陸小嬋，韋花媚，黃麗芬，曾冬云，羅春英

（右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院病理科，廣西 百色 533000）

細胞病理學(xué)是病理學(xué)的細胞學(xué)部分，是以組織學(xué)為基礎(chǔ)，研究組織碎片、細胞群團、單個細胞的形態(tài)和結(jié)構(gòu)以及細胞間比鄰關(guān)系，并探討組織來源的一門科學(xué)[1]。它是采集人體各部位，特別是管腔器官表面的脫落細胞或用細針直接吸取病變器官及腫物獲得的細胞，經(jīng)染色后用顯微鏡觀察這些細胞的形態(tài)，做出診斷的一門臨床檢驗學(xué)科，又稱為臨床細胞學(xué)或診斷細胞學(xué)。它是根據(jù)細胞內(nèi)異常狀況研究疾病發(fā)生的原因、發(fā)病原理，以及疾病發(fā)生過程中細胞的生理功能發(fā)生改變的規(guī)律，從而提出診斷和防治疾病的依據(jù)。對細胞樣本的分析通常是一個快速的過程，對患者構(gòu)成潛在危險的細胞，比如非典型增生細胞、癌細胞或感染細胞等各具特點，這些細胞的特征需要經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)才能正確識別，因此，臨床迫切需要培養(yǎng)大批高素質(zhì)、高水平的細胞病理醫(yī)師。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是培養(yǎng)合格臨床醫(yī)師的必經(jīng)途徑，是加強衛(wèi)生人才隊伍建設(shè)、提高醫(yī)療衛(wèi)生工作質(zhì)量和水平的根本之策，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和醫(yī)學(xué)教育改革的重大舉措，是醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)其最終目標(biāo)是培養(yǎng)高水平、高質(zhì)量、高素質(zhì)的住院醫(yī)師，豐富拓展專業(yè)知識，增強實踐操作技能，提高專業(yè)素質(zhì)[2]。我院為廣西住院醫(yī)師規(guī)培基地，承擔(dān)著全省細胞病理醫(yī)師的培養(yǎng)及進修生、實習(xí)生的帶教任務(wù)。為提高規(guī)培生對細胞病理學(xué)學(xué)習(xí)的興趣，培養(yǎng)規(guī)培生良好的學(xué)習(xí)思維和習(xí)慣，提高規(guī)培生的學(xué)習(xí)效果，探索將個體化的培養(yǎng)方案、多樣化的帶教方式、多元化的考核體系等引入細胞病理學(xué)帶教中，收到了良好的效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 制訂個體化培養(yǎng)方案

住院醫(yī)師規(guī)培從實質(zhì)上來講，其實是屬于畢業(yè)后繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，同時也是當(dāng)前社會廣泛認可的一個培訓(xùn)合格臨床醫(yī)師的模式，對臨床醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)有重要作用。臨床規(guī)培生有部分是剛畢業(yè)的醫(yī)學(xué)生，有部分是有一定臨床經(jīng)驗的醫(yī)生，有的是臨床病理專業(yè)的規(guī)培生，有的是臨床各專業(yè)輪轉(zhuǎn)到病理科的規(guī)培生。大家的水平不同，學(xué)習(xí)的時間不同，學(xué)習(xí)的要求不一致，因此，對于每個人的培訓(xùn)內(nèi)容及時間的安排及帶教教師的配備都應(yīng)有所不同，我們根據(jù)每個人的知識基礎(chǔ)、規(guī)培時間及教學(xué)大綱要求等，制訂了個體化的培養(yǎng)方案。

