林雪婷 楊培培 梁英業(yè) 陳一鑫 甘振寶 倪李鑫 符維艷 張運(yùn)玉 朱珊葭 王開龍*

(1 廣西中醫(yī)藥大學(xué),廣西南寧市 530000；2 廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科,廣西南寧市 530000)

中風(fēng)即腦卒中，壯醫(yī)稱為“巧塢”(大腦)亂，是一種急性腦血管疾病，其特點(diǎn)為發(fā)病率、致殘率、死亡率、復(fù)發(fā)率高，以及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重[1-2]，是導(dǎo)致我國成年人死亡、殘疾的首要原因。偏癱為中風(fēng)的主要后遺癥，有80%～90%的偏癱患者出現(xiàn)不同程度的痙攣。中風(fēng)后痙攣性偏癱多由弛緩性偏癱發(fā)展而來[3]，主要表現(xiàn)為上肢屈曲、下肢伸直，手指呈屈曲狀態(tài)，被動(dòng)伸直手指出現(xiàn)僵硬抵抗感，嚴(yán)重影響患者的生活。高痙攣狀態(tài)嚴(yán)重阻礙了患者肢體功能的進(jìn)一步好轉(zhuǎn)，影響中風(fēng)患者運(yùn)動(dòng)功能的康復(fù)，因而對(duì)中風(fēng)偏癱痙攣實(shí)施有效干預(yù)成為神經(jīng)康復(fù)領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)。

壯醫(yī)經(jīng)筋挑刺法是一種壯族民間常用的外治療法，現(xiàn)已逐步應(yīng)用于廣西各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其獨(dú)特的診療技法對(duì)于治療中風(fēng)偏癱痙攣狀態(tài)具有一定的優(yōu)勢[4-5]，獲得了廣大患者的認(rèn)可。但由于歷史的原因，壯醫(yī)經(jīng)筋挑刺法的記載僅散見于古籍文獻(xiàn)中，現(xiàn)有的研究較少且多停留在經(jīng)驗(yàn)介紹或臨床觀察階段，并未形成規(guī)范化的診療共識(shí)，更遑論推廣應(yīng)用。本課題組在現(xiàn)有研究的基礎(chǔ)上，經(jīng)過理論研究、臨床驗(yàn)證、專家意見征詢，歸納整理了壯醫(yī)經(jīng)筋挑刺法治療中風(fēng)偏癱痙攣的優(yōu)勢和臨床操作規(guī)范，以供臨床推廣應(yīng)用，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 中風(fēng)偏癱痙攣的概述

1.1 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的認(rèn)識(shí) 臨床上對(duì)于中風(fēng)后偏癱痙攣狀態(tài)的發(fā)生機(jī)制尚未明晰。目前認(rèn)為中風(fēng)為上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害疾病，上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元出現(xiàn)損傷后導(dǎo)致脊髓反射活動(dòng)增強(qiáng)，從而引起痙攣。當(dāng)病變損害到皮質(zhì)、基底節(jié)、腦干及其下行運(yùn)動(dòng)通路的任何部位時(shí)，患者出現(xiàn)偏癱痙攣癥狀。痙攣是以牽張反射亢進(jìn)為核心的運(yùn)動(dòng)控制紊亂所致[6-7]，而痙攣性偏癱的特點(diǎn)為上肢的伸肌群、屈肌群及下肢的伸肌群、屈肌群出現(xiàn)癱瘓及肌張力顯著增高，具體表現(xiàn)為上肢屈曲、下肢伸直，手指呈屈曲狀態(tài)，被動(dòng)伸直手指有僵硬抵抗感[8]。肌張力增高是上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受損后在自然恢復(fù)過程中必然出現(xiàn)的階段性癥狀，但如果肌張力異常增高達(dá)到峰值后不及時(shí)恢復(fù)，將有可能進(jìn)入偏癱痙攣狀態(tài)。偏癱痙攣使患者關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛，甚至表現(xiàn)為關(guān)節(jié)攣縮或畸形，嚴(yán)重影響其生活。因此，及時(shí)控制肌張力的異常增高是使患者從中風(fēng)偏癱痙攣狀態(tài)中恢復(fù)的關(guān)鍵。

