)字表法從2 個(gè)區(qū)中抽取1 個(gè)區(qū)，然后按照同樣的方法從7 個(gè)縣中抽取2 個(gè)縣；在抽取的每個(gè)縣、區(qū)中隨機(jī)抽取2個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道辦事處)，共抽取4 個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)及2 個(gè)街道辦事處；在抽取的每個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道辦事處）隨機(jī)抽取5個(gè)行政村（社區(qū)），共抽取20 個(gè)行政村及10 個(gè)社區(qū)，根據(jù)“大村分割，小村合并”的原則，把各縣、區(qū)行政村（社區(qū)）分為36 個(gè)基本抽樣單位（每個(gè)抽樣單位為1,000 例）。

1.4 調(diào)查過程

調(diào)查組在行政部門的配合下，提前1 d 到行政村檢錄村民小組成員，排除在調(diào)查期間不能按時(shí)歸來及由于身體原因不能配合檢查的村民，若排除比例＞20%，將利用隨機(jī)數(shù)字表法選取沒有選入的村民，通知村民檢查的地點(diǎn)和時(shí)間，對于高齡、體弱的將登門進(jìn)行檢查。現(xiàn)場工作由2 個(gè)調(diào)查組共同完成，每組由眼科醫(yī)師3 名和驗(yàn)光師1 名、檢錄員4 名組成。其中1 名眼科醫(yī)師為組長，負(fù)責(zé)全隊(duì)的流調(diào)工作安排，每組攜帶調(diào)查問卷和眼部檢查設(shè)備。調(diào)查地點(diǎn)選擇在村委會或者學(xué)校。用通俗的語言告知調(diào)查對象調(diào)查的目的及流程，調(diào)查對象簽署知情同意書。首先對所有接受調(diào)查的對象進(jìn)行人口學(xué)資料登記，遂后進(jìn)行問卷調(diào)查。根據(jù)自愿同意的原則對調(diào)查對象進(jìn)行血壓、血糖及眼科檢查等，若裸眼視力＜1.0進(jìn)行電腦驗(yàn)光并予以矯正，獲得最佳矯正視力，若最佳矯正視力≤0.3 則需進(jìn)一步散瞳檢查。眼科醫(yī)師對調(diào)查對象進(jìn)行系統(tǒng)眼部檢查：視力及矯正視力（2.5 m 標(biāo)準(zhǔn)對數(shù)視力表，湖南可孚）、眼壓（日本NIDEK 公司，NT-2000）、驗(yàn)光（日本Topcon公司，RM-8800）、斜視檢查，裂隙燈眼前節(jié)檢查（蘇州六六視覺科技股份有限公司，YZ5X），眼底照相（Crystalvue Medical Corporation，免散瞳眼底照相）。需進(jìn)一步明確診斷者根據(jù)情況可做光學(xué)相干斷層掃描（optical coherence tomography，OCT）、視野等檢查。最后核實(shí)調(diào)查問卷及檢查記錄單的完整性、準(zhǔn)確性。

1.5 質(zhì)量控制

本研究有1 名眼科副主任醫(yī)師負(fù)責(zé)質(zhì)量控制，對現(xiàn)場工作人員就工作流程、檢查器械及評價(jià)工作質(zhì)量進(jìn)行培訓(xùn)；選取樣本量5%的研究對象進(jìn)行預(yù)調(diào)查，預(yù)調(diào)查的資料不納入正式結(jié)果之中。對2 個(gè)調(diào)查隊(duì)問卷調(diào)查及眼科檢查一致性進(jìn)行檢驗(yàn)，Kappa 值＞0.9。每個(gè)調(diào)查點(diǎn)工作完成后核實(shí)問卷及眼部檢查記錄單填寫是否完整、準(zhǔn)確、符合邏輯。保證檢查器械及設(shè)備完好，及時(shí)矯正。數(shù)據(jù)錄入實(shí)行雙錄入并及時(shí)進(jìn)行檢錯(cuò)、糾錯(cuò)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

全部統(tǒng)計(jì)工作由SPSS 23.0 軟件完成。采用Epi-data 軟件建立數(shù)據(jù)庫，本次調(diào)查研究所有數(shù)據(jù)均有2 人進(jìn)行錄入，同時(shí)對數(shù)據(jù)錄入和數(shù)據(jù)邏輯對比分析中發(fā)現(xiàn)的錯(cuò)誤及時(shí)糾正?；疾÷实挠?jì)算提供95%可信區(qū)間(confidence interval，CI)。患病率的分層比較采用R×C 卡方檢驗(yàn)、趨勢卡方檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象一般情況

