路 浩，葉 葉，張曉瑋，李曉露

（宿遷市中醫(yī)院影像科 江蘇 宿遷 223800）

膽囊癌盡管發(fā)病率較低，但卻作為膽道系統(tǒng)常見惡性腫瘤疾病，好發(fā)于膽囊結石患者，且50歲以上人群患病率較高。據(jù)統(tǒng)計，我國膽囊癌患病率約0.4%，且近幾年隨著飲食習慣、結構等改變，膽囊癌患病率同比升高。臨床研究發(fā)現(xiàn)，膽囊癌具備極強轉移性，50%以上膽囊腫瘤會直接入侵鄰近器官，且延淋巴引流途徑轉移，危及患者生命安全[1]。研究顯示，膽囊癌患者出現(xiàn)淋巴結轉移情況后，5年生存率約30%，而發(fā)生廣泛性、多組性淋巴結轉移問題，2年生存率接近0。因此，重視膽囊癌患者臨床診斷具有重要價值[2]。MRI是近幾年臨床常用疾病診斷技術，具有多平面、多序列聯(lián)合掃描的作用，優(yōu)勢在于分辨率高，診斷結果準確，備受患者及醫(yī)生的認可。本文針對2011年1月—2021年11月宿遷市中醫(yī)院收治確診的62例確診膽囊癌患者分析，簡述MRI診斷的應用價值，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年1月—2021年11月宿遷市中醫(yī)院收治確診的膽囊癌患者62例，其中男性32例，女性30例，年齡44～90歲，平均年齡（69.6±3.3）歲。

納入標準：①患者均經(jīng)病理診斷確診為膽囊癌；②患者均同意參與且配合本次診斷研究，自愿參加。排除標準：①合并其他惡性腫瘤疾病患者；②抵觸配合診斷患者。

1.2 方法

所有患者均接受MRI診斷，具體措施為：使用西門子Symphony P 1.5T，西門子Vida 3.0T超導磁共振掃描儀對患者進行檢查，在實施檢查的前1 d需與患者進行溝通，叮囑其檢查前6 h禁食禁飲，如感覺身體不適可少量飲用溫開水緩解。首先實施常規(guī)平掃檢查，其中冠狀位選擇True FISP，TR設定為500 ms，TE 2 ms；橫軸位選擇T2 FSE FS，TR為3 400 ms，TE 95 ms；化學位移成像的TR為130 ms，TE 2 ms，掃描過程中的DWI設定為800。平掃完成后根據(jù)結果判斷患者是否需要實施增強掃描，其中增強掃描選擇VIBE序列的動態(tài)多期增強掃描模式，其中TR設定為4 ms，TE 1 ms，叮囑患者根據(jù)醫(yī)護人員提示快速屏氣，以呼吸觸發(fā)掃描，同時配合空間預飽和技術對偽影進行控制。增強掃描前還需為患者注射對比劑，選擇釓噴酸葡胺，劑量為0.2 mL/kg，選擇肘窩靜脈為穿刺點，以手推方式注射給藥，速率控制在2～3 mL/s。增強掃描時層間距設定為3 mm，層厚設定為3～4 mm。

影像評估方法：所采集的影像需由3名影像科醫(yī)師負責閱片，其臨床工作經(jīng)驗要求在3年以上。閱片過程中需記錄膽囊區(qū)域原發(fā)性腫瘤病灶的情況，并對門腔靜脈間隙、胰腺、肝門區(qū)域、腸系膜、腹腔主動脈、腹腔動脈干等組織周邊淋巴結實施重點觀察，再根據(jù)組織區(qū)域將患者分為四個小組，包括A組（門腔靜脈至胰腺后側區(qū)域）、B組（腹部主動脈及周邊區(qū)域）、C組（腹腔動脈干及周圍區(qū)域）、D組（腸系膜血管及周圍區(qū)域）。詳細觀察淋巴結的具體狀態(tài)和分布情況，確認各淋巴結的最大短徑，并對內(nèi)部的信號特征、強化情況等予以記錄。其中如淋巴結的短徑超過1 cm，則視為癌癥淋巴結轉移陽性指證，且短徑長度在1～1.5 cm為1級轉移；超過1.5 cm為2級轉移。

1.3 觀察指標

以病理診斷結果為金標準，統(tǒng)計MRI診斷膽囊癌淋巴結轉移患者準確率、靈敏度、特異度。根據(jù)診斷結果對比淋巴結分布不同位置患者淋巴結最長直徑差異。歸納總結患者MRI影像表現(xiàn)。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分比（%）表示，行χ2檢驗，計量資料以（± s）表示，行t檢驗，多組數(shù)據(jù)比較以F值檢驗。P＜0.05則差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 MRI診斷膽囊癌淋巴結轉移結果分析

經(jīng)病理診斷結果顯示，62例膽囊癌患者中，38例患者出現(xiàn)淋巴結轉移情況，24例患者未出現(xiàn)轉移，經(jīng)計算，MRI診斷準確率為95.16%（59/62），靈敏度為97.37%（37/38），特異度為91.67%（22/24），見表1。