1.2 中醫(yī)學(xué)及壯醫(yī)學(xué)的認(rèn)識(shí) 中風(fēng)偏癱痙攣又稱“硬癱”，中醫(yī)將其歸屬于“筋病”“痙證”范疇。對(duì)其病因、病位的認(rèn)識(shí)基本統(tǒng)一于風(fēng)、寒、濕、瘀、虛。疾病本質(zhì)為本虛標(biāo)實(shí)，病位在腦且涉及肝腎和經(jīng)筋，多因陰陽氣血失調(diào)、肝腎陰虛或津液不足導(dǎo)致筋脈失養(yǎng)、氣血不暢、陽氣受損，從而出現(xiàn)筋脈拘急、屈伸不利和肢體痙攣。偏癱痙攣屬“十二經(jīng)筋”病候，而中風(fēng)肢體痙攣為“筋急”的表現(xiàn)，肢體的前側(cè)和內(nèi)側(cè)為陰,后側(cè)和外側(cè)屬陽。上肢偏癱歸為“陰急陽緩”,下肢偏癱則為“陰緩陽急”,實(shí)為經(jīng)筋陰陽失衡、緩急失度，阻滯經(jīng)脈，氣血壅塞不通、瘀阻，從而出現(xiàn)筋結(jié)病灶點(diǎn)[9-10]。

壯醫(yī)稱中風(fēng)后遺癥為“麻邦”[11]，中風(fēng)偏癱痙攣狀態(tài)為筋病，屬于“龍路病”“火路病”的范疇[12-13]。壯醫(yī)強(qiáng)調(diào)陰陽為本，天、地、人三氣同步，以臟腑骨肉氣血、“三道”“兩路”為主要的生理病理觀，“三道”“兩路”的關(guān)鍵在于“通”，通則消百病[14]。其中，“兩路”是指維持人體生機(jī)、反映疾病動(dòng)態(tài)的兩條極為重要的內(nèi)封閉道路，即龍路與火路；“三道”指谷道、氣道、水道，主人體氣血化生。龍路壯語稱為“口羅隆”，為血液循行之道，中樞在心；火路壯語稱為“口羅啡”，為體內(nèi)傳感之道，中樞在“巧塢”?！皟陕贰钡母陕泛椭窐?gòu)成網(wǎng)絡(luò)遍布周身，在人體體表形成密布的網(wǎng)結(jié)，即穴位、經(jīng)筋?！扒蓧]”主全身骨肉氣血、內(nèi)臟氣血，火路溝通“巧塢”與全身內(nèi)外的連接，助“巧塢”向全身傳送信息[15]。壯醫(yī)認(rèn)為“毒虛致百病”[16]，中風(fēng)后人體本虛，再因體內(nèi)余邪未祛，當(dāng)外來邪毒直接或間接地侵害人體，毒力太強(qiáng)、正氣太弱則出現(xiàn)正不敵毒，導(dǎo)致“兩路”“三道”不通、不暢，天、地、人三氣不能同步，進(jìn)而形成筋結(jié)病灶。而筋結(jié)病灶對(duì)人體多個(gè)組織系統(tǒng)產(chǎn)生“塌方”式的阻滯影響，使瘀血內(nèi)生、機(jī)體失養(yǎng)而導(dǎo)致偏癱痙攣。

2 中風(fēng)偏癱痙攣的診斷標(biāo)準(zhǔn)

