王曉華，林志剛，陳水金，黃紅葉，方佳鈺，莊悅陽，陳樂春，江 煜，張幻真，蔣晶晶，陳進城

（1.福建中醫(yī)藥大學(xué)，福建 福州 350122；2.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬康復(fù)醫(yī)院，福建 福州 350003；3.福建省康復(fù)技術(shù)重點實驗室，福建 福州 350003）

經(jīng)筋是中國古代醫(yī)家發(fā)現(xiàn)的一類極其重要的人體結(jié)構(gòu)。隨著越來越多學(xué)者的不斷深入研究，經(jīng)筋理論逐漸煥發(fā)出新的光彩。經(jīng)絡(luò)是人體內(nèi)氣血運行的重要通道，經(jīng)筋是構(gòu)成經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)不可或缺的組成部分，與經(jīng)脈結(jié)成“筋與脈并為系”的有機聯(lián)體，可發(fā)揮聯(lián)綴四肢關(guān)節(jié)，約束骨骼，維絡(luò)周身，主司運動的功能[1]。中醫(yī)推拿理筋手法作為一種綠色療法，其主要是通過推拿對經(jīng)筋的刺激，使局部氣血流通，氣血濡養(yǎng)經(jīng)筋，恢復(fù)筋的柔韌性，生理功能得以恢復(fù)，從而重新發(fā)揮維絡(luò)作用。經(jīng)筋理論詳細闡述了十二經(jīng)筋的循行路線、功能特點等，可以為推拿理筋手法的實施提供理論基礎(chǔ)。傷科疾病作為臨床常見疾病，存在明顯的經(jīng)筋損傷，其治療與經(jīng)筋理論存在較大關(guān)聯(lián)，但關(guān)于經(jīng)筋理論在傷科疾病治療中的應(yīng)用以及其如何指導(dǎo)推拿理筋手法發(fā)揮治療作用卻不得而知，因此筆者就中醫(yī)古籍中有關(guān)經(jīng)筋理論進行論述，并探討其對中醫(yī)推拿理筋手法治療傷科疾病的指導(dǎo)意義。

1 經(jīng)筋理論的淵源及內(nèi)涵

1.1 經(jīng)筋理論的源流 經(jīng)筋理論萌芽于春秋戰(zhàn)國時期，長沙馬王堆漢墓出土的《足臂十一脈灸經(jīng)》和《陰陽十一脈灸經(jīng)》是現(xiàn)存最早能夠反映經(jīng)筋循行分布和主病原始面貌的古籍，是經(jīng)筋理論的基礎(chǔ)?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》是一部成熟的經(jīng)筋理論著作，較為系統(tǒng)地介紹了十二經(jīng)筋的循行分布、功能特點及診療方法。漢代張仲景提出“陽證宜針，陰證宜灸”，其對筋傷疼痛的辨證論治和針?biāo)幗Y(jié)合的學(xué)術(shù)思想，進一步豐富了經(jīng)筋理論。晉代皇甫謐《針灸甲乙經(jīng)》記載了陽陵泉、中瀆、解溪等穴位治療經(jīng)筋痹證，提出“治其過”的取穴原則，對經(jīng)筋理論加以補充和發(fā)展。“阿是穴”的概念由唐朝孫思邈首創(chuàng)，其是治療肌肉筋骨疼痛的關(guān)鍵部位，也是內(nèi)經(jīng)“以痛為腧”理論的發(fā)展。至近現(xiàn)代，經(jīng)筋理論研究主要集中在經(jīng)筋療法的臨床研究分析上，1996年，黃敬偉通過總結(jié)多年臨床經(jīng)驗開創(chuàng)了經(jīng)筋辨證論治的新紀(jì)元，使壯醫(yī)經(jīng)筋療法形成一體系，揭示了經(jīng)筋病癥的發(fā)生與演變規(guī)律，寫成了《經(jīng)筋療法》[2]。2002年，薛立功從現(xiàn)代解剖的角度對經(jīng)筋進行深入挖掘，認(rèn)為十二經(jīng)筋是對人體肌肉、韌帶及其附屬組織沿十二條運動力線分布規(guī)律的總結(jié)，論述了十二經(jīng)筋的筋結(jié)點，完成了《經(jīng)筋理論與臨床疼痛診療學(xué)》[3]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷進行和科技設(shè)備的更新，經(jīng)筋理論及相關(guān)療法也被國外及其他地區(qū)推廣使用，促進了經(jīng)筋理論的完整與充實。