表1 MRI 診斷膽囊癌淋巴結轉移結果 單位：例

2.2 淋巴結分布不同位置患者淋巴結最長直徑比較

淋巴結分布不同位置患者測定淋巴結最長直徑結果數(shù)據(jù)存在顯著差異（P＜0.05），見表2。

表2 淋巴結分布不同位置患者淋巴結最長直徑比較

2.3 MRI影像表現(xiàn)分析

A組35例患者出現(xiàn)淋巴結轉移至門腔靜脈至胰腺后側區(qū)域，MRI影像表現(xiàn)為：患者均出現(xiàn)門腔靜脈間隙淋巴結增大情況，其中12例患者為右側門腔間隙淋巴結腫大，21例患者為中央門腔間隙淋巴結腫大，2例患者為左側門腔間隙淋巴結腫大。13例患者MRI可見淋巴結腫大延至胰頭后方。圖1為T2WI序列下患者影像表現(xiàn)。

圖1 T2WI序列下淋巴結轉移至門腔靜脈至胰腺后側區(qū)域影像表現(xiàn)

B組33例患者出現(xiàn)淋巴結轉移至腹部主動脈及周邊區(qū)域，MRI影像表現(xiàn)為：16例患者為腹主動脈左側淋巴結腫大；9例患者為腹主動脈與下腔靜脈間腫大，8例患者為腹主動脈與下腔靜脈前后方腫大。圖2為T2WI序列下淋巴結轉移至腹主動脈及周邊區(qū)域影像表現(xiàn)。

圖2 T2WI序列下淋巴結轉移至腹主動脈及周邊區(qū)域影像表現(xiàn)

C組21例患者出現(xiàn)淋巴結轉移至腹腔動脈干及周圍區(qū)域，MRI影像表現(xiàn)為：11例患者腫大淋巴結位于肝總動脈周邊，6例患者腫大淋巴結位于肝總動脈-腹腔動脈干周邊，4例患者腫大淋巴結位于腹腔干動脈及三大分支周邊。

D組30例患者出現(xiàn)淋巴結轉移至腸系膜血管及周圍區(qū)域，MRI影響表現(xiàn)為：16例患者腫大淋巴結位于腸系膜上動脈左側根部，8例患者腫大淋巴結位于腸系膜上動脈前方根部，6例患者腫大淋巴結位于腸系膜上動脈后側根部。

3 討論

根據(jù)臨床大數(shù)據(jù)研究顯示，膽囊原發(fā)性癌癥會對肝臟形成明顯的侵犯，且轉移概率可達到69%，其中膽囊周圍區(qū)域的淋巴結轉移率相比肝臟更高，可達到75%以上。同時，包括十二指腸球部、肝門區(qū)、結腸肝曲區(qū)域、胃竇等與膽囊存在一定距離的區(qū)域也可能出現(xiàn)轉移的情況，臨床診斷時通常需要大范圍排查[3-4]。其中淋巴結轉移則被視為膽囊癌晚期階段的參考征象中的一項，一旦出現(xiàn)就說明患者的病情已經(jīng)進入到危險狀態(tài)，極大概率會威脅其生命。目前臨床已知的膽囊癌細胞轉移主要分為三種方式，淋巴結轉移后的間接浸潤、循環(huán)系統(tǒng)轉移后的間接浸潤、直接轉移，其中淋巴結轉移屬于發(fā)生率較高的情況。另外在實際情況下還可能經(jīng)由膽管內(nèi)轉移，或腹腔內(nèi)腫瘤細胞脫落形成的直接轉移情況，但發(fā)生的概率極低[5-6]。

臨床在診斷惡性腫瘤和相關轉移情況時通常選擇超聲影像學技術，其無創(chuàng)性和快速性的優(yōu)勢可以大幅提升適用人群，且所產(chǎn)生的醫(yī)療成本也相對較低。其中超聲技術的應用時間相對較早，醫(yī)療成本也最低，但該技術會受到脂肪層、腸氣等因素的干擾，因而對于存在肥胖情況的患者無法使用，加之超聲在人體內(nèi)傳遞過程中會隨深度而逐漸減弱，導致部分深層小淋巴結情況無法探查，繼而提升了漏診率[7-8]。CT掃描雖然克服了超聲檢查的部分缺點，但對于軟組織的分辨率相比MRI較低，且如患者此時身體處于虛弱和消瘦狀態(tài)，也會導致漏診概率增高。MRI技術不僅對軟組織的結構狀態(tài)有著極高的分辨率，在實際檢查膽囊和周圍組織解剖結構時也可清晰顯示影像，對深層中體積較小的淋巴結也能夠清晰顯示，更加有利于手術前對患者病情的評估。實際診斷時，利用MRI可以觀察腫瘤病灶內(nèi)部的狀態(tài)，同時評估與周圍組織間的關系，相比于良性病灶，惡性病灶和周圍組織間的關系更加明顯，在MRI影像當中的壞死信號、增強信號等與周圍組織的結構數(shù)據(jù)基本保持一致，此時也可判斷已經(jīng)發(fā)生了癌細胞轉移擴散的情況[9-10]。

