王朋，陶海

嬰幼兒先天性鼻淚管阻塞是嬰幼兒很常見的疾病之一，多合并淚囊炎，國外學(xué)者報道先天性鼻淚管阻塞的發(fā)病率為5%～20%[1]，國內(nèi)學(xué)者報道發(fā)病率為5%～6%[2]。雖然多數(shù)患兒通過觀察、按摩、給予抗生素眼液及淚道探通就可治愈[1,3]，但仍有部分患兒通過常規(guī)探通術(shù)不能疏通鼻淚管，且探通時有骨性抵抗，臨床常診斷為“骨性鼻淚管阻塞”[4]，這種患兒病情較復(fù)雜，往往經(jīng)歷多家醫(yī)院的多個醫(yī)生進(jìn)行淚道探通，而多次探通失敗，患兒和家屬痛苦較大。本課題組曾報道了淚道計算機(jī)斷層成像（computerised tomography,CT）碘化油造影多平面重組的檢查方法在外傷性淚囊炎治療中的應(yīng)用[5]，取得了良好的效果。其后進(jìn)一步將淚道CT 造影（CTdacryocystography，CT-DCG）多平面重組應(yīng)用于通過常規(guī)探通術(shù)不能疏通鼻淚管的復(fù)雜淚道阻塞患兒的檢查，較好的顯示了骨性鼻淚管的情況，并依據(jù)檢查結(jié)果顯示的不同情況，選擇合適的手術(shù)方式治療，取得了良好效果，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2013 年1 月—2019 年10 月于解放軍總醫(yī)院第三醫(yī)學(xué)中心眼科醫(yī)學(xué)部淚器病組收治的常規(guī)探通術(shù)不能疏通的嬰幼兒先天性鼻淚管阻塞合并淚囊炎患兒34 例(41 只眼)，其中左眼14 例（41.18%），右眼13 例（38.24%），雙眼7 例（20.58%）。男患兒23 例(67.65%),女患兒11 例(32.35%)。最小年齡3 個月,最大36 個月,平均為（15.56±1.22）個月,中位數(shù)為12.00個月。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)、納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

診斷標(biāo)準(zhǔn)：常規(guī)淚道探通術(shù)不能疏通淚道，且探通時有骨性抵抗，門診臨床初步診斷為“骨性鼻淚管阻塞”。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡在3個月～3歲嬰幼兒患者；（2）自幼出現(xiàn)流淚伴分泌物癥狀；（3）給予按摩、點(diǎn)眼抗菌滴液無效，且及多次（≥2次，至少包括本院同一個高級職稱醫(yī)師探通1次）。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＞3 歲兒童；（2）未經(jīng)過按摩、點(diǎn)抗菌滴液治療和淚道探通、沖洗治療；（3）有淚道外傷史；（4）患淚囊腫瘤。

1.3 研究方法

34 例患兒進(jìn)行CT 淚道造影多平面重組檢查?；純喝∑脚P位，助手固定頭部后，應(yīng)用一次性無菌淚道沖洗器（山東威高集團(tuán)醫(yī)用高分子制品股份有限公司）沖洗淚道，將淚道中的分泌物沖洗干凈后，抽取碘化油注射液（煙臺魯銀藥業(yè)有限公司）2 ml，經(jīng)過上、下淚小管注入淚囊內(nèi)，注入約0.5～1 ml，直到可見從淚小管的返流均為純的碘化油注射液，淚道內(nèi)全為造影劑充填為止?；純涸谒郀顟B(tài)或給予水合氯醛口服安靜睡眠后給予CT 造影檢查。注入造影劑后行淚道CT（西門子64排螺旋CT）水平位掃描。后在西門子Syngo via 工作站，以骨性鼻淚管為核心，對圖像進(jìn)行多平面重組（multiplanar reconstruction，MPR），重建冠狀位、矢狀位以及鼻淚管最窄或阻塞處的水平位。掃描參數(shù)為：電流120 MAS，電壓120 KV，層厚3 mm，螺距0.8，重建層厚：1 mm。同時收集患兒的一般資料、CT 影像學(xué)資料及手術(shù)方式。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

