李泳鵬，蘭柳艷，李紀(jì)輝

（廣西醫(yī)科大學(xué)附屬柳州市人民醫(yī)院耳鼻咽喉科 廣西 柳州 545006）

社交活動需要大量而頻繁的語言交流，人們越來越關(guān)注嗓音的健康狀況。隨著工業(yè)影響造成空氣質(zhì)量下降，吸煙、飲酒及長期不良方式發(fā)音等生活習(xí)慣導(dǎo)致人們嗓音疾病的發(fā)生率也越來越高[1]。不良的嗓音影響了患者與外界交流，患者迫切尋求治療，改善聲音狀態(tài)。近些年來該病發(fā)病率逐年升高，以聲帶息肉100例患者作為臨床觀察對象，實(shí)施顯微直達(dá)喉鏡聯(lián)和CO2激光治療，觀察臨床治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取廣西醫(yī)科大學(xué)附屬柳州市人民醫(yī)院2019年7月—2021年5月收治的100例聲帶息肉患者為研究對象，其中男性42例，女性58例，患者年齡26～59歲，平均年齡（43.2±2.7）歲。患者病程為1個月～14年。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)內(nèi)鏡與病理學(xué)檢查證實(shí)為聲帶息肉；②存在聲嘶、異物感、反復(fù)清嗓、喉痛等癥狀者；③依從性較好，意識清楚，并能進(jìn)行有效配合者；④患者本人同意接受CO2激光及顯微手術(shù)治療；⑤患者不伴有先天性聲帶異常，無口咽部其他手術(shù)治療史。

1.2 方法

采用Storz0°鼻內(nèi)鏡電視監(jiān)控系統(tǒng)，支撐喉鏡及喉顯微手術(shù)器械，ZESS手術(shù)顯微鏡，LUMENIS CO2激光器。

手術(shù)均在全身麻醉下經(jīng)口氣管插管進(jìn)行，CO2激光機(jī)通過一適配器和配套顯微鏡相連，激光器主要技術(shù)參數(shù)：激光發(fā)射模式一般采用連續(xù)或脈沖方式，平均輸出功率2 w，脈沖間隔0.1～0.2 ms，參數(shù)設(shè)定后調(diào)節(jié)方向桿將指示光斑投射于病變組織區(qū)域，在放大10～20倍顯微鏡直視下，先用冷器械去除明顯隆起聲帶病變組織并送病檢，然后根據(jù)殘余病灶靈活地調(diào)節(jié)激光斑直徑大小、形狀，采用不同的手術(shù)方法，修整手術(shù)切口，使雙側(cè)聲帶盡量平整對稱。手術(shù)深度控制在聲帶固有層淺層，嚴(yán)格注意避免損傷聲韌帶、病變周圍正常聲帶黏膜。

1.3 療效評判標(biāo)準(zhǔn)

①術(shù)前1周、術(shù)后3月行電子喉鏡檢查，治愈：雙聲帶黏膜光滑平整、色澤正常、聲帶閉合良好；好轉(zhuǎn)：雙聲帶邊緣黏膜基本光滑平整、色澤正常、聲帶閉合稍差；無效（復(fù)發(fā)）：雙聲帶黏膜不光滑還有病變殘留、充血、閉合差。②術(shù)前1周、術(shù)后3月行嗓音學(xué)軟件檢查Praat語音學(xué)軟件進(jìn)行分析，分別測試下列指標(biāo)：F0、Jitter、Shimmer、HNR。③術(shù)前1周、術(shù)后3月行填寫嗓音障礙指數(shù)量表（VHI-30）。④治療終點(diǎn)嗓音康復(fù)主觀評價：采用手術(shù)前后錄音，進(jìn)行主觀聽感知分析。治愈：聲音質(zhì)量正常、滿意；好轉(zhuǎn)：聲音質(zhì)量有所改善；無效（復(fù)發(fā)）：聲音質(zhì)量無明顯改善。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料以（± s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)后3月與術(shù)前1周對比嗓音指數(shù)明顯改善（詳見表1），差異具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后3月與術(shù)前1周對比電子喉鏡檢查提示聲帶生理結(jié)構(gòu)明顯改善，無復(fù)發(fā)。術(shù)后3周與術(shù)前1周對比嗓音障礙指數(shù)量表評分明顯改善，差異有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。術(shù)后3月治愈97例（97%），好轉(zhuǎn)3例（3%），無效0例（0%）。

表1 患者各項(xiàng)聲學(xué)參數(shù)