1.2 經(jīng)筋理論的內(nèi)涵《說文解字》有云：“筋，肉之力也；從力，從肉，從竹”，取象竹之韌性，比類富含纖維、能夠產(chǎn)生力量的肉性組織?！兑捉罱?jīng)》總論曰：“然筋，人身之經(jīng)絡(luò)也……為精神之外輔”，說明“筋”在早期泛指分布于身體各部分可循經(jīng)感傳的經(jīng)絡(luò),提示了經(jīng)筋筋感的形成與位于骨骼肌的本體感受器（包括肌梭和腱梭）相關(guān)，經(jīng)筋系統(tǒng)也可以調(diào)節(jié)精神意識狀態(tài)?，F(xiàn)代醫(yī)家從多重角度對經(jīng)筋實質(zhì)進行解讀。首先，軟組織理論：李潔認(rèn)為經(jīng)筋即是筋肉系統(tǒng)，其理論依據(jù)是《說文解字》中“腱，筋之本”，因此該醫(yī)者認(rèn)為經(jīng)筋包含肌腱等組織[4]；陳朝暉等以現(xiàn)代解剖角度分析骨骼肌肌腱、肌腹與肌纖維的分布，認(rèn)為經(jīng)筋應(yīng)包含骨骼肌、肌纖維等組織[5]；王啟才等人則以十二經(jīng)筋分布為理論基礎(chǔ)，認(rèn)為經(jīng)筋實質(zhì)除了肌肉和韌帶，還應(yīng)包括皮下脂肪以及臟腑器官系膜平滑肌等組織[6]。其次，神經(jīng)理論：秦玉革通過分析十二經(jīng)筋循行方向，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)神經(jīng)解剖結(jié)果，得出結(jié)論經(jīng)筋即是神經(jīng)[7]；邱繼華則以經(jīng)筋病發(fā)病機制為切入點，發(fā)現(xiàn)十二經(jīng)筋循行方向與神經(jīng)分布類似，且肌肉需通過神經(jīng)進行支配，因此其認(rèn)為經(jīng)筋即神經(jīng)[8]；李綽成以肢體的運動屈伸、肌肉收縮等活動需要依靠經(jīng)筋結(jié)為基礎(chǔ)，并結(jié)合古代十二經(jīng)筋有起處、結(jié)處之意，認(rèn)為經(jīng)筋可進行神經(jīng)功能傳導(dǎo)，與神經(jīng)叢主傳導(dǎo)感應(yīng)類似[9]。再次，筋膜理論：吳金鵬通過探討經(jīng)筋與膜原的關(guān)系，并通過對經(jīng)筋與筋膜的結(jié)構(gòu)進行解剖以及功能的分析，發(fā)現(xiàn)兩者結(jié)構(gòu)和功能存在相似，即認(rèn)為兩者共同組成了機體筋膜體系[10]。最后，筋肉與神經(jīng)理論：程永認(rèn)為經(jīng)筋的實質(zhì)就是筋肉系統(tǒng)與神經(jīng)系統(tǒng)[11]；陳曉莉以《黃帝內(nèi)經(jīng)》中對筋的描述作為參考，結(jié)合現(xiàn)代解剖對腱鞘和神經(jīng)結(jié)構(gòu)的認(rèn)識，認(rèn)為兩者存在較高的相似之處，即認(rèn)為經(jīng)筋是肌肉、腱鞘以及神經(jīng)的組合[12]?？傊?，經(jīng)筋實質(zhì)并無定論，多將其與解剖分類比擬對照，但可以確定的是其與軟組織、神經(jīng)等存在密切聯(lián)系，是神經(jīng)中樞調(diào)控整合人體結(jié)構(gòu)內(nèi)力、形態(tài)和功能相統(tǒng)一的有機整體，也是人體達到形神共養(yǎng)、身心合一的重要結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)。

