劉麗容 劉恒鑫

1 引言

人類有別于動物最重要的原因是可以利用語言互相溝通，人類各種語言經過長期發(fā)展而日趨完善。當今世界上有6000多種語言，其中有些語言是口語（oral），有些語言是手語（sign language）。如果只有口語的語言，沒有文字的記錄，這些語言很多已經消失，如美國原住民語言（indigenous language）。這種現象是自然演變而成，可見，口語的溝通如此重要。

人們表達的方式是依靠嗓音、構音以及適合的音韻及充足的表情，才能實現整體溝通（holistic communication）。在這個過程中，聲帶（vocal cords）、口腔（oral cavity）、呼吸（respiration）、面部表情（facial expression）的運用充分配合，方可表達出說者的溝通意圖（communicative intent），其中，嗓音起著至關重要的作用。

約三分之一的職業(yè)將嗓音作為工作中主要的使用工具，包括教師、演員、歌手、播音員、主持人、接線員、律師等，這部分人群稱為職業(yè)用聲者，是嗓音障礙的高發(fā)人群[1～6]。嗓音障礙是多種原因造成的，最常見的就是在工作中誤用或濫用嗓音，導致喉部肌肉過度緊張[7]。提高職業(yè)用聲的安全與健康，需要對嗓音障礙進行有效的防治[8]。此外，隨著年齡的增長以及生活環(huán)境的改變，嗓音也會隨之改變，尤其是年長之后，聲帶衰弱，聲音就會變得微弱，有些疾病會造成口腔肌肉不協(xié)調，如中風、帕金森癥等。抽煙、喝酒及空氣污染也會對嗓音有所破壞，所以，生活環(huán)境會影響人們的嗓音品質。

2 嗓音科學

嗓音科學方面 (voice science)的研究主要集中在聲帶解剖學(vocal fold anatomy)以及聲帶振動的生理學(vibratory physiology)、物理學原理。在嗓音治療技術(contemporary voice therapy techniques) 方面，主要在治療方法上作出比較，通過循證實踐 (evidence based practice)評估不同方法的利弊得失。在耳鼻喉科及外科部分主要討論如何以更精細的方法應用于手術中，如避免甲狀腺手術影響神經造成嗓音問題。對于嗓音科學的研究，更是以整體化的方式將生理 (physiology)、心理(psychology)、環(huán)境(enviromental science)、工作(vocation)、生活習慣 (quality of life)、個人特性(idiosyncracy) 結合在一起作為診斷及治療手段。

3 嗓音檢查與評估

由于嗓音學科的交叉性特點，嗓音檢查、評估與治療需要多學科共同參與完成，核心成員由耳鼻咽喉科醫(yī)生、言語治療師組成，耳鼻喉科醫(yī)生通過醫(yī)學診斷判斷患者是否需要手術或進行其他治療；語言治療師則通過評估引起嗓音障礙的原因，設計有針對性的治療方法；其他人員包括聲樂教師、內科醫(yī)生、神經科醫(yī)生、過敏科醫(yī)生、心理醫(yī)生等[9]。嗓音檢查與評估基本步驟包括以下內容。

3.1 喉部檢查

用內視鏡檢查發(fā)音時聲帶狀態(tài)。常用軟硬兩種喉鏡（laryngoscopes）對喉部進行檢查。

3.2 了解疾病史

了解患者嗓音困難與環(huán)境的具體情況，找尋與嗓音障礙相關的病史，調動患者配合的積極性；了解與嗓音障礙相關的醫(yī)學治療背景及生活習慣（包括是否吸煙、喝酒、手術及使用藥物情況），了解患者的性格特點[10]。

3.3 聽感知評估

常用評估量表為：①GRBAS評估量表[11],該表格是由日本言語及喉科醫(yī)學會嗓音功能測驗委員會提出。②CAPE-V評估量表（consensus auditory-perceptual evaluation of voice, CAPE-V)[12]，該量表由美國言語語言聽力學會（American speech-language-hearing association, ASHA）提出。

3.4 聲學評估

使用計算機語音分析儀器進行聲學分析，分析項目主要為基礎頻率、頻率變異性、發(fā)聲頻率最大范圍、平均/慣性音量、音量變異性、聲音范圍側面圖、嗓音擾動值測量、嗓音噪音測量等[13]。近年，一些嗓音實證研究[14，15]還加入了新的聲學參數，進一步增加評估的客觀性與精準性，如光譜收斂比（spectrum convergence ratio，SCR）[16]、非線性能量差比（nonlinear energy difference ratio，NEDR）[17]、語音類型分量（voice type component，VTC）[18]等。

3.5 空氣動力學評估

空氣動力在整個發(fā)聲過程中起著發(fā)音源動力的作用，評估指標包括氣壓、氣流量、喉部阻力、最長發(fā)聲時間、S/Z比率等[13]。

3.6 患者嗓音自評

常用評估量表為嗓音障礙指數量表（voice handicap index,VHI）[19]、嗓音相關生活品質量表（voice related quality of life，VRQOL）[20]、嗓音活動與參與量表（voice activity and participation profile，VAPP）[21]等。