用SPSS 25.0軟件對資料進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料均以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，計數(shù)資料以率（%）表示，主要采用描述性統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1 骨性鼻淚管CT影像特征

3 4例患者，C T淚道造影多平面重組的冠狀位、矢狀位和水平位能清楚顯示骨性鼻淚管的結(jié)構(gòu)，包括骨性鼻淚管的走行方向、寬度、形狀及與其相鄰的上頜竇、篩竇和鼻腔、鼻甲、鼻中隔等相關(guān)結(jié)構(gòu)。影像特征及分類（表1）顯示骨性鼻淚管走行呈弓形內(nèi)彎曲畸形1 3 只眼（圖1 A），外下方斜畸形6 只眼（圖1 B），矢狀位骨性鼻淚管上段的前壁呈鷹嘴樣后彎3 只眼（圖1 C、1 D），骨性鼻淚管閉鎖1 2 只眼（圖1 E～1 J），骨性鼻淚管重度狹窄7只眼（圖1 K～1 P），按閉鎖和重度狹窄的部位不同，骨性鼻淚管閉鎖和重度狹窄又可為：骨性鼻淚管上段、中段、下段閉鎖或重度狹窄。其中以骨性鼻淚管中下段閉鎖或者重度狹窄較多，分別是8 例（1 0 只眼）和4 例（5只眼）。

表1 骨性鼻淚管CT影像特征及分類

圖1 骨性鼻淚管CT影像特征

2.2 指導(dǎo)手術(shù)方式的選擇和手術(shù)治療的效果

根據(jù)CT-DCG影像特征，選擇合適的手術(shù)方式，對于鼻淚管走行異常（包括：骨性鼻淚管弓形內(nèi)彎曲畸形，外下方斜畸形及矢狀位骨性鼻淚管上段的前壁呈鷹嘴樣后彎）的患兒，手術(shù)在CT 影像的指導(dǎo)下，按照鼻淚管走形的方向，使用彎曲的探針，多數(shù)患者能完成經(jīng)淚小管淚道內(nèi)窺鏡下淚道激光成形+置管術(shù)，少數(shù)不能完成的這種手術(shù)的患兒選擇經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡淚囊鼻腔造口+置管術(shù)；對于骨性鼻淚管閉鎖及骨性鼻淚管重度狹窄的患兒，行經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡淚囊鼻腔造口術(shù)合+置管術(shù)。有1 例患兒左眼骨性鼻淚管閉鎖合并有淚道瘺管，行左眼微小切口淚囊鼻腔吻合+淚道瘺管切除術(shù)，右眼鼻淚管閉鎖合并上淚點(diǎn)、淚小管缺如，因癥狀不重，未行手術(shù)（表2）。

表2 鼻淚管CT特征和所選擇的相應(yīng)的手術(shù)方式［眼只數(shù)（%）］

34 例患兒（41 只眼）中，有40 只眼行手術(shù)治療，術(shù)中所見均與淚道CT 造影多平面重組檢查結(jié)果相符。手術(shù)均按計劃順利完成，術(shù)后3～6個月后取除人工淚管，34 例患者，流淚、流膿癥狀均消失，沖洗淚道均通暢，達(dá)到治愈標(biāo)準(zhǔn)，隨訪至今未見無復(fù)發(fā)。

