周壽紅 ，寧 鴻 ，謝湘鈺 ，李謝桂 ，余 芳 ，張 恒 ，尹 凱 *

（1.桂林醫(yī)學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，廣西 桂林 541199；2.南華大學(xué)衡陽醫(yī)學(xué)院，湖南 衡陽 421001；3.桂林醫(yī)學(xué)院全科醫(yī)學(xué)院，廣西 桂林 541199；）

黨的十九大提出實(shí)施“健康中國”戰(zhàn)略，并將其提高到優(yōu)先地位。十九大報告和《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》都倡導(dǎo)“健康中國”建設(shè)要以提高人民健康水平為核心，加快轉(zhuǎn)變健康領(lǐng)域發(fā)展方式，全方位、全周期維護(hù)和保障人民健康，這實(shí)質(zhì)上是在提倡一種新型的健康理念——全民大健康[1]。據(jù)第六次全國人口普查數(shù)據(jù)顯示：60歲及以上人口占全國總?cè)丝诘?3.26%，預(yù)計在2030年我國老齡人口比例將超越日本成為人口老齡化最嚴(yán)重的國家。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是一種新型養(yǎng)老模式，它以醫(yī)療服務(wù)與養(yǎng)老為基礎(chǔ)，以社區(qū)為依托、相關(guān)醫(yī)院為補(bǔ)充。而老齡人口的就醫(yī)和養(yǎng)老問題同時暴露使得醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展理念提上了日程。政府、社會、市場、個人應(yīng)協(xié)同參與到醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)，構(gòu)建集預(yù)防保健、疾病診治、康復(fù)護(hù)理、長期照護(hù)、安寧療護(hù)為一體的綜合服務(wù)體系[2]。全科醫(yī)生是醫(yī)與養(yǎng)有機(jī)結(jié)合的關(guān)鍵，是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的核心和紐帶。因此以全科醫(yī)生作為工作團(tuán)隊來推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，建立新型的養(yǎng)老模式具有十分重要的現(xiàn)實(shí)意義。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式可為老年人提供更全面、連續(xù)的醫(yī)療和養(yǎng)老服務(wù)，能更好地體現(xiàn)以人為本的服務(wù)理念。

1 全科醫(yī)生在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式中的作用

社區(qū)醫(yī)院是全科醫(yī)療的主戰(zhàn)場，而全科醫(yī)生則是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的關(guān)鍵。全科醫(yī)生不僅為老人提供全科臨床診療服務(wù)，還承擔(dān)著對老人進(jìn)行健康教育與管理、疾病預(yù)防、營養(yǎng)支持和心理疏導(dǎo)等公共衛(wèi)生職責(zé)與服務(wù)[3]，因此全科醫(yī)生是開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的靈魂?；加新约膊〉冉】祮栴}的老人需要一個長期、連續(xù)的康復(fù)與療養(yǎng)，但是我國醫(yī)療資源有限，?？漆t(yī)生很難滿足這一需求，全科醫(yī)生作為“健康的守門人”就義不容辭地承擔(dān)起了這份責(zé)任。全科醫(yī)生通過社區(qū)提供簽約服務(wù)，以社區(qū)醫(yī)院為基地，最大限度地保障了老年人的健康。