4 嗓音治療

當前，臨床關于嗓音疾病治療方法較為多樣，外科手術、中醫(yī)治療等單一療法雖能夠改善患者的臨床癥狀，但要完全達到預期康復目標仍存在較大差距[22]。在美國，91%的耳鼻喉科醫(yī)生愿意選擇嗓音行為學干預的方式作為聲帶小結的初始治療方法[23]。近年來，很多學者將嗓音行為學干預方法應用于嗓音治療，并取得了顯著干預效果[15,24～31]。嗓音行為學干預的目的是松弛緊張的肌肉組織，從而改善嗓音質量，使患者嗓音功能在生活、工作以及日常交流中得到有效使用[32]。多年來，嗓音肌肉“再平衡”的方法及研究數據支持了這一目的。國內外常用的嗓音行為學干預方法包括以下內容。

4.1 共鳴嗓音訓練（resonant voice therapy）

該訓練方法由美國語言病理師Verdolini教授[33]設計，主要應用于聲帶小結、肌緊張性嗓音障礙等。訓練時主要放松喉部，感受面部的震動，強調前置共鳴，將共鳴點集中在面門、口鼻位置，此時聲帶黏膜處于最放松的狀態(tài)，能夠盡可能不費力地把聲音傳播出去。

4.2 嗓音功能訓練（vocal function exercises）

該訓練方法由Stemple教授[10]設計，主要通過增強喉部肌肉力量，從而緩解嗓音疲勞，提高發(fā)聲效率。訓練方法為：①輕聲說/i/，音長越長越好，盡量維持穩(wěn)定的聲音狀態(tài)。②以滑音的方式從低音到高音發(fā)“no”。③以滑音的方式從高音到低音發(fā)“no”。④用元音/o/唱“Do、Re、Mi、Fa、So”，聲音盡量拉長，維持聲音的穩(wěn)定性。

4.3 重音訓練法（accent method）

該方法由丹麥學者Svend Smith[34]開發(fā)，適用于口吃、說話含糊等癥狀，在不同節(jié)奏下進行發(fā)聲訓練，幫助患者在不同語氣、聲調下科學發(fā)聲。

4.4 嗓音促進治療法

該方法由Boone等[35]提出，包括吟唱式說話、咀嚼法、吸氣發(fā)聲法、共鳴集中法等。

4.5 ABCLOVE嗓音訓練方法

ABCLOVE嗓音訓練方法由美國南加州大學教學醫(yī)院語言治療部歐陽來祥教授倡導[36]，訓練內容包括暖聲運動（activating)、呼吸運動 （breathing)、咨詢/教育（counseling/education)、喉部操作手法（laryngeal manipulation)、口腔共鳴訓練（oral resonance)、聲帶功能訓練 (vocal function exercises)、減少嗓音不利行為（elimination of bad habits) 等。

4.6 Lee Silverman嗓音治療（Lee Silverman voice treatment, LSVT）

該方法由美國語言病理師Lorraine Ramig教授[37]和她的團隊設計，主要應用于帕金森癥患者的治療。強調重新塑造患者的音量習慣，用更高的音量說話。

4.7 嗓音衛(wèi)生教育

通過發(fā)放嗓音衛(wèi)生宣教單、宣講等方式向患者講解發(fā)聲器官的解剖、發(fā)聲原理, 介紹嗓音障礙常見的致病因素，以及如何合理使用聲音和保護發(fā)聲器官等[10]。

5 行業(yè)發(fā)展

20世紀初開始，全球各地先后成立多個關注語言、言語、聽力及嗓音的學術機構，如國際言語音聲學會(international association of logopedics and phoniatrics, IALP）、美國言語語言聽力學會（ASHA）、歐洲語言矯正學家聯合會（union of the european phoniatricians, UEP）等，通過定期舉辦國際性學術會議，促進行業(yè)人員的交流，提升專業(yè)水平。近年，我國也先后成立了“中華醫(yī)學會耳鼻咽喉頭頸外科分會嗓音學組”、“中國藝術醫(yī)學協(xié)會嗓音專業(yè)委員會”、“中華中醫(yī)藥學會耳鼻喉科分會嗓音研究組”等專業(yè)學會，極大地促進了我國嗓音科學事業(yè)的發(fā)展[38]。

未來，嗓音科學需要行業(yè)同仁不斷探索發(fā)現，如與相關交叉學科的合作，包括人工智能、應用語言學、藝術嗓音、耳鼻喉科學、認知神經科學、康復醫(yī)學、心理學等學科的跨學科合作；在5G技術快速發(fā)展的當下，遠程嗓音評估及嗓音行為學干預方式方法的探討；對不同職業(yè)用聲者（歌手、演員、播音員、主持人、教師等）嗓音發(fā)聲特點、嗓音障礙和嗓音需求的關注；對兒童嗓音發(fā)聲特點、嗓音干預方式與方法的研究；對跨性別者嗓音康復的研究等。

6 結語

嗓音是寶貴的，幫助人類互通信息，交換情感，表達意念，產生共鳴。了解嗓音，保護嗓音，改進嗓音，是嗓音科學中最重要的研究目標。希望隨著行業(yè)同仁的努力，可以不斷讓大眾提高嗓音保健意識，有效防治嗓音障礙，從而提升嗓音品質。