1.1 問卷調(diào)查，量體裁衣

在規(guī)培生剛?cè)肟茣r，制訂一份詳細的調(diào)查問卷，問卷內(nèi)容包括學(xué)歷、專業(yè)、規(guī)培時間、是否從事過臨床工作、是否從事過細胞病理檢查工作、從事該專業(yè)年限或年閱片量，等等。通過調(diào)查問卷可以詳細了解規(guī)培生的基本情況，然后據(jù)此制訂個體化的培養(yǎng)方案。例如，對于其他專業(yè)輪轉(zhuǎn)的規(guī)培生，其規(guī)培時間只有短短2周，制訂的規(guī)培方案以能夠熟練掌握標(biāo)本的收集、制片及常用的染色方法，熟悉細胞病理報告的工作流程、報告模式及報告的解讀為標(biāo)準。而對于臨床病理專業(yè)的規(guī)培生，根據(jù)病理住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)細則，其規(guī)培方案則在其他專業(yè)輪轉(zhuǎn)規(guī)培生的基礎(chǔ)上，還要掌握細胞病理學(xué)的基本理論，如染色的原理、液基細胞學(xué)的原理及操作等專業(yè)技能；完成細胞學(xué)檢查初篩工作至少2 000例；了解本學(xué)科的最新國內(nèi)外進展，具備進行常規(guī)細胞病理學(xué)初步診斷的能力。而對于從事過臨床工作，對細胞學(xué)有一定閱片基礎(chǔ)的規(guī)培生，重在講授最新的脫落細胞學(xué)理念、診斷分級系統(tǒng)及專業(yè)新進展，以更新其陳舊理念；加強鑒別診斷能力的培養(yǎng)，以提高其脫落細胞學(xué)診斷水平。通過制訂個體化培養(yǎng)方案，可使規(guī)培生根據(jù)自身情況有針對性地學(xué)習(xí)所需知識，更快更好地完成學(xué)習(xí)任務(wù)。

1.2 實行導(dǎo)師制，因人施教

導(dǎo)師制起源于14世紀的歐洲，最早在英國牛津和劍橋兩所大學(xué)開始實行，其強調(diào)要依據(jù)學(xué)生個體化的差異，制訂個性化的培養(yǎng)方案，從而實現(xiàn)因材施教并切實提升學(xué)生的創(chuàng)新能力和綜合素養(yǎng)[3]。導(dǎo)師制最大的特點是師生關(guān)系密切，這種密切的師生關(guān)系，能讓教師足夠了解其帶教規(guī)培生的情況，能針對每個規(guī)培生的不足及特點給予及時解惑或肯定，規(guī)培生也能足夠了解教師、信任教師，可以及時請教教師，這樣的師生關(guān)系可有效提高規(guī)培生的學(xué)習(xí)興趣和學(xué)習(xí)積極性，有效提升教學(xué)質(zhì)量與學(xué)習(xí)效果[4]。我科在選拔細胞病理導(dǎo)師時要求有扎實的專業(yè)知識、豐富的臨床經(jīng)驗，有正確的人生觀及價值觀，且具備良好的個人素質(zhì)，能及時準確解答規(guī)培生的問題，并有良好的帶教技巧，有足夠的精力參與教學(xué)，中級以上職稱且至少從事細胞病理學(xué)診斷工作3年以上。

2 知識傳授階段化

細胞病理學(xué)是一門基礎(chǔ)與臨床緊密聯(lián)系的形態(tài)學(xué)學(xué)科，臨床上主要應(yīng)用于腫瘤的初篩、確診及普查，受到越來越多的關(guān)注。細胞形態(tài)學(xué)觀察，見微知著，對從事細胞學(xué)診斷的醫(yī)師提出了很高的要求。在細胞病理學(xué)教學(xué)中，需要密切聯(lián)系解剖學(xué)、組織學(xué)、病理學(xué)及臨床醫(yī)學(xué)等相關(guān)知識，融會貫通，使規(guī)培生掌握基本理論和基本技能，并能用學(xué)到的基本知識和技能觀察、分析、解決實際問題[5]。細胞病理學(xué)教學(xué)一直都是難點和重點，所涉及的系統(tǒng)及細胞種類繁多，形態(tài)變化大，教師認為難教，規(guī)培生也感覺難學(xué)。為指導(dǎo)規(guī)培生在臨床培訓(xùn)的短時間內(nèi)把理論應(yīng)用于實際工作中，盡快掌握不同組織的細胞形態(tài)變化特點，對一些臨床常見的疾病做出診斷，采取一對一的帶教方法，對規(guī)培生的學(xué)習(xí)內(nèi)容進行階段性教學(xué)，由簡及難、循序漸進，夯實基本技能，提高診斷水平。

2.1 細胞病理技術(shù)的學(xué)習(xí)

每個規(guī)培生在進行細胞病理學(xué)規(guī)培時，首先要掌握細胞病理技術(shù)，包括標(biāo)本的收集、制備、固定及染色等，按教學(xué)大綱的要求，重點要掌握瑞氏染色及巴氏染色的原理、操作技能及染色效果的評價。帶教教師在規(guī)培生入科學(xué)習(xí)的第一天，應(yīng)詳細講解細胞病理技術(shù)的各項工作，規(guī)范講解技術(shù)要領(lǐng)，然后在“放手不放眼”的原則下，讓規(guī)培生大膽動手操作，直至他們能夠獨立、規(guī)范地處理各種臨床標(biāo)本，并能制備出優(yōu)良的細胞涂片，此項培訓(xùn)時間為一周。