整群隨機(jī)抽取30 個(gè)行政村（36 個(gè)基本抽樣單位），應(yīng)調(diào)查6,334 例，實(shí)際調(diào)查5,720 例，應(yīng)答率為90.31%；其中男性2,622例，年齡60～102歲，平均年齡（70.67±6.30）歲，女性3,098例，年齡60～98歲，平均年齡（71.67±7.09）歲。614 例未應(yīng)答者中，有326例因有事臨時(shí)離開村莊，288 例拒絕檢查。未應(yīng)答者在年齡、性別及職業(yè)等方面與應(yīng)答者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

2.2 盲和低視力患病率及主要致病原因

受檢5,720 例中，盲為260 例，患病率為4.55%，其中雙眼盲61 例，患病率為1.07%，單眼盲199 例，患病率為3.48%；低視力為640 例，患病率為11.19%，其中雙眼低視力343 例，患病率為6.0%，單眼低視力297例，患病率為5.19%。

老年性白內(nèi)障是雙眼盲、雙眼低視力、單眼盲及單眼低視力致病的首要原因；黃斑變性均在雙眼低視力、單眼盲及單眼低視力致病原因中排在第2位；而糖尿病視網(wǎng)膜病變在雙眼盲致病原因中排在第2 位，在雙眼低視力及單眼低視力致病原因中排在第3 位；角膜瘢痕/角膜混濁在雙眼盲及單眼盲致病原因中亦排在前3 位；屈光不正在雙眼盲致病原因中排在第2 位，單眼低視力致病原因中排在第3位；視網(wǎng)膜靜脈阻塞在單眼低視力及雙眼盲致病原因中排在第4位。視網(wǎng)膜疾病還有缺血性視神經(jīng)病變、視神經(jīng)萎縮、視網(wǎng)膜色素變性、視網(wǎng)膜中央動脈阻塞等例數(shù)較少列為其他致病原因，黃斑前膜、黃斑裂孔例數(shù)較少亦列為其他致病原因（表1）?？傊?，盲和低視力致病原因前5位依次為：老年性白內(nèi)障（占56.33%），黃斑變性（占11.89%），糖尿病視網(wǎng)膜病變（占5.44%），角膜瘢痕/角膜混濁（占5.11%），屈光不正（占4.22%）。

表1 山東省菏澤市5，720例居民盲和低視力致病原因分布情況［例數(shù)（%）］

2.3 盲和低視力在不同因素間的分布情況

雙眼盲、單眼盲、雙眼低視力及單眼低視力的患病率在不同年齡段之間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2雙盲=89.176，χ2單盲=21.397，χ2雙低視力=654.882，=291.512，均P=0.000），隨著年齡增長患病率逐漸增加（χ2雙盲=57.825，χ2單盲=16.891，χ2雙低視力=485.148，χ2單低視力=186.708，均P=0.000）；70～79 歲年齡段盲的人數(shù)最多，而80～89歲年齡段低視力的人數(shù)最多（表2）。

表2 山東省菏澤市5，720例居民盲和低視力患病率的年齡分布情況

雙眼低視力的患病率在性別之間的差異，女性患病率高于男性，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=39.496，P=0.000），而雙眼盲、單眼盲及單眼低視力的患病率在性別之間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表3）。

表3 山東省菏澤市5，720例居民盲和低視力患病率的性別分布情況

盲和低視力的患病率在不同文化程度（文盲和非文盲）居民之間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2文盲=16.149，χ2非文盲=201.090，均P=0.000），且隨著文化程度的提高盲和低視力的患病率逐漸降低（χ2盲=16.146，χ2低視力=201.055，均P=0.000）（表4）。盲和低視力的患病率在不同經(jīng)濟(jì)收入水平之間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=21.820，P=0.000；χ2=293.282，P=0.000），隨著收入水平的提高盲和低視力的患病率逐漸降低（χ2盲=19.790，χ2低視力=228.04，均P=0.000）（表5）。

表4 山東省菏澤市5，720例居民盲和低視力患病率的文化程度分布情況

表5 山東省菏澤市5，720例居民盲和低視力患病率的人均經(jīng)濟(jì)收入分布情況

3 討論

近幾年菏澤市經(jīng)濟(jì)有了突飛猛進(jìn)的發(fā)展，但老齡化不斷加劇，隨著經(jīng)濟(jì)水平的提高，人民的生活水平及生活習(xí)慣也發(fā)生了變化，但眼保健知識及基本眼病知識仍欠缺，就醫(yī)意識淡薄。本研究在于了解該地區(qū)盲和低視力的患病率及致病原因，為探索眼病防治的策略及工作模式提供參考。