臨床病理學研究指出，膽囊癌的發(fā)生和膽囊長期處于炎性病變狀態(tài)有著密切關聯(lián)，炎性因子長期刺激膽囊組織，使其在損傷和自愈狀態(tài)下不斷重復，繼而產(chǎn)生了局部增生的情況。大數(shù)據(jù)統(tǒng)計顯示，膽囊癌的主要起源包括膽囊頸，并在隨后的病程發(fā)展中對膽總管、肝內(nèi)膽管、肝總管等組織產(chǎn)生侵犯，由于發(fā)病后膽囊功能存在明顯障礙，因此有一定概率會伴有黃疸的癥狀，從病理角度出發(fā)可將其歸類為“腺癌”[11]。利用MRI檢查時，可見病灶的T2序列存在不規(guī)則的高信號影像，而T1則呈現(xiàn)低或等信號影像，再采取增強掃描后可見信號加強。該技術診斷膽囊癌的靈敏度可達到75%左右，準確率也相對較高。利用MRI對淋巴結轉移進行判斷時可見，轉移后的淋巴結T1WI序列影像呈現(xiàn)低信號特征，而T2WI則呈現(xiàn)高信號特征，而增強掃描的DWI信號會進一步加強，但ADC的信號呈現(xiàn)低信號的改變[12]。

根據(jù)人體解剖學的研究顯示，膽囊癌患者的淋巴結轉移可分為三個途徑。①經(jīng)由膽囊、腹腔動脈干轉移，這一情況下淋巴液會經(jīng)過肝-十二指腸的韌帶前或右側，或經(jīng)過肝-胃韌帶的淋巴管向左側轉移，從而到達腹腔動脈干周圍區(qū)域，也會侵犯至肝總動脈的周圍區(qū)域內(nèi)[13]。②經(jīng)由膽囊、胰腺后側轉移，淋巴液會經(jīng)過膽總管、膽囊管，向胰腺頭部、十二指腸后門間隙處的區(qū)域轉移，也是目前臨床中膽囊癌淋巴結轉移患者中發(fā)生率最高的轉移途徑。③經(jīng)由膽囊、腸系膜進行轉移，這一情況下淋巴液會經(jīng)過肝十二指腸韌帶的中間開始轉移，最遠可到達腸系膜動脈-胰腺后緣位置，也可能到達小腸系膜的根部。這三種途徑的淋巴結轉移載體均為淋巴液，因此屬于淋巴結間的轉移途徑。與此同時，在肝胃韌帶、肝十二指腸韌帶等區(qū)域轉移過程中，小網(wǎng)膜則起到了轉移載體的作用，而這也是門腔間隙、胰腺后側動脈干周圍區(qū)域等位置淋巴結轉移的途徑，確認淋巴結轉移途徑有助于在MRI影像中進一步確認膽囊癌的轉移情況，提升臨床診斷的準確率。

臨床在判斷膽囊癌是否發(fā)生淋巴結轉移時需根據(jù)淋巴結具體形態(tài)和影像信號特征而定，其中短徑超過1 cm，且長徑和短徑相近，MRI信號呈較不均勻狀態(tài)，增強掃描后DWI信號為高信號特征，淋巴結體積增大（呈肥大狀），則發(fā)生淋巴結轉移的概率較高。如淋巴結的短徑小于1 cm，且長徑和短徑存在明顯差異，整體呈現(xiàn)橢球形，且MRI信號呈現(xiàn)均勻狀態(tài)，則良性概率相對較高。轉移后的淋巴結ADC值會明顯減小，同時也低于正處于炎性病變狀態(tài)下的淋巴結。臨床采用MRI檢查時，不僅可以明確淋巴結轉移的具體途徑，還能夠對肥大的淋巴結特點進行研究。且該項技術可以準確對淋巴結轉移的分期進行確定，當膽囊癌淋巴結轉移僅被局限于胰腺十二指腸后側、肝十二指腸韌帶周圍、肝總動脈周圍的區(qū)域時，利用擴大根治手術可以將術后5年內(nèi)生存率增加到30%以上。由此可見MRI檢查可以為臨床手術方案的擬定提供準確的參考數(shù)據(jù)，也能最大程度判定轉移后淋巴結的具體位置。另外MRI技術還能夠用于評估患者預后效果，對術后是否出現(xiàn)再次轉移的情況予以確認，避免了病理活檢下對患者造成的損傷，適用于短期內(nèi)經(jīng)歷外科手術的患者群體。

綜上所述，膽囊癌患者接受MRI技術診斷可診斷淋巴結轉移情況，為臨床提供可靠影像支持，值得運用推廣。