1.3 經(jīng)筋的循行分布及生理功能 明代張景岳《類經(jīng)》曰：“蓋經(jīng)脈營行表里，故出入臟腑，以次相傳，經(jīng)筋聯(lián)綴百骸，故維絡(luò)周身，各有定位”，認(rèn)為經(jīng)筋始于四肢末端，聚于骨骼關(guān)節(jié)，上至軀干頭面，呈向心性分布，發(fā)揮維絡(luò)周身的功能?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》記載了經(jīng)筋的三大生理特征：首先，《素問·痿論》曰：“宗筋主束骨而利機關(guān)”，表明經(jīng)筋對骨關(guān)節(jié)起到約束和連接控制作用，維持穩(wěn)定性的同時又能帶動關(guān)節(jié)，使人體活動自如。骨是人體的主干，筋束于骨，骨張于筋，經(jīng)筋可以起到聯(lián)絡(luò)和固定骨骼的作用，進而形成人體的身形體態(tài)；機關(guān)指人體關(guān)節(jié)之意，是調(diào)節(jié)屈伸的主要部位，經(jīng)筋分布于全身各處，以筋的形態(tài)聚集于關(guān)節(jié)，可控制關(guān)節(jié)的活動，發(fā)揮樞紐調(diào)節(jié)作用。其次，《靈樞·經(jīng)脈》曰：“筋為剛，肉為墻”，提示經(jīng)筋可以聯(lián)合其他身體組織一起抵御外邪侵襲，起固護防御作用。經(jīng)筋不僅可以纏繞于五臟六腑保護臟腑，防止臟器發(fā)生變形和游走，還可以形成筋肉組織充實于體表，控制肌肉發(fā)力的方向和程度，從而保護骨骼，當(dāng)外力作用于人體，經(jīng)筋可以起到緩沖作用，骨骼不會輕易受損導(dǎo)致骨折。最后，經(jīng)筋可以調(diào)節(jié)經(jīng)脈，補充經(jīng)脈分布和循行不足，擴大其主治范圍。《素問·調(diào)經(jīng)論》中描述：“夫十二經(jīng)脈者，皆絡(luò)三百六十五節(jié)，節(jié)有病必被經(jīng)脈，經(jīng)脈之病，皆有虛實?！笔?jīng)脈循行關(guān)節(jié)附近，而“諸筋者皆屬于節(jié)”，十二經(jīng)脈和經(jīng)筋在關(guān)節(jié)附近聯(lián)系密切，可以通過調(diào)節(jié)經(jīng)筋來達到疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)暢氣機的作用。十二經(jīng)筋循行分布與十二經(jīng)脈外行部分大致相同，但也有部分經(jīng)筋循行至相應(yīng)經(jīng)脈未及之處，如足太陽之筋“其支者，入腋下，上出缺盆”，故經(jīng)筋可以彌補十二經(jīng)脈循行的不足，拓寬其治療范圍[13]?？傊?，不同部位的經(jīng)筋可發(fā)揮不同的作用，經(jīng)筋維絡(luò)周身，約束骨骼，主司關(guān)節(jié)運動，固護臟腑組織，并在特殊情況下反映臟腑疾患。

