孫濤 李良成 王圖超 陶明國 龍曦曦 黃銀

(黔東南苗族侗族自治州中醫(yī)醫(yī)院，貴州 凱里 550001)

腎結(jié)石，是常見的上尿路結(jié)石之一。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy，PCNL) 因其損傷小、可重復(fù)性強(qiáng)，結(jié)石清除率高等優(yōu)點(diǎn)已取代傳統(tǒng)開放手術(shù)成為上尿路結(jié)石診療指南推薦的手術(shù)治療方式，但PCNL術(shù)中術(shù)后出血及術(shù)中臨近臟器損傷等風(fēng)險(xiǎn)較高[1-5]。本研通過回顧性病例對(duì)照研究，進(jìn)一步評(píng)估兩種手術(shù)在術(shù)中及術(shù)后療效上的差異，為臨床治療提供參考。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究回顧2020年1月至2021年12月本院治療的腎結(jié)石患者，共70例，其中使用經(jīng)皮腎碎石術(shù)處理腎結(jié)石患者40例(PCNL組)，使用輸尿管軟鏡處理腎結(jié)石患者30例(RISR組)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)B超、腹平片、腹部或泌尿系CT檢查診斷為單發(fā)性腎結(jié)石，最大直徑不超過3.5 cm。(2)根據(jù)2019版泌尿外科診療指南建議，具備手術(shù)指征。(3)具備完整臨床資料。4、無絕對(duì)手術(shù)禁忌癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有嚴(yán)重心肺功能疾病，不能耐受手術(shù)者。(2)妊娠及脯乳期婦女。(3)有腎輸尿管畸形者，如：馬蹄腎、重復(fù)腎、先天或后天原因?qū)е螺斈蚬塥M窄、腎結(jié)核等。(4)有凝血功能異常(藥物或先天性)、傳染病活動(dòng)期、有盆腔手術(shù)、外傷史，接受盆腔放療或明確存在腹膜后纖維化的患者。(5)正在接受或2～4周內(nèi)接受體外沖擊波治療的患者。收集納入研究的患者圍手術(shù)期臨床資料包括：年齡、結(jié)石CT值、結(jié)石位置、結(jié)石最大徑、麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分(ASA評(píng)分表)。手術(shù)相關(guān)指標(biāo)包括：手術(shù)時(shí)間，術(shù)中輸尿管損傷情況、術(shù)前術(shù)后血紅蛋白，術(shù)后相關(guān)臨床數(shù)據(jù)包括：術(shù)后出血、發(fā)熱、術(shù)后腹部平片或泌尿系CT結(jié)石殘余情況。其中：麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分(ASA評(píng)分表)：由術(shù)前麻醉師麻醉前訪視評(píng)估。術(shù)中輸尿管損傷情況評(píng)估：PCNL組為碎石結(jié)束后腎鏡探查時(shí)肉眼可見的腎盂/上段輸尿管粘膜破損或撕裂，RIRS組為碎石結(jié)束后退鏡探查時(shí)，肉眼可見的輸尿管粘膜破損或撕裂。術(shù)前術(shù)后血紅蛋白差值：即術(shù)前術(shù)后血常規(guī)中血紅蛋白下降的值，大致估計(jì)失血。術(shù)后結(jié)石殘余標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后復(fù)查腹部平片或CT，殘余結(jié)石直徑>4 mm判斷結(jié)石殘留。