2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照全國腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的《中國各類主要腦血管病診斷要點(diǎn)2019》[17]的診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往明確診斷為腦梗死或腦出血，腦卒中6個(gè)月至1年后仍存在難以恢復(fù)的神經(jīng)功能缺失，經(jīng)頭顱CT 或MRI檢查顯示陳舊性腦卒中病灶或腦積水、腦萎縮；(2)臨床表現(xiàn)為一側(cè)肢體痙攣性癱瘓，肌張力異常增高、腱反射亢進(jìn)；(3)符合腦卒中肌張力異常增高診斷標(biāo)準(zhǔn)，參照改良 Ashworth 量表[18]評(píng)定痙攣狀態(tài)0級(jí)以上，其中0級(jí)為肌張力正常，Ⅰ級(jí)和Ⅰ+級(jí)為輕度痙攣，Ⅱ級(jí)為中度痙攣，Ⅲ級(jí)和Ⅳ級(jí)為重度痙攣。

2.2 中醫(yī)及壯醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)(試行)》[19]的診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)主癥表現(xiàn)為神識(shí)昏蒙、半身不遂、口舌歪斜、言語謇澀或不語、偏身感覺異常；(2)次癥表現(xiàn)為頭痛、瞳神變化、目偏不瞬、飲水發(fā)嗆、眩暈、共濟(jì)失調(diào)；(3)急性起病且發(fā)病前多有誘因，常有先兆癥狀；(4)發(fā)病年齡多在40歲以上。凡具備主癥2項(xiàng)及以上，或主癥+次癥2項(xiàng)及以上，結(jié)合起病方式、發(fā)病年齡、誘因、先兆癥狀等即可診斷為中風(fēng)，中風(fēng)后存在肌張力異常增高者可判斷為中風(fēng)偏癱痙攣。

此外，由于各種原因?qū)е碌摹叭馈薄皟陕贰辈煌?，天、地、人三氣不同步，氣血逆亂，血沖“巧塢”而致“巧塢”亂，臨床以突然昏撲、神志不清、口眼歪斜、偏癱、半身不遂、單側(cè)或雙側(cè)肢體僵硬等表現(xiàn)為主。壯醫(yī)對(duì)于“麻邦”診治的文獻(xiàn)記載較少[20]。

凡符合以上西醫(yī)、中醫(yī)及壯醫(yī)的中風(fēng)診斷標(biāo)準(zhǔn)中任一標(biāo)準(zhǔn)的患者，均可使用壯醫(yī)經(jīng)筋挑刺法進(jìn)行治療。

3 壯醫(yī)經(jīng)筋挑刺法治療中風(fēng)偏癱痙攣的特點(diǎn)及優(yōu)勢

臨床上治療中風(fēng)后偏癱痙攣狀態(tài)的方法較多，西醫(yī)主要有藥物治療、手術(shù)治療、康復(fù)治療等，中醫(yī)有中藥、推拿、針刺、艾灸等治療方法[21-22]，這些療法各有優(yōu)缺點(diǎn)。臨床上為提高療效常聯(lián)合使用多種方法。

3.1 特點(diǎn) 壯醫(yī)外治法有兩大特點(diǎn)：一為調(diào)氣，二為祛毒。壯醫(yī)經(jīng)筋挑刺法基于中醫(yī)十二經(jīng)筋理論，結(jié)合壯醫(yī)特有的“順藤摸瓜”“順筋摸結(jié)”的手觸經(jīng)筋查灶技術(shù)，并遵循“以灶為穴”的取穴原則和“解結(jié)消灶”的治療原則，用三棱針挑刺病灶處，挑刺前以生姜涂擦挑刺處，以改善局部循環(huán)、緩解痙攣肌群，挑刺后以茶油為介質(zhì)按摩施術(shù)部位及其周圍組織，加強(qiáng)祛風(fēng)散邪之功效[23]。此外，壯醫(yī)經(jīng)筋挑刺法用處理“塌方”的思路疏通龍路和火路，選擇龍路、火路在體表的反應(yīng)點(diǎn)(即壓痛點(diǎn)或敏感點(diǎn))和皮下反應(yīng)點(diǎn)，以疏通經(jīng)氣、激發(fā)正氣、驅(qū)邪外出為原則，通過治療達(dá)到舒筋活絡(luò)、通痹止痛、熄風(fēng)止痙、理筋整復(fù)的功效[24]。