2 經(jīng)筋理論對傷科疾病病因病機的認(rèn)識

傷科疾病種類繁多，涉及皮肉筋骨和臟腑經(jīng)絡(luò)損傷，不同部位的損傷導(dǎo)致不同的傷科病癥如筋傷、骨折、脫骱等，疾病雖有個性但更存有共性?！端貑?繆刺論》曰“人有所墮墜，惡血留內(nèi)，……此上傷厥陰之脈，下傷少陰之絡(luò)……”，意思是傷科疾病中，墮墜是因，惡血留內(nèi)是病機，傷厥陰、少陰之脈是病位。傷科疾病病因多為外傷暴力、跌仆扭挫及姿勢不當(dāng)?shù)仍斐山?jīng)筋急慢性損傷，損傷日久，氣血痹阻，筋的位置發(fā)生交錯、變動，亦或骨關(guān)節(jié)錯位，肢體活動不能，如《仙授理傷續(xù)斷秘方》所述“手足久損，筋骨差交，舉動不得”。符合古人對肌筋膜、骨關(guān)節(jié)損傷的高度概括——“筋出槽、骨錯縫”。筋出槽是指機體受傷后，受傷部位部分經(jīng)筋形態(tài)、結(jié)構(gòu)發(fā)生異常變化，可表現(xiàn)為筋粗、筋縮、筋走、筋強等形式，同時該處生理功能也受到限制[14]。關(guān)于筋出槽的病名，《傷科匯纂》載有“筋離出位”的描述?！夺t(yī)宗金鑒》則提到“筋之弛、縱、卷、攣、翻、轉(zhuǎn)、離、合”，其中的翻、轉(zhuǎn)、離、卷均指筋損傷后偏離原位?！敖畛霾?、骨錯縫”可同時發(fā)生，此時筋骨失去平衡，在推拿治療傷科疾病時，當(dāng)先理筋，而后正骨，更為安全且見效。但當(dāng)某些筋出槽發(fā)生時，不一定會發(fā)生骨錯縫。筋出槽只是筋的位置發(fā)生了錯位或者異常，而其生理功能未受到損傷，治療中將其恢復(fù)至原來位置即可。筋出槽多因姿勢不良、長期炎癥反應(yīng)以及各種損傷刺激導(dǎo)致，在現(xiàn)代生活中，受人們生活節(jié)奏變快、不良生活習(xí)慣以及環(huán)境的影響，筋出槽病癥發(fā)生率較高，因此針對該類型傷科疾病治療方法的研究具有重要的臨床意義。

3 經(jīng)筋理論對推拿理筋手法治療傷科疾病的指導(dǎo)意義

3.1 經(jīng)筋理論對推拿手法發(fā)展的促進作用 推拿是人類最古老的一種療法，其早于藥物療法出現(xiàn)，最早被稱為按摩術(shù)。經(jīng)筋理論在推拿手法發(fā)展過程中發(fā)揮重要作用。據(jù)《史記》記載：“臣聞上古之時，醫(yī)有俞跗，治病不以湯液醴灑，鑱石撟引、案抏毒熨，一撥見病之應(yīng)，因五臟之輸，乃割皮解肌，訣脈結(jié)筋。”該語句可能是最早將經(jīng)筋理論和推拿手法聯(lián)系的理論基礎(chǔ)?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中將按摩列為醫(yī)學(xué)體系中的一門學(xué)科；秦漢時期更發(fā)明了心臟胸外按摩急救法。明代是推拿飛速發(fā)展時期，此時形成了小兒推拿學(xué)科；清代隨著望聞問切診法的出現(xiàn)，推拿中增加了胸腹按診法。經(jīng)筋療法的理論與應(yīng)用在明清時期得到了進一步的發(fā)展和完善。如明朝張景岳所著《類經(jīng)》中提到“十二經(jīng)筋痹刺”；明朝楊繼洲在《針灸大成》第七卷中，記載了“肺經(jīng)筋見，多嗽，主痰熱”，“腎經(jīng)筋見，主小便澀，赤輕青重”等經(jīng)筋病證候。明代薛己所著的傷科專著《正體類要》序中有言：“肢體損于外，則氣血傷于內(nèi)，營衛(wèi)有所不貫，臟腑由之不和?！边@說明局部外傷可以導(dǎo)致機體的臟腑功能失調(diào)，明確認(rèn)識到外傷與內(nèi)損、局部與整體的相互作用、相互影響。清代推拿醫(yī)師在運用推拿治療傷科疾病方面也作出了貢獻，如《醫(yī)宗金鑒》一書，將摸、接、端、提、按、摩、推、拿列為傷科八法。民國至近現(xiàn)代，隨著經(jīng)筋理論的不斷完善，推拿優(yōu)勢病種逐漸擴展到內(nèi)、外、婦、兒、傷科等多個學(xué)科領(lǐng)域，推拿手法呈多元發(fā)展，逐漸出現(xiàn)了一指禪推拿、點穴推拿等多種推拿手法。將經(jīng)筋理論不斷挖掘，并應(yīng)用于推拿的基礎(chǔ)和臨床研究，有助于實現(xiàn)推拿手法的質(zhì)量控制和規(guī)范化。