1.1 全科醫(yī)生可為老年人的心身健康提供保障，比專科醫(yī)生“更懂”老年人

異常的心理狀態(tài)也是影響身體健康的重要因素之一，個體層面往往有通過軀體癥狀表達(dá)心理不適的傾向，心身健康是健康的新要求[4-5]。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的全科醫(yī)生以人的健康為中心，以家庭為單位，社區(qū)為范圍，提供長期連續(xù)的照顧式服務(wù)，而這種模式對于心身疾病以及慢性疾病的治療更有益處。例如全科醫(yī)生在對待老年人的心血管疾病和精神心理情況并存的問題上，可在對老年人的心血管疾病治療的同時對其進(jìn)行心理干預(yù)，從而令身體疾病好轉(zhuǎn)。全科醫(yī)生作為簽約老年人家庭里面的“?？汀?，與老年人關(guān)系更像是朋友之間的交流。全科醫(yī)生打破了普通醫(yī)生和患者之間患者被動的情況，更能取得老年人的信任。這種相互信任的關(guān)系有助于老年人在心情低落時向全科醫(yī)生吐露心聲、尋求幫助。與此同時，通過與老年人深度的交流和溝通，全科醫(yī)生憑借自己的專業(yè)技能可敏銳地發(fā)現(xiàn)老年人的心理變化，從而盡早干預(yù)老年人的心身健康問題[6-7]。因此全科醫(yī)生對于老年患者了解的及時性和全面性遠(yuǎn)強(qiáng)于?？漆t(yī)生。研究表明，精神需求的滿足與心理和身體健康之間存在聯(lián)系，不少超過65歲的老年人會感到孤獨(dú)，研究表明減少老年人孤獨(dú)感的干預(yù)措施對健康的維持是有效的[8-9]。老年人的孤獨(dú)感是導(dǎo)致疾病負(fù)擔(dān)增加的危險因素，因此，相對于?？漆t(yī)生，全科醫(yī)生在面對就診患者時看到的是一個人而不僅僅是一個疾病，不僅關(guān)注患者的就診目的且更關(guān)注就診患者的精神需求和社會心理變化，這說明了全科醫(yī)學(xué)更適合承擔(dān)起養(yǎng)老服務(wù)“健康守門人”的責(zé)任。

1.2 全科醫(yī)生可為老年人的醫(yī)療公平提供保障

由于慢性疾病病程較長、部分患者需要長期的醫(yī)療照護(hù)和健康管理，而長期住院治療不僅會消耗大量的醫(yī)療資源，也會給患者的家庭帶來沉重的經(jīng)濟(jì)壓力[10-11]。目前我國為老年人提供的系統(tǒng)的醫(yī)療服務(wù)還不夠，尤其是農(nóng)村地區(qū)，其養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的醫(yī)療保障條件還比較差[12]。

社區(qū)醫(yī)院是分級診療環(huán)節(jié)中的基層首診中心，也是全科醫(yī)生主要的執(zhí)業(yè)場所，社區(qū)醫(yī)院也可以通過與大型醫(yī)院和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)聯(lián)合，成為優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源和養(yǎng)老資源的結(jié)合點(diǎn)?！拔骱Ｊ健笔窃谡憬t(yī)院與杭州市西湖區(qū)政府合作，將醫(yī)療照護(hù)病房設(shè)置在西湖區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院而形成的新型社區(qū)醫(yī)院模式。該醫(yī)院由“三甲醫(yī)院”——浙江醫(yī)院管理，針對有中長期醫(yī)療需求的患者設(shè)置了特色病房，實(shí)現(xiàn)了不出社區(qū)就能獲得優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。當(dāng)患者出院居家仍有醫(yī)療需求時，患者又可以通過與全科醫(yī)生簽約的方式，居家設(shè)置“家庭病房”，這樣就連通了家庭到社區(qū)醫(yī)院的最后一段距離。通過醫(yī)療資源多學(xué)科整合、分級診療和上下聯(lián)動等方式，“西湖模式”實(shí)現(xiàn)了優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源在社區(qū)的輻射式擴(kuò)散，為老年人的醫(yī)療公平提供了充足的保障[13]。新加坡的觀明醫(yī)院是提供中長期住院治療與護(hù)理、康復(fù)、門診康復(fù)和康復(fù)教育等服務(wù)的社區(qū)醫(yī)院，該社區(qū)醫(yī)院開設(shè)中長期病房，讓患者不出社區(qū)就能得到較好的醫(yī)療照護(hù)，還可以通過全科醫(yī)生的簽約服務(wù)開設(shè)“家庭病房”，實(shí)現(xiàn)不出家門就能就醫(yī)。此外，該社區(qū)醫(yī)院的全科醫(yī)生的健康宣傳教育還能較好地規(guī)范患者以及家屬的健康行為[14]。

