黃殿鳳，王 淳，李 巖

（北京市昌平區(qū)醫(yī)院功能檢查科 北京 102200）

胎兒鼻淚管囊腫（nasolacrimal duct cyst）也被稱為先天性鼻淚管堵塞、淚囊囊腫或者是淚囊突出，是由于淚道上、下兩端發(fā)育障礙所引發(fā)的阻塞，也就是淚總管和鼻淚管同時(shí)阻塞。該疾病臨床癥狀大多體現(xiàn)為不同程度的溢淚、鼻塞，也有可能會(huì)體現(xiàn)為面部蜂窩組織炎、結(jié)膜炎、淚囊炎等一系列并發(fā)癥[1]。胎兒鼻淚管囊腫屬于鼻淚管遠(yuǎn)端堵塞而引發(fā)的囊腫，是一種胎兒面部畸形問題，產(chǎn)前超聲檢查有著重要的診斷意義和價(jià)值，隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展進(jìn)步，超聲檢查技術(shù)也同樣都得到了顯著的提高，在產(chǎn)前超聲的檢查中對(duì)于胎兒的觀察也更為細(xì)致和高效，在傳統(tǒng)的超聲檢查中容易被忽視的位置，在現(xiàn)階段都可以通過超聲檢查進(jìn)行觀察[2]。本次研究病例為2017年1月—2021年7月在北京市昌平區(qū)醫(yī)院接受產(chǎn)前超聲檢查的鼻淚管囊腫胎兒，共計(jì)11例，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究病例為2017年1月—2021年7月在北京市昌平區(qū)醫(yī)院接受產(chǎn)前超聲檢查的鼻淚管囊腫胎兒，共計(jì)11例，在檢查中重點(diǎn)對(duì)胎兒的雙側(cè)眼眶橫切面圖像特征予以觀察，并將檢查結(jié)果與產(chǎn)后臨床隨訪結(jié)果對(duì)比。孕婦的年齡為26～38歲，平均年齡（30.90±3.82）歲，孕周26～34周，平均孕周（29.72±1.76）周。

1.2 方法

儀器應(yīng)用飛利浦affiniti 70、飛利浦iE33以及飛利浦iu ELite型彩色多普勒超聲診斷儀，采用二維凸陣經(jīng)腹部探頭，頻率設(shè)置為（2～5）MHz，容積探頭頻率設(shè)置為（4～8）MHz。具體檢查方法為：①對(duì)所有參與本次研究的胎兒均實(shí)施連續(xù)順序超聲檢查，具體檢查內(nèi)容為胎兒的顏面部、神經(jīng)、循環(huán)、泌尿、消化、骨骼等系統(tǒng)，在檢查過程中測(cè)量胎兒的雙頂徑、頭圍還有腹圍和股骨徑線，以此明確胎兒的孕周。②對(duì)胎兒的胎方位情況還有面部前方羊水情況進(jìn)行了解，并詳細(xì)記錄胎盤、臍帶附屬物的異常問題。③對(duì)胎兒的眼部情況予以詳細(xì)觀察，主要觀察胎兒的雙眼眶橫切面，著重關(guān)注胎兒的雙側(cè)眼眶和眼球的位置、眼距、大小、兩側(cè)對(duì)稱情況等，觀察胎兒的眼眶鼻側(cè)有沒有出現(xiàn)包塊，如果發(fā)生包塊則記錄其位置、性質(zhì)、數(shù)量、大小、血流情況，還要詳細(xì)觀察包塊和周邊器官的毗鄰關(guān)系。本次研究將11例鼻淚管囊腫胎兒產(chǎn)前超聲檢查結(jié)果與產(chǎn)后檢查情況開展對(duì)比，分析在胎兒鼻淚管囊腫進(jìn)行產(chǎn)前超聲診斷的二維、三維超聲圖像特征。

1.3 觀察指標(biāo)

分析11例胎兒產(chǎn)前二維、三維超聲檢查的表現(xiàn)，并與胎兒產(chǎn)后的臨床隨訪結(jié)果進(jìn)行對(duì)比，分析產(chǎn)前超聲檢查對(duì)胎兒鼻淚管囊腫疾病的診斷價(jià)值和意義。