2.2 細胞的閱片診斷

細胞的形態(tài)從正常到非典型增生再到惡性病變的一系列變化過程中，細胞的形態(tài)變化大，給識別增加了難度。初學(xué)者往往無從下手，因此，應(yīng)給規(guī)培生定了詳細的學(xué)習(xí)計劃，使其對細胞的認識先從正常的細胞形態(tài)著手，認識了正常的細胞形態(tài)，再到非典型增生細胞形態(tài)，再到惡性腫瘤細胞形態(tài)，采用逐級遞進的對比學(xué)習(xí)方式，這不僅讓規(guī)培生學(xué)得輕松，還讓規(guī)培生對自己更有自信，學(xué)習(xí)起來更得心應(yīng)手。學(xué)習(xí)內(nèi)容上，根據(jù)教學(xué)大綱的要求，對學(xué)習(xí)內(nèi)容的先后順序及時間長短進行了調(diào)整，如讓規(guī)培生先從相對簡單也是臨床最常用的女性生殖系統(tǒng)脫落細胞學(xué)及漿膜腔積液細胞學(xué)開始學(xué)習(xí)，再學(xué)習(xí)相對較難的針吸細胞學(xué)。

3 靈活運用多樣化的帶教方式

3.1 手把手標(biāo)準示范

細胞病理技術(shù)大部分內(nèi)容是標(biāo)本的接收、標(biāo)本的制備及標(biāo)本的染色等。臨床脫落細胞標(biāo)本多樣，各類標(biāo)本送檢的要求，如送檢的量、送檢時間、送檢時的注意事項等都有所不同，再加上標(biāo)本的處理方式不同，標(biāo)本的染色方法不同等，使這部分內(nèi)容較難學(xué)。因此，對于新入科的規(guī)培生，帶教教師會一邊耐心講解（包括一些操作的原理、技巧及注意事項等），一邊手把手標(biāo)準示范，直至規(guī)培生能掌握技術(shù)要領(lǐng)，才讓規(guī)培生自己動手操作，教師在旁邊“離手不離眼”地監(jiān)督規(guī)培生的操作。這樣的帶教方式，規(guī)培生感覺心里踏實，自信大膽，學(xué)習(xí)效果更佳。

3.2 一對一鏡下講解

對于大部分規(guī)培生而言，細胞形態(tài)學(xué)是枯燥抽象的，即使“熟讀萬遍書”還是對細胞的形態(tài)沒有清晰的認識，有霧里看花的感覺。因此，針對細胞的特點，教師運用理論知識及自身經(jīng)驗體會對細胞的形態(tài)進行鏡下講解，使這部分內(nèi)容更生動、具體，也更形象化，幫助規(guī)培生對細胞形態(tài)的掌握。

3.3 多鏡頭下的病例討論

運用多鏡頭顯微鏡下病例討論的學(xué)習(xí)方式，靈活引入案例教學(xué)法和PBL教學(xué)法。二者相輔相成，相得益彰。例如，在學(xué)習(xí)漿膜腔積液惡性腫瘤細胞學(xué)的特點時，課前選取有典型意義的病例標(biāo)本，師生一起多鏡頭顯微鏡下共同閱片，讓規(guī)培生邊閱片邊說出自己的鏡下所見以及診斷意見、診斷依據(jù)及鑒別診斷思路及要點等，同時向帶教教師提出自己的問題。最后由教師進行總結(jié)分析，對規(guī)培生正確的地方給予肯定，同時也及時指出錯漏或不足之處，并再一次講解本次內(nèi)容的相關(guān)知識，讓規(guī)培生加深對本次內(nèi)容的掌握。通過靈活運用多樣化的教學(xué)方法，充分發(fā)揮了規(guī)培生的主觀能動性，激發(fā)了規(guī)培生的學(xué)習(xí)積極性，有益于培養(yǎng)規(guī)培生的臨床思維和分析、解決問題的能力。

3.4 多媒體理論小講課

教師每周至少給規(guī)培生進行一次多媒體理論小講課。小講課的內(nèi)容可以是規(guī)培生此學(xué)習(xí)階段相關(guān)知識點的復(fù)習(xí)，也可以是某個知識點的最新研究進展，抑或是某個典型病例或是有爭議的疑難病例的學(xué)習(xí)。通過針對性的理論小講課，加強了規(guī)培生對基礎(chǔ)知識的理解和掌握，開闊了規(guī)培生的診斷視野及診斷思路，激發(fā)了規(guī)培生努力學(xué)習(xí)不斷探索的求知欲望，為今后的工作打下了基礎(chǔ)。