全科醫(yī)生在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系中承擔(dān)了為老年人提供系統(tǒng)醫(yī)療服務(wù)的責(zé)任，保障了社區(qū)、鄉(xiāng)村居民獲取健康幫助的權(quán)利。同時通過社區(qū)與各大型醫(yī)院和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的合作，加強(qiáng)了各區(qū)域之間的資源交流，促進(jìn)了醫(yī)療資源分配的空間公平。

1.3 全科醫(yī)生可整合醫(yī)療資源

目前，我國醫(yī)療資源出現(xiàn)結(jié)構(gòu)性失衡，優(yōu)質(zhì)資源（包括人才、技術(shù)、設(shè)備）大多集中在大城市、大醫(yī)院，其規(guī)模越建越大、百姓趨之若鶩，而基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)展緩慢，人才流失嚴(yán)重，服務(wù)能力越來越差。社區(qū)居民首診就醫(yī)選擇考慮的最重要的3個因素分別為醫(yī)生診療水平、疾病嚴(yán)重程度和設(shè)備水平[15]。全科醫(yī)生通過與大型醫(yī)院合作的方式對疑難雜癥的診治水平得到了提高，下沉了部分優(yōu)質(zhì)資源，可以實(shí)現(xiàn)小病不出社區(qū)就能得到醫(yī)治。前往全科醫(yī)生處就診成為越來越多居民的首要選擇，緩解了大型醫(yī)院的接診壓力[16]。與全科醫(yī)生簽約的家庭中的老年人在家就可得到中長期的照料與優(yōu)質(zhì)服務(wù)，也在一定程度上解決了我國醫(yī)療資源相對不足的問題。

社區(qū)醫(yī)院的全科醫(yī)生通過建立社區(qū)老年人的健康檔案，進(jìn)一步了解老年人的基礎(chǔ)疾病，而且社區(qū)醫(yī)院也能解決大部分老年人的健康問題。社區(qū)醫(yī)院可與?？漆t(yī)院搭建綠色通道，使得社區(qū)與醫(yī)院之間在患者的轉(zhuǎn)診速度和質(zhì)量方面都得到極大的提升，通過社區(qū)與醫(yī)院的雙向?qū)г\，極大地緩解了醫(yī)療的供需矛盾。社區(qū)醫(yī)院作為離家一公里的健康保障場所，連通了社區(qū)與醫(yī)院、康復(fù)中心，逐漸成為老年人解決健康問題的首要考慮，而全科醫(yī)生也成為老年人值得信賴的就醫(yī)選擇[17]。

1.4 全科醫(yī)生能根據(jù)老年患者的具體情況定制適合個人的疾病管理計劃

老年人常?；加卸喾N慢性疾病，需要服用多種藥物進(jìn)行治療，這時候全科醫(yī)生能結(jié)合自己所學(xué)的全科知識，給患者制訂一套適合自己的管理方案。在德國，全科醫(yī)生為糖尿病、冠心病和慢性阻塞性肺疾病的患者制訂疾病管理計劃。盡管在老年患者的醫(yī)療保健計劃中，按照治療標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施的作用是值得肯定的，但是也不能忽略其他因素，尤其對于老年患者來說。自我效能感可以定義為一個人對自己成功實(shí)現(xiàn)特定目標(biāo)（例如緩解癥狀或保持健康）的能力的估計，德國一項(xiàng)針對老年患者的大型調(diào)查中，自我效能感是幸福感中最重要的決定因素[18]。因此，增強(qiáng)老年患者的自我效能感可以大大提高他們的生活舒適度，不僅如此，還可以使老年患者對醫(yī)生給予的治療方案有更好的依從性[19]。