3 討論

嬰幼兒先天性鼻淚管阻塞是眼科常見病和多發(fā)病。目前，多數(shù)認(rèn)為其可能發(fā)生機(jī)制是鼻淚管下端開口處存在Hasner 瓣膜［6］或被上皮碎屑堵塞，致鼻淚管不通，使淚囊內(nèi)液體瘀積，可致細(xì)菌增殖引起淚囊炎。在臨床上可見常規(guī)探通術(shù)不能探通的先天性鼻淚管阻塞的患兒，反復(fù)多次的探通給患兒帶來巨大痛苦，卻無法緩解癥狀，臨床上常被診斷為“骨性鼻淚管阻塞”，治療難度大。因此，選擇準(zhǔn)確的影像學(xué)檢查對此類先天性鼻淚管阻塞的診斷和治療有重要意義。淚道X線造影存在骨性組織結(jié)構(gòu)重疊影、分辨力較低等缺點(diǎn)。淚道CT檢查具有很高的密度和空間分辨力、無組織結(jié)構(gòu)重疊影、圖像清晰、解剖關(guān)系明確、檢查方便、迅速安全等特點(diǎn)，已作為常規(guī)淚道影像學(xué)檢查方法之一應(yīng)用于臨床[7-9]。張誠玥等[10-11]采用CT 淚囊造影軸位掃描，分析單側(cè)先天性鼻淚管阻塞患兒CT淚囊造影結(jié)果，并測量其雙側(cè)骨性鼻淚管直徑，認(rèn)為CT淚囊造影可以清晰顯示小兒淚道及其周圍組織情況。傳統(tǒng)的CT淚囊造影雖然能較好顯示淚道及其周圍的軟組織和骨性結(jié)構(gòu)的形態(tài)，但由于其掃描的不連續(xù)性導(dǎo)致可能遺漏細(xì)小的病變，受其切面和角度影響，難以很好地觀察結(jié)構(gòu)的細(xì)節(jié)。CT 淚道造影三維重建技術(shù)由于可以從多切面、多角度對淚道阻塞部位進(jìn)行分析，克服了上述不足，多平面重組是作為三維重建的一種類型[12]，對顯示淚道結(jié)構(gòu)的細(xì)節(jié)或細(xì)小的病變有明顯優(yōu)勢，越來越受到眼科醫(yī)師的重視。鐘暉等[13]應(yīng)用螺旋CT 三維重建技術(shù)對正常嬰幼兒鼻淚管進(jìn)行解剖學(xué)測量，認(rèn)為是一種有效方法。SWATI S 等[14]認(rèn)為CT-DCG 在行淚囊球囊成形術(shù)的先天性淚道阻塞的兒童中有較好的評估作用。2013 年本課題組報道了應(yīng)用CT 淚道造影多平面重組技術(shù)檢查外傷性淚囊炎的患者，通過這一技術(shù)，從矢狀位同時顯示淚囊，骨性鼻淚管及膜性淚道的情況，能夠直觀的顯示淚囊大小、形態(tài)和淚道阻塞的部位,指導(dǎo)手術(shù)方法的選擇，取得了較好的效果[5]。

COBAN DT 等[15]指出在不能疏通的鼻淚管阻塞的患兒中鼻淚管發(fā)育不全也是一個很重要的原因，本課題組將CT 淚道造影多平面重組檢查技術(shù)應(yīng)用于常規(guī)探通術(shù)不能疏通的先天性鼻淚管阻塞的檢查和指導(dǎo)選擇治療的手術(shù)方式。本文34 例先天性鼻淚管阻塞的CT淚道造影多平面重組的影像顯示，常規(guī)探通術(shù)不能疏通淚道的原因均與骨性鼻淚管相關(guān)?；颊叩墓切员菧I管形態(tài)多樣，可分為5類，骨性鼻淚管弓形內(nèi)彎曲、骨性鼻淚管外下方斜畸形、矢狀位骨性鼻淚管上段的前壁呈鷹嘴樣后彎、骨性鼻淚管閉鎖、骨性鼻淚管重度狹窄。骨性鼻淚管呈弓形彎曲或外下方斜這兩種畸形，在常規(guī)淚道探通中，會因使用直的探針垂直插入鼻淚管時觸碰鼻淚管下段彎曲或斜形的骨壁，造成鼻淚管不能被探通的假象。矢狀位骨性鼻淚管上段的前壁呈鷹嘴樣后彎也是一種畸形的表現(xiàn)，在探通時，因探針在骨性鼻淚管上口可能被向后彎曲的骨壁遮擋，無法通過鼻淚管上口而進(jìn)入鼻淚管。這3類畸形病例為20例（占58.82%），其骨性鼻淚管雖未閉鎖，但常規(guī)淚道探通是無法疏通的。因此，多被誤診為骨性鼻淚管阻塞，通過應(yīng)用的CT 淚道造影三維重建的冠狀位、水平位和矢狀位可以明確顯示骨性鼻淚管的形狀和走行的方向，可以根據(jù)CT 影像特征，指導(dǎo)選擇合適的手術(shù)方式進(jìn)行治療，多數(shù)患者能完成經(jīng)淚小管淚道內(nèi)窺鏡下淚道激光成形+置管術(shù)，避免了選擇損傷更大的手術(shù)，減少了患兒的創(chuàng)傷和痛苦，這是很有意義的。