3 討論

聲帶息肉屬于喉部慢性疾病，多發(fā)生于一側(cè)或者雙側(cè)聲帶前、中1/3，而通常以一側(cè)多見。聲帶息肉除了某些聲帶區(qū)域的基底膜變薄和膠原纖維的上皮層變厚之外，還表現(xiàn)出形態(tài)學(xué)變化，例如固有層腫脹、血管增多和炎癥。層粘連蛋白、纖連蛋白和IV型膠原的免疫組織化學(xué)技術(shù)顯示了固有層的血管增生，這是聲帶息肉的決定因素。聲帶息肉可導(dǎo)致明顯雙側(cè)聲帶不對稱，更小的黏膜波振幅、幅度和持續(xù)性，以及更差的聲門閉合。振幅和黏膜波的減少，以及相位延遲，可能是由于息肉塊的影響。因此，觀察到的不對稱是由單側(cè)息肉中聲帶質(zhì)量、張力和黏膜彈性的不對稱引起的。長期用聲不當(dāng)或者用聲過度容易導(dǎo)致聲帶息肉的發(fā)生，吸煙及酗酒也是該病的重要誘因[2]。聲帶息肉的主要病因是聲帶創(chuàng)傷，繼發(fā)聲帶病理生理改變從而導(dǎo)致聲帶息肉的產(chǎn)生。不合理使用或?yàn)E用嗓音，無論是過度說話還是高強(qiáng)度說話，都容易導(dǎo)致聲帶的形態(tài)和功能的變化，這可進(jìn)一步導(dǎo)致聲帶病變的出現(xiàn)。吸煙者的聲帶息肉比不吸煙者的聲帶息肉大，因?yàn)闊煵輷p害聲帶上皮并增加息肉中的透明變性。由于女性聲帶的生理結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，聲帶息肉在女性人群中多見[3]。出血性聲帶息肉在男性患者多見。聲帶息肉的治療方法包括：發(fā)聲訓(xùn)練、藥物治療、局部類固醇注射、纖維喉鏡手術(shù)、直達(dá)顯微喉鏡手術(shù)以及針灸治療。不管息肉樣病變的成熟度如何，所有發(fā)音障礙的病例都應(yīng)建議進(jìn)行言語治療。發(fā)音訓(xùn)練作為聲帶息肉的有效治療方法，在改善發(fā)音障礙方面是有效的，部分患者甚至可有效避免喉部手術(shù)。發(fā)音訓(xùn)練應(yīng)強(qiáng)調(diào)最大發(fā)聲效率，并伴有振動創(chuàng)傷的下降?；颊呓邮軅€性化的語言治療，重點(diǎn)是嗓音健康、呼吸支持、喉張力和音高調(diào)整。根據(jù)每個患者的需要，發(fā)音訓(xùn)練是個性化的，包括發(fā)聲衛(wèi)生指導(dǎo)和發(fā)聲技術(shù)，包括哼唱、共鳴聲音治療、打哈欠和嘆息以及喉部按摩。不是所有類型的息肉都需要手術(shù)切除，當(dāng)聲帶息肉很小時，可嘗試口服類固醇、抗?jié)兯幬镆约皞鹘y(tǒng)中藥干預(yù)，部分病變可完全消退。小聲帶息肉且癥狀持續(xù)時間短的女性保守治療效果更佳，對部分聲帶息肉患者進(jìn)行觀察和監(jiān)測一段時間后再進(jìn)行評估是否適合手術(shù)。對息肉患者局部聲帶注射類固醇可能有助于推遲或避免喉部手術(shù)，只有部分息肉患者表現(xiàn)出病變完全緩解。因此局部聲帶注射類固醇不能完全替代手術(shù)，對該技術(shù)的治療結(jié)果產(chǎn)生負(fù)面影響的主要因素是癥狀持續(xù)時間大于12個月和存在咽喉反流。保守治療方法可以成功地應(yīng)用于聲帶息肉患者，其中小聲帶息肉患者療效尤為顯著。另一方面，對于較大聲帶息肉患者或需要盡快矯正發(fā)音障礙的患者，應(yīng)建議積極進(jìn)行手術(shù)干預(yù)。使用纖維喉鏡的喉部手術(shù)不需要像使用支撐喉鏡的傳統(tǒng)喉部手術(shù)那樣進(jìn)行全身麻醉。纖維喉鏡手術(shù)是有效的，手術(shù)風(fēng)險最小，主要適用于全身麻醉的高風(fēng)險患者。然而這項(xiàng)技術(shù)只能應(yīng)用于對纖維喉鏡檢查有良好耐受性的患者。聲帶息肉的喉顯微手術(shù)后發(fā)音訓(xùn)練是臨床喉科的常見做法。術(shù)后行為治療非常重要，包括預(yù)防息肉復(fù)發(fā)。聲帶息肉患者接受手術(shù)治療的成功取決于外科醫(yī)生的技術(shù)、術(shù)后護(hù)理和正確的藥物治療，以及完整的言語治療隨訪。