2 我國全科醫(yī)生參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的困境與對策

2.1 全科醫(yī)生的待遇期待提高

目前全科醫(yī)生的待遇普遍偏低，他們實(shí)際的月薪明顯低于期望的月薪。社區(qū)醫(yī)院全科醫(yī)生的收入待遇和大醫(yī)院的醫(yī)生相比較確實(shí)差距較大，而全科醫(yī)生專業(yè)的學(xué)生同臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)一樣比學(xué)其他專業(yè)的學(xué)生要付出更多的時間、更多的金錢投入，但是得到的回報明顯與付出不成比例。因此各級政府應(yīng)該加大財政投入，改善全科醫(yī)生的待遇，解除他們的后顧之憂，促使全科醫(yī)生能夠安心地、全身心地投入本職工作中去。

2.2 全科醫(yī)生參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的保障機(jī)制不健全

全科醫(yī)生要承擔(dān)許多慢性病的管理工作，如高血壓、糖尿病、中風(fēng)等，這些患者周期長，患者基數(shù)較大，因此工作量較大。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式中，很多服務(wù)工作需要上門來開展，而很多服務(wù)對象居住分散，公共交通不便，使全科醫(yī)生的很多時間被消耗在路上。由于資金和技術(shù)的原因，很多全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)過程中的信息化程度嚴(yán)重不夠，增加了開展工作的難度。因此各級政府應(yīng)該通過各種渠道增加投入，改善交通狀況，同時加快信息化建設(shè)，提高全科醫(yī)生開展工作的效率。

2.3 全科醫(yī)生參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的職業(yè)發(fā)展激勵機(jī)制不健全

目前全科醫(yī)生的職稱晉升比較困難，繁重的日常工作消耗了他們大量的精力，加上周圍環(huán)境的影響，使得全科醫(yī)生沒有條件去進(jìn)行研究性工作，所以導(dǎo)致很多全科醫(yī)生的職業(yè)發(fā)展并不順利。因此應(yīng)對全科醫(yī)生的職稱晉升給予適度傾斜的優(yōu)惠政策，適當(dāng)?shù)亟档退麄儠x升的門檻，如學(xué)歷的限制、英語和計算機(jī)水平要求及論文質(zhì)量和數(shù)量的硬性要求等。

2.4 全科醫(yī)生的社會地位和社會的認(rèn)可度期待提高

目前在我國全科醫(yī)生的社會地位和社會的認(rèn)可度明顯比不上?？漆t(yī)生，在很多老百姓的觀念中，全科醫(yī)生的水平比較低，是因?yàn)樽霾涣藢？漆t(yī)生才去做全科醫(yī)生的，社區(qū)醫(yī)院的全科醫(yī)生的醫(yī)療水平和技術(shù)明顯低于專科醫(yī)生，而且認(rèn)為全科醫(yī)生就是什么科的知識都知道一點(diǎn)點(diǎn)但是卻不精通，不能解決很多實(shí)質(zhì)性問題。因此很多老年人對全科醫(yī)生的業(yè)務(wù)能力不信任，有些老年人甚至不愿意接受全科醫(yī)生的服務(wù)，這些均嚴(yán)重挫傷了全科醫(yī)生的積極性，制約了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的發(fā)展。因此各級政府和組織應(yīng)該加大宣傳力度，通過自媒體等各種媒體渠道，發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和社區(qū)醫(yī)院等組織和機(jī)構(gòu)的優(yōu)勢，使全社會特別是老年人正確認(rèn)識全科醫(yī)生，正確看待他們的價值及在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老中模式的重要作用，切實(shí)提高全科醫(yī)生的社會地位和認(rèn)可度[20]。同時也應(yīng)該建立健全相關(guān)的法律體系，既能充分地保障老年人的健康需求和權(quán)益，也能使全科醫(yī)生放開手腳，轉(zhuǎn)變理念，積極主動地參與到醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)中去。