防盲治盲工作是一項(xiàng)長期艱巨的任務(wù)，眼病流行病學(xué)研究是其基礎(chǔ)性工作[11]。近20 年來國內(nèi)外就盲和低視力進(jìn)行了大量的流行病學(xué)調(diào)查，很多資料略顯陳舊。由于各地區(qū)經(jīng)濟(jì)水平參差不齊，研究的人群及研究方法不同，盲和低視力的定義標(biāo)準(zhǔn)不同，盲和低視力患病率在不同國家和地區(qū)存在較大差異，且致病原因不一。本研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)，菏澤市雙眼盲、雙眼低視力、單眼盲及單眼低視力的患病率均高于長春[9]、浦東新區(qū)陸家嘴[12]、上海甘泉社區(qū)[13]的調(diào)查結(jié)果。這與經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生資源充足，政府對基層眼病防治的重視以及白內(nèi)障手術(shù)率高等有關(guān)。盲和低視力是值得眼科醫(yī)生始終關(guān)注的眼健康問題。研究[14]發(fā)現(xiàn)，年齡是盲和低視力的主要危險(xiǎn)因素，經(jīng)濟(jì)收入水平、性別、文化程度對盲和低視力的患病率也有一定影響。本研究發(fā)現(xiàn)，盲和低視力患病率隨年齡增長而增高，這與國內(nèi)童曉維等[15]相關(guān)研究結(jié)果一致。本研究亦發(fā)現(xiàn)70～79歲年齡段盲的例數(shù)最多，而80～89歲年齡段低視力的例數(shù)最多。70 歲以上老人勞動能力大大下降，經(jīng)濟(jì)收入水平低，加上全身疾病較多，就醫(yī)意識淡薄等原因發(fā)生盲和低視力的幾率隨之增加，這也是今后防盲治盲的重點(diǎn)人群。本研究調(diào)查顯示，雙眼低視力的患病率在性別之間的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且從數(shù)值上看女性患病率高于男性，可能與女性壽命長于男性，以及女性生育雌性激素水平變化等生理因素有關(guān)。而胡健燕等[16]研究發(fā)現(xiàn)，盲的患病率在性別間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與經(jīng)濟(jì)狀況、地域差異以及研究方法等有關(guān)。本研究調(diào)查顯示，盲和低視力的患病率隨著居民文化程度及經(jīng)濟(jì)收入水平的提高逐漸降低，這與黃曉燕等[17]研究一致，文化程度低的居民大多長期從事戶外工作，接受紫外線照射時(shí)間長患白內(nèi)障的機(jī)會多，經(jīng)濟(jì)收入水平低無力支付醫(yī)療費(fèi)用，眼病保健知識欠缺，就醫(yī)意識淡薄，今后在防盲工作中除大力普及眼病保健知識外，還要政府增加復(fù)明項(xiàng)目降低手術(shù)費(fèi)用。

本研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)，老年性白內(nèi)障均是雙眼盲、雙眼低視力、單眼盲及單眼低視力致病的首要原因，這與孟艷菊等[7]研究一致，老年性白內(nèi)障仍是今后防盲工作的重點(diǎn)。本研究亦發(fā)現(xiàn)，角膜瘢痕/角膜混濁在雙眼盲及單眼盲致病原因中亦排在前3 位。近年來隨著經(jīng)濟(jì)水平的提高及就醫(yī)意識增強(qiáng)，角膜疾病逐漸減少，亦不是盲和低視力的首要病因。本研究調(diào)查顯示，黃斑變性均在雙眼低視力、單眼盲及單眼低視力致病原因中排在第2 位；而糖尿病視網(wǎng)膜病變在雙眼盲致病原因中排在第2 位，在雙眼低視力及單眼低視力致病原因中排在第3位。隨著經(jīng)濟(jì)水平的提高及人民生活習(xí)慣、飲食習(xí)慣的改變，糖尿病患病率的逐年增加且年輕化，糖尿病視網(wǎng)膜病變及黃斑變性患病率逐年增加，眼科醫(yī)療資源分布不均，就診意識淡薄，不能早發(fā)現(xiàn)早治療。屈光不正位居盲和低視力致病原因的第5 位，老年人往往將屈光不正誤認(rèn)為是白內(nèi)障，就診積極性不高，未能及時(shí)矯正的屈光不正嚴(yán)重影響老年人生活質(zhì)量，今后在防盲工作中應(yīng)及時(shí)給低視力患者驗(yàn)光配鏡，降低低視力患病率，這與國內(nèi)研究[9,13,15]結(jié)論一致。

綜上所述，隨著經(jīng)濟(jì)及醫(yī)療水平的飛速發(fā)展，應(yīng)建立有效的眼病醫(yī)防工作機(jī)制，有針對性的做好眼保健及服務(wù)工作，及時(shí)矯正屈光不正，根治白內(nèi)障盲。在大數(shù)據(jù)時(shí)代背景下，盡快研發(fā)高效率篩查軟件，加強(qiáng)眼底疾病的篩查及干預(yù)。政府應(yīng)給予大力政策支持，定期深入社區(qū)開展眼病篩查，才能有效地提高防盲治盲工作效率。