3.2 優(yōu)勢 “筋痹”的發(fā)生歸因于陰陽失調(diào)、筋失濡潤，而壯醫(yī)治療疾病以陰陽為本，因而對(duì)于中風(fēng)偏癱痙攣狀態(tài)有良好的療效。壯醫(yī)治療“筋痹”的原則為“平衡陰陽，舒筋活絡(luò)，松筋解結(jié)”。壯醫(yī)經(jīng)筋挑刺法結(jié)合“順藤摸瓜”“順筋摸結(jié)”的手觸經(jīng)筋查灶技術(shù)是壯族民間常用的一種診療技術(shù)，常用于治療各種經(jīng)筋疾病，如各種腰腿疾病、周圍性面癱、中風(fēng)偏癱、小兒疳積等。本課題組在前期研究中發(fā)現(xiàn)，在常規(guī)康復(fù)治療的基礎(chǔ)上配合壯醫(yī)經(jīng)筋挑刺療法治療的中風(fēng)偏癱患者，其改良Ashworth量表、Barthel指數(shù)、簡化Fugl-Meyer評(píng)定量表的評(píng)分均較對(duì)照組高[4]。這提示獨(dú)具民族特色的壯醫(yī)經(jīng)筋挑刺療法具有療效好、治療方法簡單、副作用少、不受醫(yī)療環(huán)境條件限制、治療費(fèi)用低等優(yōu)勢，可以聯(lián)合其他療法提高患肢功能。

4 壯醫(yī)經(jīng)筋挑刺法的操作規(guī)范

4.1 壯醫(yī)經(jīng)筋查灶法 經(jīng)筋查灶法[25-26]即手觸診查法，是壯醫(yī)經(jīng)筋挑刺法操作的關(guān)鍵技術(shù)，針對(duì)陽性體征進(jìn)行檢查診斷，以探索疾病的起因、本質(zhì)，并對(duì)因施治。

4.1.1 診查方法 (1)全身性查灶：為了解患者全身經(jīng)筋病變的整體情況，檢查順序宜從頭開始，延及頸部、肩部、胸腹部、背腰部及四肢部；(2)四肢痙攣部位的重點(diǎn)檢查：雙手檢查的操作為左手協(xié)助固定診查部位，右手運(yùn)用拇指的指尖、指腹及與其余四指的合力，構(gòu)成“弓鉗手”[27]，同時(shí)運(yùn)用指力、腕力、臂力及身體重心對(duì)診查部位依次做淺、中、深層次的探查，診查以循、觸、摸、按、切、拿、彈撥、推按、拔刮、鉗掐、揉捏等手法進(jìn)行，對(duì)比正常與異常的觸覺，結(jié)合患者對(duì)手法探查所表現(xiàn)出的反應(yīng)，可以識(shí)別陽性病灶是否存在及其表現(xiàn)的特征和病變的部位所在、與周圍組織的關(guān)系等，以確定陽性病灶；(3)其他：在患者患側(cè)上肢的肩、肘、腕、掌、指等關(guān)節(jié)，患側(cè)下肢的髖、膝、踝關(guān)節(jié)等附近肌腱兩端尋找筋結(jié)點(diǎn)和壓痛點(diǎn),依據(jù)患者對(duì)按壓的疼痛敏感性，以及檢查者手下是否有條索樣觸感或結(jié)節(jié)。

4.1.2 操作規(guī)范 (1)熟悉診查部位、區(qū)域的生理結(jié)構(gòu)狀況；(2)充分發(fā)揮拇指指尖及指腹的作用，并與指掌、其余四指配合，發(fā)揮指合力的功能及作用；(3)雙手必須密切配合，反復(fù)觸摸、查找，以準(zhǔn)確辨認(rèn)陽性病灶；(4)注意辨別真假陽性病灶，通過反復(fù)觸摸、診查并結(jié)合患者的反應(yīng)和病史進(jìn)行辨別，以查出“病灶”的真?zhèn)巍?/p>