4 閱片能力獨立化

具備進行常規(guī)細胞病理學(xué)初步診斷的能力是細胞病理學(xué)規(guī)培生的培養(yǎng)目標(biāo)，為達到這個培養(yǎng)目標(biāo)，由帶教教師指導(dǎo)規(guī)培生掌握閱片的流程、如何書寫規(guī)范的報告術(shù)語及清晰圖像采集后，給規(guī)培生足夠的時間獨立完成顯微鏡下標(biāo)本的初步判讀，每天要求完成20～30個標(biāo)本的初步診斷，然后帶教教師對全部標(biāo)本復(fù)片，對規(guī)培生診斷結(jié)果進行評價打分，著重指出規(guī)培生的進步和不足，并重復(fù)學(xué)習(xí)相關(guān)基礎(chǔ)理論知識。這樣的培訓(xùn)，不僅能讓規(guī)培生有更多的自主學(xué)習(xí)機會，增強規(guī)培生的閱片能力及臨床思維能力，更讓規(guī)培生積累了很多臨床診斷經(jīng)驗，是規(guī)培生樹立信心必不可少的鍛煉，為今后獨立完成臨床工作打下堅實的基礎(chǔ)。

5 報告方式規(guī)范化

能識別各類細胞的形態(tài)并不是細胞病理學(xué)規(guī)培的最終目標(biāo)，能識別細胞并能準確出具細胞診斷報告才是。病理診斷報告作為疾病診斷的“金標(biāo)準”，對于決定治療方案，預(yù)測患者預(yù)后，甚至是保險賠付的依據(jù)等，都具有重要意義。所以筆者認為，病理診斷報告是一種很嚴肅的醫(yī)療文書，應(yīng)當(dāng)具有相對統(tǒng)一的報告格式和嚴格的用詞規(guī)范。因此，在帶教過程中，不僅要教會規(guī)培生學(xué)會閱片，更要讓其學(xué)會如何規(guī)范書寫診斷報告。

6 考核體系多元化

根據(jù)細胞病理學(xué)學(xué)科特點，構(gòu)建了一套多元化的考核體系。該考核體系包括理論考核、技能考核和閱片考核3個部分。理論考核設(shè)置10份考卷（考卷每年更新一次），規(guī)培生學(xué)習(xí)結(jié)束之后，由規(guī)培生隨機抽取一套理論試卷進行考核，總分100分。技能考核主要是考核規(guī)培生的標(biāo)本制備能力：由規(guī)培生從接收標(biāo)本開始，獨立完成所有的技能操作（標(biāo)本的接收登記、編號、離心、制片、染色等），操作完成后，監(jiān)考教師綜合規(guī)培生的操作過程（操作規(guī)范性、熟練性及流暢性等）及其制備出來的細胞涂片效果（細胞涂片要求：細胞分布均勻無重疊無雜質(zhì)，細胞著色鮮艷，核漿著色分明）打分，總分100分。閱片考核：準備一套考核專用細胞涂片，有婦科宮頸涂片10張，其他各類臨床脫落細胞等10張，這20張涂片中，有正常的陰性涂片，也有各類陽性涂片，要求規(guī)培生在2個小時內(nèi)閱片完畢并出具完整的診斷報告，教師從規(guī)培生的診斷結(jié)果及其診斷是否規(guī)范化進行打分，總分100分。經(jīng)過多元化的考核體系，能比較真實客觀地反映規(guī)培生的學(xué)習(xí)效果。多元化考核體系的推行，反過來也促使規(guī)培生更加注重平時學(xué)習(xí)，能提高實踐能力和臨床思維能力的培養(yǎng)[6]。

綜上所述，病理住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是提高病理醫(yī)師隊伍素質(zhì)的一條重要途徑，在細胞病理學(xué)整個臨床帶教過程中，通過制訂個體化的培養(yǎng)方案、循序漸進地進行知識傳授、靈活運用多樣化的帶教方式和考核方法等，能提高規(guī)培生的學(xué)習(xí)積極主動性，提高規(guī)培生的操作技能及閱片技能，具備進行常規(guī)細胞病理學(xué)初步診斷的能力，達到細胞病理住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的目標(biāo)要求。