1.2手術(shù)方法 按照2019版中國泌尿外科及男科疾病診斷治療指南，使用抗生素控制感染，術(shù)后對(duì)于無發(fā)熱患者使用抗生素不超過48 h。兩組手術(shù)均由同一位高年資泌尿外科醫(yī)生完成。PCNL組：全麻后患者取截石位，膀胱鏡置入F5 輸尿管導(dǎo)管于患側(cè)輸尿管至腎盂,成功后，留置導(dǎo)尿，輸尿管導(dǎo)管尾部連接輸液器，以便穿刺時(shí)助手建立人工腎積水。改俯臥位,穿刺區(qū)域在腋后線和肩胛下線間，第11肋間下，18G穿刺針超聲引導(dǎo)穿刺，經(jīng)穹窿初穿刺至目標(biāo)腎盞內(nèi),置入斑馬導(dǎo)絲導(dǎo)絲后固定導(dǎo)絲，予筋膜擴(kuò)張器逐級(jí)擴(kuò)張至F18,置入剝皮鞘建立皮腎通道,放入腎鏡(wolf F12)尋見結(jié)石后予500 μm 光纖(2.0～2.5J,20Hz)粉碎結(jié)石,碎石經(jīng)取石通道沖出，探尋視野內(nèi)各腎盞、腎盂及上段輸尿管確認(rèn)無結(jié)石殘留后,拔出輸尿管導(dǎo)管，斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下留置5F雙J管及F16腎造瘺管。術(shù)后3～5 d造瘺管引流清亮后復(fù)查平片，確認(rèn)結(jié)石無殘留雙J管位置適當(dāng)拔除造瘺管。術(shù)后2～4周拔除雙J管。RIRS組：全麻后患者取截石位，使用輸尿管鏡(Wolf F8-9.8)先行對(duì)患側(cè)輸尿管進(jìn)行鏡檢，探查位置至腎盂，留置斑馬導(dǎo)絲/親水導(dǎo)絲后退鏡，置入輸尿管鞘(F12-14 boston)，到合適深度后拔出內(nèi)芯，放入輸尿管軟鏡(Olympus)，探查后調(diào)整輸尿管鞘位置，逐步探查結(jié)石。尋見結(jié)石后放入200 μm 光纖(0.8.0-1.2J,40-60Hz)，低壓沖洗保持視野清晰，調(diào)整適宜位置后逐漸將結(jié)石粉末化，較大結(jié)石予套石網(wǎng)籃取出。再次探查各腎盞無結(jié)石殘余后留置斑馬導(dǎo)絲/親水導(dǎo)絲緩慢退出輸尿管鞘，同時(shí)退鏡觀察輸尿管情況，留置F5雙J管。術(shù)后無發(fā)熱，于術(shù)后第一天復(fù)查腹部平片，雙J管位置可無較大結(jié)石殘余，即可出院。術(shù)后4～6周拔除雙J管。

2 結(jié) 果

2.1PCNL與RIRS患者圍手術(shù)期臨床資料比較 PCNL組患者與RIRS組患者術(shù)前一般情況年齡，ASA評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)前結(jié)石最大徑以、結(jié)石位置以及結(jié)石CT值差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 圍手術(shù)期一般臨床資料對(duì)比

2.2PCNL與RIRS患者術(shù)中及術(shù)后情況對(duì)比 在PCNL治療的腎結(jié)石患者中手術(shù)時(shí)間(57.3±6.57)比RIRS患者的手術(shù)時(shí)間(76.4±7.26)更短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)中輸尿管損傷的率相對(duì)更低(PCNL 2.5%，RIRS10%)，但術(shù)中估計(jì)的失血量RIRS(6.43±3.15)比PCNL相對(duì)更少(3.29±1.18)。見表2。

表2 術(shù)中情況對(duì)比

2.3術(shù)后情況對(duì)比中，二者術(shù)后出血及感染并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但RIRS術(shù)后并發(fā)癥多為術(shù)后發(fā)熱(20%)，出血較少見。而PCNL術(shù)后出血及發(fā)熱都存在，但出血的發(fā)生率(10%)較發(fā)熱(5%)多見。兩種手術(shù)方式，術(shù)后的結(jié)石殘余情況也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 術(shù)后情況對(duì)比

3 討 論

傳統(tǒng)PCNL手術(shù)，需要較為熟練的定位及穿刺技術(shù)降低出血、周圍臟器損傷等并發(fā)癥的發(fā)生[6]。學(xué)習(xí)曲線較長，往往讓年輕醫(yī)生望而卻步。但隨著定位技術(shù)的日漸成熟以及微通道、超微通道以及可視穿刺等技術(shù)的普及，現(xiàn)在仍是治療上尿路結(jié)石的主要手術(shù)方式[7]。RIRS由于其創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，相對(duì)易于掌握，逐漸受到患者及醫(yī)師青睞[8]。但隨著技術(shù)的普及RIRS手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)也逐漸顯現(xiàn)，其中感染成為輸尿管軟鏡較為常見的術(shù)后并發(fā)癥之一，嚴(yán)重者往往出現(xiàn)感染性休克危及生命[9]。相比于PCNL術(shù)，RIRS使用200 μm 光纖，灌注量小，結(jié)石需粉末化等原因?qū)е缕涫中g(shù)時(shí)間相對(duì)PCNL更長。但隨著激光技術(shù)的進(jìn)步，以及負(fù)壓吸引鞘等開發(fā)，輸尿管軟鏡的碎石效率已有所提升[10]。