淚道置管術(shù)已經(jīng)在國內(nèi)外作為嬰幼兒淚道手術(shù)廣泛應(yīng)用[2,16-17]。TAI E 等[17]對淚道置管術(shù)進(jìn)行的一項(xiàng)Meta 分析也得出對于先天性鼻淚管阻塞的患兒使用淚道置管術(shù)，手術(shù)成功率高。從本研究中，對于骨性鼻淚管閉鎖和重度狹窄的患兒無正常寬度的鼻淚管，無法沿鼻淚管進(jìn)行淚道探通，因此，也不能疏通淚道后置入人工淚管。隨著鼻內(nèi)手術(shù)技術(shù)及設(shè)備的不斷進(jìn)展，經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡淚囊鼻腔造口術(shù)合并置管術(shù)在淚道手術(shù)中得到了長足的發(fā)展[2]，因其皮膚沒有傷口，不影響外觀，創(chuàng)傷較小，也逐步應(yīng)用于嬰幼兒復(fù)雜淚道阻塞的治療[17]。這種手術(shù)在鼻內(nèi)窺鏡輔助下通過建立淚囊和鼻腔之間的淚液引流通道，解決了因骨性鼻淚管閉鎖或骨性鼻淚管重度狹窄所導(dǎo)致淚液引流障礙，本研究中有9例（12只眼）閉鎖，6例（7只眼）重度狹窄的患兒，術(shù)中所見同淚道CT-DCG 結(jié)果，14 例（18 只眼）采用經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡淚囊鼻腔造口+人工淚管置入術(shù)，1 例（1 只眼）鼻淚管閉鎖合并有淚道瘺管的患兒，因?yàn)樾枰瑫r切除淚道皮膚瘺管，在做切除瘺管術(shù)的同時，共用同一個皮膚切口，同時做了微小切口改良淚囊鼻腔吻合術(shù)，患兒術(shù)后效果均良好。對于骨性鼻淚管弓形內(nèi)彎曲、外下方斜及矢狀位鷹嘴樣的患兒的治療方案：術(shù)前根據(jù)淚道CT-DCG 的結(jié)果，（1）在術(shù)中依據(jù)其提示的鼻淚管的彎曲或斜形角度進(jìn)行置管操作；（2）對于弓形彎曲角度較大的患兒，可以將激光探針和淚道探通牽引針改造成為對應(yīng)彎曲的形狀進(jìn)行激光成形術(shù)和置管術(shù)；（3）對于矢狀位鷹嘴樣后彎曲的患兒及其余置管難度較大的患兒，同時做好準(zhǔn)備，術(shù)中必要改行經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡淚囊鼻腔造口術(shù)。這20 例患兒中除1 例患兒因無法用激光探通阻塞部位，改行淚囊鼻腔造口，其余均行淚道激光成形+人工淚管置入術(shù)，手術(shù)取得了良好的效果。

總之，常規(guī)探通術(shù)不能疏通的嬰幼兒先天鼻淚管阻塞患者的骨性鼻淚管形狀多樣，并非全是“骨性鼻淚管阻塞”。鼻淚管走行異常、骨性鼻淚管狹窄及閉鎖畸形的患兒，可根據(jù)淚道CT造影多平面重組檢查的結(jié)果，個體化設(shè)計手術(shù)方案。需要指出的是，本文只是常規(guī)探通術(shù)不能疏通的嬰幼兒先天鼻淚管阻塞的CT-DCG 特征的初步研究，所納入的樣本量較小，可能不能完全反映出此類患者骨性鼻淚管CT多平面重組檢查所有的影像特征，還有待以后擴(kuò)大樣本進(jìn)行進(jìn)一步的研究。