聲帶息肉的病理組織表現(xiàn)為固有層腫脹，組織炎癥及血管增多。這導(dǎo)致聲帶生理功能改變，包括聲帶振動不對稱；聲帶振動不規(guī)律；聲門閉合不全[4]。位于聲帶上方的息肉較容易出現(xiàn)，小息肉通常位于聲帶的中1/3且基底部較廣，對側(cè)有反應(yīng)性損傷的聲帶息肉通常位于聲帶的游離緣[5]。聲帶息肉的大小對聲學(xué)參數(shù)有顯著影響，因此，息肉大小可以被認(rèn)為是用于診斷、預(yù)后和聲音治療以改善聲學(xué)特性的重要因素。作為喉鏡檢查的補(bǔ)充，建議臨床醫(yī)生使用嗓音分析比較手術(shù)前后的聲音聲學(xué)參數(shù)。這將有助于喉科醫(yī)生評估治療帶來的改善程度。然而，研究也指出聲帶息肉的大小與聲音嘶啞的程度沒有必然的聯(lián)系[6]。聲帶息肉患者可相應(yīng)出現(xiàn)聲音嘶啞、失聲，嚴(yán)重者出現(xiàn)喉鳴音及呼吸困難。目前聲帶息肉手術(shù)切除方法主要為顯微直達(dá)喉鏡下切除術(shù)，而CO2激光的運(yùn)用得到越來越多的手術(shù)醫(yī)師認(rèn)可[7]。CO2激光在出血性聲帶息肉治療中優(yōu)勢更明顯，其可更有效封閉病變部位血管。CO2激光光斑的熱效應(yīng)可切割及氣化病變組織，同時封閉毛細(xì)血管，使切除病變部位組織出血極少。CO2激光具有安全可靠及準(zhǔn)確性高，在光斑萬能桿的控制下將光斑投向此部位，便可準(zhǔn)確的定位實(shí)施手術(shù)，特別適用于耳鼻喉科較深且狹窄的腔隙[8]。但是激光手術(shù)屬于熱切除，如果使用不當(dāng)，過度的熱損傷可引發(fā)聲帶局部瘢痕增生，影響聲帶黏膜波的振動進(jìn)而有可能影響手術(shù)后嗓音效果[9]。

目前治療聲帶息肉多在支撐喉鏡顯微鏡下進(jìn)行，該術(shù)式具有視野好、暴露徹底以及操作便捷的優(yōu)點(diǎn)。在支撐喉鏡顯微鏡下采用冷器械切除的方式相比激光切除能有效避免熱損傷，但顯微直達(dá)喉鏡在操作中器械容易遮擋視野，造成切除喉聲帶黏膜邊緣不平整，對術(shù)后嗓音恢復(fù)造成影響。但是也有研究顯示，器械操作與CO2激光手術(shù)對比，在對聲帶息肉、聲帶小結(jié)以及聲帶囊腫等疾病術(shù)后發(fā)聲功能和恢復(fù)時間上并不存在明顯差異[10]。本研究結(jié)果顯示采用顯微直達(dá)喉鏡結(jié)合CO2激光切除聲帶息肉，充分利用了這兩種手術(shù)的優(yōu)勢?；颊咝g(shù)后3月的嗓音指數(shù)明顯改善，喉鏡提示聲帶局部體征明顯改善，患者的嗓音障礙指數(shù)量表評分明顯改善，治愈率達(dá)97%。其原因本研究認(rèn)為，通過顯微直達(dá)喉鏡操作，切除明顯的病變組織，然后激光射線其在方向上的精準(zhǔn)度更高，可切除殘余的微小病變組織，使得聲帶平面更加平整，同時有效減少了熱損傷。

綜上所述，顯微直達(dá)喉鏡結(jié)合CO2手術(shù)治療聲帶息肉，具有創(chuàng)傷小及恢復(fù)快的優(yōu)勢。患者術(shù)后嗓音明顯好轉(zhuǎn)。