4.2 操作程序

4.2.1 物品準(zhǔn)備 一次性外科手套、一次性三棱針、碘伏、生姜片、茶油、醫(yī)用棉簽、創(chuàng)可貼。

4.2.2 操作步驟 (1)評(píng)估患者：詢問患者病史，進(jìn)行體格檢查。(2)體位準(zhǔn)備：患者取仰臥位，充分暴露痙攣肢體，注意保護(hù)患者隱私，說明治療目的以緩解患者緊張情緒，使患者積極主動(dòng)配合操作。(3)確定挑刺點(diǎn)：根據(jù)痙攣情況采用壯醫(yī)經(jīng)筋查灶手法查找筋結(jié)點(diǎn)，挑刺點(diǎn)選擇多為火路、龍路網(wǎng)絡(luò)在體表或皮下的反應(yīng)點(diǎn)，反應(yīng)點(diǎn)即網(wǎng)結(jié)(壓痛點(diǎn)或敏感點(diǎn))。確定挑刺點(diǎn)，于上肢肢體單側(cè)選3～5個(gè)挑刺點(diǎn)，下肢肢體單側(cè)選4～5個(gè)挑刺點(diǎn)。(4)挑刺操作：術(shù)者戴一次性外科手套，用生姜片涂擦挑刺部位3～5下，嚴(yán)格消毒皮膚。術(shù)者左手拇指、食指繃緊挑刺點(diǎn)部位皮膚，右手拇指、食指、中指并攏緊持三棱針刺入挑刺點(diǎn)，挑斷少許纖維；左手在挑刺點(diǎn)輕微擠壓使其有少量出血后出針，疾進(jìn)疾出。(5)出針：出針后無需止血，以少許茶油涂擦挑刺部位局部，并用大拇指指腹揉按局部約10 s，在肌腹部位手法速度偏快，肌腱部位速度偏慢。以創(chuàng)可貼覆蓋挑刺處后輕微按壓，囑患者平躺休息，注意避風(fēng)寒。

4.3 治療時(shí)間、療程及禁忌證 壯醫(yī)經(jīng)筋挑刺法的治療時(shí)間為每周挑刺1次，4周為1療程，可治療1～2個(gè)療程。其相關(guān)禁忌證如下：(1)孕婦禁用或慎用；(2)有出血傾向及患有嚴(yán)重過敏性、感染性皮膚病者禁刺；(3)潰瘍、瘢痕或腫瘤部位禁刺；(4)過饑、過飽、大汗、極度疲勞、醉酒、情緒不穩(wěn)定者禁刺。

4.4 注意事項(xiàng) (1)痛閾較低、對(duì)疼痛敏感者，針挑前使用麻醉槍局部麻醉挑刺點(diǎn)；(2)操作過程中患者不可隨意移動(dòng)身體或過于緊張；(3)操作中避開血管，注意觀察患者的生命體征，若出現(xiàn)暈針、斷針、出血、血腫等情況，應(yīng)立即停止治療并做好相應(yīng)預(yù)案；(4)如患者發(fā)生不良反應(yīng)，應(yīng)馬上終止治療并根據(jù)需要采取相應(yīng)措施；(5)針后無需特殊處理，挑刺后4 h內(nèi)不可清洗挑刺部位，不可抓撓，防止感染；(6)為防止感染，所有物品均為一次性使用。

5 臨床體會(huì)