2.5 全科醫(yī)生數(shù)量的缺口較大

由于全科醫(yī)生的收入、執(zhí)業(yè)的條件及社會認(rèn)可度等問題，導(dǎo)致很多醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后均不愿意到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和社區(qū)醫(yī)院工作，即使是全科醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)的學(xué)生都感覺做全科醫(yī)生有點(diǎn)屈才，沒有什么出息，想方設(shè)法轉(zhuǎn)到大醫(yī)院做專科醫(yī)生，因此目前我國全科醫(yī)生數(shù)量的缺口較大。如果根據(jù)到2030年每萬人需要配備有5名全科醫(yī)生，那全科醫(yī)生的缺口有近50萬[21]。我國的全科醫(yī)學(xué)教育目前還處于發(fā)展中，因此必須加快全科醫(yī)學(xué)教育改革，改變培養(yǎng)模式，縮短培養(yǎng)周期。此外，也要做好全科醫(yī)師的繼續(xù)教育工作，改革全科醫(yī)生的規(guī)范化培訓(xùn)模式，既要解決全科醫(yī)生嚴(yán)重短缺的問題，也要提高全科醫(yī)生的業(yè)務(wù)能力和水平。

3 總結(jié)與展望

全科醫(yī)生是現(xiàn)代生物—心理—社會醫(yī)學(xué)模式的踐行者，積極關(guān)注生物、心理和社會層次對于健康的影響，真正做到了全生命周期中對人的醫(yī)療照護(hù)。全科醫(yī)生按照現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式，整合醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源，與養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)有機(jī)結(jié)合，打造醫(yī)養(yǎng)結(jié)合健康照顧醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，有利于養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)和全科醫(yī)療的互通有無，促進(jìn)兩者的可持續(xù)性發(fā)展。

隨著物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)、互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)和5G通信技術(shù)的發(fā)展，云端社區(qū)醫(yī)院是今后的發(fā)展方向。云端社區(qū)醫(yī)院也可以協(xié)調(diào)交通、物業(yè)和家政等服務(wù)打造一體化平臺[22]。云端計算、大數(shù)據(jù)和人工智能分析可以針對老年人的運(yùn)動行為進(jìn)行分析，當(dāng)出現(xiàn)意外事件時能及時反映，做好預(yù)防工作或及早干預(yù)[23]。另外，全科醫(yī)生可以充分利用人工智能及網(wǎng)絡(luò)技術(shù)，在保證信息安全的基礎(chǔ)上，構(gòu)建完整的慢性病管理檔案和電子病歷庫等，對患者進(jìn)行分類和管理，實(shí)時監(jiān)測患者身體數(shù)據(jù)并分析記錄，以預(yù)測患有癡呆癥等未確診疾病的患者，或?qū)儆诖嗳醯睦夏耆说热鮿萑后w的患者。健全老年人長期照護(hù)系統(tǒng)，開展網(wǎng)上診療和送藥上門等服務(wù)，讓老年人在家就能享受醫(yī)療服務(wù)，提高老年人尤其是行動不便的慢性病患者的生活水平，保障醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式中“醫(yī)”這一環(huán)節(jié)。另外，我們可以建立專門的健康教育網(wǎng)絡(luò)平臺，定期為社區(qū)居民提供專業(yè)的疾病知識講座和護(hù)理技術(shù)，這不僅能減少患者的“聯(lián)網(wǎng)健康焦慮”，也會很大程度減輕醫(yī)生與患者溝通的困難。

構(gòu)建和諧健康的中國是每一位公民的責(zé)任和義務(wù)。人口老齡化趨勢明顯，隨之而來的老年人健康和養(yǎng)老問題越趨嚴(yán)峻，未來以全科醫(yī)療為中心的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式必將成為主流。全科醫(yī)生首先要提升自身的服務(wù)水平，互聯(lián)網(wǎng)和人工智能只能作為我們的輔助，卻無法取代我們的工作。想要做好“健康守門人”，就必須先強(qiáng)大自身。