2 結(jié)果

2.1 超聲檢查結(jié)果

產(chǎn)前二維超聲表現(xiàn)：11例鼻淚管囊腫胎兒中有8例胎兒的囊腫出現(xiàn)在單側(cè)，包括左側(cè)囊腫胎兒5例，右側(cè)囊腫胎兒3例（見圖1）；有3例胎兒囊腫出現(xiàn)在雙側(cè)（見圖2），全部發(fā)生在胎兒眼眶鼻側(cè)下方。囊腫直徑為5～10 mm，平均（6.92±1.82）mm。超聲表現(xiàn)胎兒囊腫邊界清晰，而且囊壁相對(duì)光滑，內(nèi)透聲良好。本次研究中，10例胎兒的眼眶鼻側(cè)下方表現(xiàn)為類圓形無回聲區(qū)，1例胎兒分泌物沉積囊內(nèi)形成稍高回聲團(tuán)（見圖3）。彩色多普勒血流成像（color Doppler flow imaging，CDFI）表現(xiàn)11例胎兒囊腫之中均沒有發(fā)現(xiàn)顯著的彩色血流信號(hào)，詳情見表1。在三維超聲檢查之中，能夠較為直觀地觀察到胎兒鼻淚管囊腫，呈現(xiàn)出眼眶鼻側(cè)囊性無回聲區(qū)還有眼眶鼻側(cè)皮膚局部隆起。

圖1 雙側(cè)鼻淚管囊腫

圖2 左側(cè)鼻淚管囊腫

圖3 右側(cè)鼻淚管囊腫

2.2 隨訪結(jié)果及胎兒預(yù)后

產(chǎn)后臨床隨訪結(jié)果：11例胎兒中6例在出生以后根據(jù)新生兒眼科檢查和超聲檢查確診為鼻淚管囊腫，且胎兒的囊腫發(fā)生位置和側(cè)別都和產(chǎn)前超聲檢查結(jié)果無差異（6/11），生后預(yù)后良好，1例胎兒失訪。11例胎兒中有3例胎兒根據(jù)產(chǎn)前超聲檢查檢出鼻淚管囊腫，行超聲復(fù)查發(fā)現(xiàn)胎兒鼻淚管囊腫消失,其中1例34周時(shí)復(fù)查鼻淚管囊腫消失，1例36周復(fù)查時(shí)鼻淚管囊腫消失，1例39周復(fù)查時(shí)鼻淚管囊腫消失。11例胎兒中有1例胎兒在39周復(fù)查時(shí)左側(cè)鼻淚管囊腫消失，右側(cè)鼻淚管囊腫出生后確診。見表1。