3.2 推拿理筋手法治療傷科疾病的原理 傷科疾病臨床表現(xiàn)多為疼痛及局部關(guān)節(jié)活動功能障礙，推拿理筋手法通過緩解肌肉痙攣、促進損傷組織修復(fù)、松解組織粘連、糾正異常解剖位置等鎮(zhèn)痛和改善關(guān)節(jié)活動。如前所述，傷科疾病多因過度運動勞傷或不當(dāng)?shù)倪\動方式造成經(jīng)筋損傷，導(dǎo)致氣血不暢，從而引發(fā)經(jīng)筋失養(yǎng)。而經(jīng)筋只有在絡(luò)脈通暢、氣血暢行的情況下，才能維持所在部位的正常生理功能。依據(jù)經(jīng)筋的分布和走向，采用不同的推拿理筋手法刺激筋結(jié)點，使經(jīng)筋骨節(jié)舒緩暢通，從而可以導(dǎo)引氣血，實現(xiàn)活血化瘀，加速病變經(jīng)筋恢復(fù)，進而起到對疾病的治療作用。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度探討推拿理筋手法的治療機制，主要可以分為軟組織力學(xué)及血流動力學(xué)兩方面。肌肉緊張痙攣時牽動筋膜，使軟組織張力增高，周圍肌肉牽引拉扯，使周圍神經(jīng)張力增高致敏感度增強而疼痛。馮希等采用黃氏理傷手法治療急性腰扭傷，鎮(zhèn)痛效果良好，認(rèn)為該法可以暢氣通絡(luò)，松解粘連的組織[15]。從血流動力學(xué)的觀點來看，推拿理筋手法可逆轉(zhuǎn)機械性損傷，改善血液循環(huán)而緩解痙攣[16]。推拿理筋手法具有通利關(guān)節(jié)、行氣止痛、活血化瘀、舒筋通絡(luò)的功效[17]。

3.3 經(jīng)筋理論可以指導(dǎo)推拿理筋手法部位的選取推拿理筋手法包括按、摩、推、拿、揉、擦，以及屈伸、旋轉(zhuǎn)、點穴、彈撥、牽抖、搖晃、捋順等多種手法，其目的主要是舒筋活絡(luò)、調(diào)暢氣血，可綜合運用于各類筋傷的治療[18]。筋是產(chǎn)生運動的直接動力系統(tǒng)，筋功能的失衡勢必會影響到骨?！敖罟遣⒅亍焙汀耙酝礊殡颉钡睦碚撛催h流長，是中醫(yī)治療傷科疾病的重要思想?！墩切姆ㄒ肌吩疲骸胺蚴址ㄕ?，謂一兩手安。置所傷之筋骨，使乃復(fù)于舊也，但傷有輕重，手法各有所宜……”其中“輕”是指用松解手法將緊張的筋肉松解開；“重”則是用整復(fù)手法調(diào)整小關(guān)節(jié)的紊亂，輕重結(jié)合以達到“肉松、筋順、骨正”的目的。古人在感到身體某部位疼痛時常常以手按撫以緩解疼痛，此即“以痛為腧”推拿鎮(zhèn)痛的由來。“以痛為腧”最早作為針刺的治療原則，推拿則以指代針,也可以依據(jù)此原則選取疼痛部位進行疾病治療?！鹅`樞·經(jīng)筋》中有云：“其病當(dāng)所過者支痛及轉(zhuǎn)筋”，這說明“疼痛”、“筋攣”、“聚結(jié)”為傷科疾病的病理常態(tài)。臨床運用推拿理筋手法治療傷科疾病時，關(guān)鍵是以痛為腧基礎(chǔ)上的局部治療，重點探查這些筋骨相接的結(jié)聚之處，再配以與所病經(jīng)筋相關(guān)的遠端經(jīng)穴，將局部和整體治療相結(jié)合。然而十二經(jīng)筋各有固定的循行深淺分布，故應(yīng)按其病變部位循其所屬經(jīng)筋，以辨出病變經(jīng)筋。經(jīng)筋理論對十二經(jīng)筋在全身的分布具有詳細的闡述，同時，還對不同經(jīng)筋的生理功能以及疾病所涉及的經(jīng)筋進行了系統(tǒng)的總結(jié)，因此其可以為推拿理筋手法部位的選取提供依據(jù)。