本研究中接受PCNL患者手術(shù)多在60分鐘內(nèi)完成，總體住院時(shí)間在7 d左右，術(shù)后出血患者共4例(10%)，均未使用栓塞治療，出血發(fā)生率約為10%。通過夾閉造瘺管，使用凝血藥物后好轉(zhuǎn)。對(duì)于PCNL術(shù)后出血患者進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，在輕度或無積水腎盞建立皮腎通道時(shí)未能精確定位目標(biāo)盞導(dǎo)致，而在中度積水患者中往往能夠較好遵照穹窿穿刺原則建立通道，總體術(shù)中出估計(jì)血量較低，術(shù)中視野清晰。其次是在碎石后探查腎盞和輸尿管時(shí)鏡體擺動(dòng)角度過大，導(dǎo)致腎盞盞頸撕裂和集合系統(tǒng)粘膜損傷引起術(shù)后出血。而本研究中PCNL中輸尿管損傷的患者1例(2.5%)?；仡櫺g(shù)中情況發(fā)現(xiàn)是在下盞結(jié)石碎石后探查輸尿管時(shí)導(dǎo)致。因下盞皮腎通道建立后難以找到合適角度進(jìn)入輸尿管探查，導(dǎo)致輸尿管粘膜被鏡體擠壓造成粘膜表面損傷。最后，我們還發(fā)現(xiàn)，在部分重度積水患者中由于腎臟皮質(zhì)較薄，術(shù)后腎內(nèi)壓力降低，腎盞塌陷，造瘺管不能很好的壓迫皮腎通道止血，而出現(xiàn)術(shù)后出血的情況。研究中所有PCNL患者均未輸血，也未出現(xiàn)感染性休克，其中術(shù)后感染者共2例(5%)，均為重度腎積水患者。考慮梗阻嚴(yán)重，腎內(nèi)感染性積水瘀滯導(dǎo)致。術(shù)后發(fā)熱予抗感染2～3 d后出院，未出現(xiàn)感染性休克。最后，PCNL術(shù)后結(jié)石殘余患者為3例(7.5%)，其中2例為腎盂結(jié)石碎石后殘石沖入輸尿管導(dǎo)致，1例為下盞結(jié)石碎石后殘石落入平行盞，未能探查到而導(dǎo)致。因所有殘留結(jié)石≤5 mm，術(shù)后4周拔管復(fù)查，結(jié)石已排出。本研究中接受RIRS總體住院時(shí)間在5 d左右，術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱患者共6例(20%)，但均未出現(xiàn)感染性休克，經(jīng)抗炎治療1～2 d后好轉(zhuǎn)。RIRS術(shù)雖然出血患者較為少見，但術(shù)后發(fā)熱患者較多，原因主要是輸尿管鞘建立的通道雖內(nèi)徑為F12，但放入F8左右的輸尿管軟鏡后通常引流相對(duì)較差。碎石過程中，需要關(guān)注灌注量和碎石時(shí)間，多數(shù)感染往往是碎石時(shí)間過長，而且灌注壓力過大導(dǎo)致。本研究中輸尿管損傷共3例(10%)，其中下段1例，上段2例。都為粘膜表面損傷，上段損傷患者為上段輸尿管迂曲導(dǎo)致擴(kuò)張時(shí)表面粘膜損傷，而下段輸尿管損傷為輸尿管口損傷，考慮為輸尿管口狹窄，擴(kuò)張后導(dǎo)致。3例患者未出現(xiàn)輸尿管穿孔和撕脫，拔管后目前暫無輸尿管狹窄表現(xiàn)。對(duì)于輸尿管損傷的預(yù)防，一方面需要嚴(yán)格注意軟鏡鞘置入時(shí)的力度，另一方面術(shù)前預(yù)留雙J管1～2周，也可達(dá)到較好的松弛輸尿管目的，提高置鞘成功率，避免輸尿管損傷。隨著目前激光技術(shù)的進(jìn)步，輸尿管軟鏡碎石后結(jié)石粉末化程度較高，本研就中患者雖術(shù)后復(fù)查都有不同程度結(jié)石殘留，其中殘留結(jié)石大于4 mm有4例(13%)，在4～6周后拔管時(shí)復(fù)查，結(jié)石均已排出。其次，激光技術(shù)的成熟，也讓RIRS術(shù)碎石效率提高，本研究中接受RIRS患者結(jié)石直徑多在2.5 cm左右，總體在80分鐘內(nèi)都能粉末化結(jié)石完成手術(shù)。

綜上所述，RIRS術(shù)中出血少，損傷小，術(shù)后恢復(fù)快，但手術(shù)時(shí)間長，PCNL術(shù)碎石效率高，可但時(shí)間清除結(jié)石，但術(shù)中出血及損傷風(fēng)險(xiǎn)較RIRS術(shù)高。兩者治療直徑小于3.5 cm的單發(fā)腎結(jié)石，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及治療效果相當(dāng)?？稍谂R床實(shí)際中作中根據(jù)患者病情結(jié)合兩種手術(shù)方式的優(yōu)缺點(diǎn)做出選擇，獲得良好的療效。