表1 11例胎兒產(chǎn)前超聲檢查結(jié)果以及隨訪結(jié)果對(duì)比

3 討論

鼻淚管囊腫也被稱為淚囊突出（dacryocystocele）、淚囊囊腫（lacrimalsac cyst）和先天性鼻淚管堵塞（congenital nasolacrimal obstruction），是一種胎兒淚道先天性發(fā)育障礙疾病[3]。該疾病是由于胎兒先天性鼻淚管遠(yuǎn)端堵塞，近Hasner瓣區(qū)域的一層黏膜出現(xiàn)了阻斷導(dǎo)管的情況，進(jìn)而引發(fā)了淚囊和鼻淚管擴(kuò)張積液出現(xiàn)囊腫[4]。在孕婦產(chǎn)前實(shí)施超聲檢查對(duì)胎兒鼻淚管囊腫有著良好的效果，可以發(fā)現(xiàn)一個(gè)和胎兒眼球有著緊密關(guān)聯(lián)性的單純性囊腫，并以此為依據(jù)進(jìn)行診斷。根據(jù)相關(guān)報(bào)道指出[5]，鼻淚管下口徑會(huì)隨著胎兒的年齡增大而增大，因此大部分的鼻淚管囊腫疾病都可以隨著患兒的年齡提高而痊愈，但是只有男性的鼻淚管中段會(huì)隨著其年齡而增大，因此相對(duì)而言男性的骨鼻淚管較女性更為粗短，女性的呈現(xiàn)為細(xì)長狀，這一情況極有可能是女性鼻淚管阻塞高于男性的解剖因素；報(bào)道中還指出，男女發(fā)病比例為1:3，鼻淚管囊腫可以發(fā)生于單側(cè)，也可以發(fā)生在雙側(cè)，而雙側(cè)同時(shí)出現(xiàn)鼻淚管囊腫的概率為13%左右。本文11例胎兒中單側(cè)囊腫8例，雙側(cè)囊腫3例，囊腫的大小小于玻璃體，大部分囊腫在孕周30周以前直徑會(huì)＜15 mm，且邊界清晰，內(nèi)部有良好透聲性。在無回聲區(qū)有時(shí)可以發(fā)現(xiàn)高回聲團(tuán)，考慮是分泌物沉積，本次研究中出現(xiàn)1例。11例胎兒經(jīng)CDFI均沒有發(fā)現(xiàn)顯著的彩色血流信號(hào)。淚囊處于胎兒的眼眶內(nèi)下方的淚囊窩之中，其位置淺表，解剖位置固定，而且因?yàn)楫?dāng)前階段胎兒的鼻淚管骨化并不完全，透聲相對(duì)良好，因此針對(duì)胎兒的鼻淚管囊腫問題診斷難度并不高，如果在胎兒的生長發(fā)育過程中囊腫消失，更加有助于對(duì)鼻淚管囊腫的診斷[6]。通過三維超聲檢查能夠更為直觀地觀察到胎兒的鼻淚管囊腫情況，呈現(xiàn)出眼眶鼻側(cè)囊性無回聲區(qū)還有眼眶鼻側(cè)皮膚局部隆起。沒有合并發(fā)生其他畸形問題的單純性鼻淚管囊腫胎兒預(yù)后相對(duì)較好，胎兒在出生之前可能會(huì)出現(xiàn)囊腫自動(dòng)消失或者在出生以后自愈。有報(bào)道指出[7]，有78%的鼻淚管囊腫胎兒會(huì)在出生3個(gè)月以后發(fā)生阻塞薄膜自行破裂情況，91%的鼻淚管囊腫新生兒會(huì)在出生6個(gè)月以后出現(xiàn)阻塞薄膜自行破裂的情況。11例胎兒中3例胎兒出生前囊腫消失，分別為1例34周復(fù)查時(shí)消失，1例36周復(fù)查時(shí)消失，1例39周復(fù)查時(shí)消失；1例胎兒在39周復(fù)查時(shí)左側(cè)鼻淚管囊腫消失，右側(cè)鼻淚管囊腫出生后確診。在胎兒出生以后針對(duì)鼻淚管囊腫的治療方法相對(duì)簡(jiǎn)單，而且有著較為良好的治療效果。但是當(dāng)胎兒并非單純性鼻淚管囊腫情況時(shí)，合并有其他結(jié)構(gòu)畸形問題，則提示胎兒的預(yù)后相對(duì)較差。根據(jù)相關(guān)研究指出[8]，在每6例鼻淚管囊腫胎兒之中，就有1例胎兒會(huì)合并出現(xiàn)腎多囊性發(fā)育不良以及1例合并腎盂分離，考慮胎兒鼻淚管囊腫極有可能是某些綜合征的征象之一，但是由于研究案例較少，該情況尚不明確。胎兒鼻淚管囊腫問題在臨床之中并不多見，我院2017年1月—2021年7月共計(jì)檢出11例，鼻淚管囊腫疾病檢出率的提升，考慮是超聲儀器分辨率提升和檢查醫(yī)師對(duì)當(dāng)前胎兒的眼部異常情況更加重視有關(guān)。在針對(duì)孕婦的產(chǎn)前檢查時(shí)，應(yīng)當(dāng)要使用高質(zhì)量的超聲診斷儀進(jìn)行檢查，并著重關(guān)注胎兒雙側(cè)眼眶橫切面的情況，胎兒鼻淚管囊腫具備了相對(duì)良好的超聲聲像圖診斷特征，但是如果觀察不仔細(xì)也可能發(fā)生漏診誤診，在進(jìn)行超聲診斷的過程之中應(yīng)當(dāng)著重與額鼻部腦膜膨出、血管瘤、皮樣囊腫等疾病進(jìn)行鑒別診斷[9]。在胎兒眼眶內(nèi)側(cè)出現(xiàn)額鼻部腦膜膨出情況相對(duì)少見，一般發(fā)生在眼球下方或者是外側(cè)，而且一般伴有下方顱骨缺損、腦積水還有相對(duì)嚴(yán)重的顏面部畸形，而血管瘤以及皮樣囊腫疾病一般不會(huì)表現(xiàn)為單純性囊腫，其中眼窩的皮樣囊腫大多都發(fā)生在胎兒的眼球外上側(cè)，而鼻淚管囊腫則大多發(fā)生在胎兒的眼球內(nèi)側(cè)。在以往研究之中出現(xiàn)過眼眶皮樣囊腫被誤診為鼻淚管囊腫，誤診的原因主要是由于鼻淚管囊腫內(nèi)部沉積物出現(xiàn)了高回聲團(tuán)，因此和皮樣囊腫進(jìn)行鑒別診斷的難度較高，進(jìn)而導(dǎo)致誤診。在進(jìn)行胎兒鼻淚管囊腫的鑒別診斷之中，應(yīng)當(dāng)要結(jié)合囊腫的發(fā)生位置、大小、內(nèi)部回聲、囊腫發(fā)生的孕周還有彩色血流特征進(jìn)行有效鑒別。

綜上所述，單純性胎兒鼻淚管囊腫疾病的預(yù)后相對(duì)良好，一般不需要特意治療，能夠自行痊愈。因此，在發(fā)現(xiàn)胎兒出現(xiàn)了單純性鼻淚管囊腫時(shí)，首先要做好隨訪工作，密切注意疾病發(fā)作情況。通過產(chǎn)前超聲檢查可以有效地對(duì)胎兒鼻淚管囊腫進(jìn)行鑒別診斷，還可以動(dòng)態(tài)地監(jiān)測(cè)疾病的轉(zhuǎn)歸情況，是現(xiàn)階段臨床之中針對(duì)胎兒鼻淚管囊腫的首選檢查方法，值得臨床推廣應(yīng)用。