5.1 對(duì)肌張力的影響 中風(fēng)恢復(fù)期的盡早干預(yù)可以有效抑制痙攣肢體肌張力的異常增高。壯醫(yī)經(jīng)筋挑刺法具有較強(qiáng)的刺激性，對(duì)于痙攣部位既有“瀉實(shí)”作用，又有“補(bǔ)虛”之效，通“三道”“兩路”，祛瘀瀉毒，使三氣同步，氣機(jī)調(diào)和、陰陽平衡、經(jīng)筋復(fù)用，從而起到良性的雙向刺激作用。這與現(xiàn)代康復(fù)治療所強(qiáng)調(diào)的緩解痙攣應(yīng)以抑制、拮抗優(yōu)勢肌群并加強(qiáng)訓(xùn)練弱勢肌群肌力的理念不謀而合。

5.2 對(duì)血液流變學(xué)的影響 中風(fēng)患者的血液往往呈現(xiàn)濃、黏、凝、滯的狀態(tài)，壯醫(yī)經(jīng)筋挑刺法通過放血可以在一定程度上降低血液黏稠度，改善血液循環(huán)，祛瘀生新。此外，炎性反應(yīng)參與缺血性腦損傷影響了患者的恢復(fù)，通過挑刺或可降低患者血清炎癥因子水平，但這一推測還有待進(jìn)一步的研究驗(yàn)證[28]。

5.3 對(duì)神經(jīng)傳導(dǎo)的影響 中風(fēng)后由于患者上位中樞的調(diào)控作用喪失或減弱，低位中樞的原始功能釋放，導(dǎo)致脊髓前角的γ運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元興奮性增高，γ運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元發(fā)出的神經(jīng)沖動(dòng)增加肌梭敏感性，使得肌梭感受器長期處于敏感狀態(tài)，通過Ia類感覺傳入神經(jīng)纖維，使脊髓運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元興奮性增加，肌肉收縮活動(dòng)加強(qiáng)，導(dǎo)致肢體痙攣發(fā)生。壯醫(yī)經(jīng)筋挑刺通過挑斷挑刺點(diǎn)內(nèi)部分纖維，破壞了一部分骨骼肌中的運(yùn)動(dòng)終板，從而削弱了γ運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的優(yōu)勢作用，減輕了γ環(huán)路的興奮性[29]。此外，研究表明缺血區(qū)腦組織內(nèi)的神經(jīng)遞質(zhì)如γ-氨基丁酸、甘氨酸、多巴胺、5-羥色胺和去甲腎上腺素等含量的降低會(huì)引起或加重痙攣的發(fā)生[30]，而壯醫(yī)經(jīng)筋挑刺法可通過“三道”“兩路”的傳導(dǎo)，調(diào)控某些神經(jīng)遞質(zhì)的分泌，從而減輕痙攣狀況。但目前對(duì)于壯醫(yī)經(jīng)筋挑刺法的作用機(jī)制研究較少，故還需要進(jìn)行深入的研究證實(shí)。

6 小 結(jié)

中風(fēng)偏癱后痙攣一旦形成，單純地運(yùn)用康復(fù)技術(shù)及藥物控制對(duì)于患者的恢復(fù)較慢、效果欠佳。雖然中醫(yī)傳統(tǒng)方法如中藥、針灸、推拿等也能在一定程度上緩解痙攣，但是單一的方法難以完全治愈偏癱痙攣，而目前尚未有統(tǒng)一制訂的綜合治療方案。壯醫(yī)經(jīng)筋挑刺法是壯醫(yī)學(xué)發(fā)展過程中凝聚了壯族人民治療經(jīng)驗(yàn)和民間智慧的結(jié)晶，其治療中風(fēng)偏癱痙攣的效果明顯，還具備治療方法簡單、副作用少、不受醫(yī)療環(huán)境條件限制、醫(yī)療費(fèi)用低廉、操作用具簡便易取等優(yōu)勢，獲得了廣大患者及醫(yī)者的認(rèn)可。本文梳理并規(guī)范了壯醫(yī)經(jīng)筋挑刺治療中風(fēng)偏癱痙攣的臨床操作技術(shù)，提高了壯醫(yī)經(jīng)筋挑刺治療的可重復(fù)性、可推廣性和安全性，以便于在廣西區(qū)內(nèi)乃至全國的推廣應(yīng)用。