3.4 經(jīng)筋理論可以指導(dǎo)推拿理筋手法的運用推廣

以經(jīng)筋理論為指導(dǎo)的推拿理筋手法除了應(yīng)用于傷科疾病治療之外，還逐步被推廣至其他疾病的治療。推拿理筋手法主要包括經(jīng)筋查灶與經(jīng)筋消灶兩方面。中醫(yī)推拿臨床診療非常重視筋骨觸診等評估，經(jīng)筋查灶手法采用手指觸診，依據(jù)檢查者用手習(xí)慣，通常采用右手拇指的指尖、指腹及拇指與其余四指的合力作為探查工具，同時結(jié)合手部其他力量，對檢查部位作各種手法探查，手法力量一般由輕至重，探查部位由淺至深，左手則同步發(fā)揮協(xié)調(diào)固定作用，結(jié)合右手對探查部位的異常觸感差異和患者對檢查施力引發(fā)的疼痛反應(yīng)，以識別陽性“病灶”[19]。經(jīng)筋消灶手法是在經(jīng)筋查灶確診病灶后，依據(jù)經(jīng)筋理論對病灶涉及的經(jīng)筋穴位采用“以灶為腧”的取穴方法實施推拿理筋手法，以疏通病灶部位血液循環(huán)，達到逐一經(jīng)筋消灶的目的，實施方法一般先用點揉、推按等手法放松病灶局部軟組織，然后施以彈撥、提彈等手法以發(fā)揮分筋理筋的功能。正所謂“有諸內(nèi)必形諸于外”，內(nèi)臟病變常通過經(jīng)筋在相應(yīng)的部位有所反映。因此，經(jīng)筋理論不僅可指導(dǎo)推拿理筋手法對經(jīng)筋痹病的診治，對內(nèi)臟經(jīng)筋病變引起的筋性臟腑病的診治也有重要的參考價值。此外，推拿理筋手法在醫(yī)療美容以及運動康復(fù)等領(lǐng)域同樣有著廣泛的應(yīng)用。

4 討論

經(jīng)筋理論指導(dǎo)推拿理筋手法治療傷科疾病臨床確有療效，但還存在一些問題：一是缺乏有針對性的、系統(tǒng)的經(jīng)筋辨證論治體系；二是有待優(yōu)化與規(guī)范推拿理筋手法操作步驟，提高即時效應(yīng)。毋庸置疑，經(jīng)筋理論在推拿理筋手法治療傷科疾病中具有重要的指導(dǎo)意義，有望為提高推拿治療傷科疾病的臨床療效提供有力的理論依據(jù)。同時，經(jīng)筋理論可被推廣至其他疾病的推拿治療，擴大推拿治療范圍，促進推拿學(xué)科的發(fā)展并造福于人類，具有廣泛的發(fā)展前景。