朱錦，張穎，馬慧君，陸勤，毛鵬遠

南京醫(yī)科大學附屬婦產(chǎn)醫(yī)院/南京市婦幼保健院，江蘇 南京 210004

推進家庭醫(yī)生簽約服務(wù)是新醫(yī)改提出的一項重要任務(wù),也是實現(xiàn)“健康中國2030”戰(zhàn)略的基石[1]。目前世界各國都已經(jīng)認識到，強有力的基層保健是整個醫(yī)療體系高效運行的基礎(chǔ)，而家庭醫(yī)生能力高低對基層衛(wèi)生服務(wù)水平有著直接的決定作用。居民“健康把關(guān)人”能力是家庭醫(yī)生履行職責的首要服務(wù)能力。然而我國家庭醫(yī)生簽約服務(wù)還在探索階段[2]，家庭醫(yī)生能力建設(shè)方面尚沒有一套系統(tǒng)、成熟的模式。本研究在對比國內(nèi)外家庭醫(yī)生能力評價文獻的基礎(chǔ)上，分析各種評價體系、能力提升與培養(yǎng)的特點與國際經(jīng)驗，以期為我國家庭醫(yī)生能力建設(shè)提供理論依據(jù)。

1 國外家庭醫(yī)生能力評價

經(jīng)過多年的實踐和探索，部分發(fā)達國家已形成較為成熟的家庭醫(yī)生能力評價體系，進一步推動了家庭醫(yī)生能力建設(shè)工作?，F(xiàn)從家庭醫(yī)生能力評價目的、評價工具與內(nèi)容、能力培養(yǎng)與提升三個方面進行分析比較。

1.1 評價目的

不同的國家面臨的國情、經(jīng)濟實力、歷史因素不同，因此，為解決特定的社會問題和家庭醫(yī)生的可持續(xù)發(fā)展而成立各自的權(quán)威機構(gòu)或組織且目的明確。美國1969年成立了家庭醫(yī)學委員會，家庭醫(yī)學進入快速發(fā)展時期，家庭醫(yī)生成為美國初級衛(wèi)生保健服務(wù)的主要力量，但其所發(fā)揮的作用卻并不明顯。美國進一步提出家庭醫(yī)生能力評價框架以提高家庭醫(yī)生的服務(wù)能力，從而改善患者就醫(yī)體驗，并鼓勵居民選擇家庭醫(yī)生服務(wù)，以緩解就醫(yī)壓力。而英國衛(wèi)生服務(wù)體系(national health service，NHS)建立以來，衛(wèi)生服務(wù)公平性顯著，但是在效率上受人詬病。因此開發(fā)家庭醫(yī)生崗位勝任力框架用以指導(dǎo)家庭醫(yī)生能夠在診療過程中有效地為居民服務(wù)。加拿大則認識到，強有力的基層醫(yī)療服務(wù)是整個醫(yī)療體系高效運行的基礎(chǔ)，而強有力的基層醫(yī)療服務(wù)通常包括強有力的家庭醫(yī)學或社區(qū)醫(yī)學。加拿大的基層醫(yī)療服務(wù)由家庭醫(yī)生提供為主[3]，其能力高低對基層衛(wèi)生服務(wù)水平有著直接的決定作用。2009年加拿大全科醫(yī)學學院(CFPC)發(fā)布了CanMEDS-Family Medicine框架，用來評價醫(yī)生應(yīng)該具備的核心能力。而對于澳大利亞來說，慢性病日益增加的負擔是其面臨的主要挑戰(zhàn)。多發(fā)病越來越常見，有調(diào)查顯示澳大利亞全科醫(yī)生接診的75歲以上患者中，有58%至少有三種慢性病[4],管理有復(fù)雜健康需求的患者需要具備基本能力，而大約一半的慢性病全科醫(yī)療護理不符合最佳標準，因此澳大利亞皇家全科醫(yī)學院(RACGP)全科醫(yī)學課程對家庭醫(yī)生核心能力產(chǎn)出、各個教育階段的標準進行了詳細說明。

1.2 評價工具與內(nèi)容

美國、英國、加拿大和澳大利亞的評價工具均由專業(yè)機構(gòu)制定統(tǒng)一的指標框架或課程標準(見表1)，應(yīng)用于家庭醫(yī)生的醫(yī)學教育、技能培訓(xùn)以及資格認證的各個階段，也用于指導(dǎo)家庭醫(yī)學研究、質(zhì)量改進等工作。美國醫(yī)學專業(yè)委員會(American Board of Medical Specialties，ABMS)和美國繼續(xù)醫(yī)學教育委員會(Accreditation council for graduate medical education，ACGME)框架包括：基于系統(tǒng)的實踐和學習改進、患者護理的系統(tǒng)能力、正確應(yīng)用醫(yī)學知識、溝通技巧的應(yīng)用以及展現(xiàn)的專業(yè)精神以考核醫(yī)師應(yīng)該具備的能力。英國皇家全科醫(yī)師協(xié)會(Royal college of general practitioners,RCGP)提出了《RCGP崗位勝任力課程》，明確醫(yī)師必備的醫(yī)學知識、技能及其服務(wù)態(tài)度，此外英國還建立了皇家全科醫(yī)師學會會員考試(MRCGP)，以綜合評估醫(yī)師是否有能力獨立為居民提供服務(wù)。加拿大全科醫(yī)學學院(The College of Family physicians of Canada，CFPC)公布了CanMEDS-Family Medicine(CanMEDS-FM)框架，評價方面包括醫(yī)學專業(yè)、健康促進、人際溝通與合作、道德水平等。澳大利亞皇家全科醫(yī)學院(Royal Australian College of General Practitioners，RACGP)制定了一套完整的醫(yī)學課程，主要培養(yǎng)醫(yī)師的基本知識和必須具備的核心技能，同時強調(diào)以患者為中心，為居民提供優(yōu)質(zhì)的診療。

1.3 能力培養(yǎng)與提升

美國主要強調(diào)對家庭醫(yī)生團隊的培訓(xùn)改革，注重培養(yǎng)醫(yī)師的團隊協(xié)作能力和管理能力并保證相對長的時間段進行門診培訓(xùn)，致力于建設(shè)有歸屬感的醫(yī)療團隊，并保證適當?shù)膱蟪旰蜁x升的待遇，以改善患者的治療滿意度和住院醫(yī)師培訓(xùn)的滿意度。英國主要大力投入基礎(chǔ)醫(yī)療建設(shè)，提高家庭醫(yī)生的福利待遇，促使絕大部分家庭醫(yī)生專職為NHS體系內(nèi)患者服務(wù)，并簽訂《全科醫(yī)療服務(wù)合約》，成為“獨立合同人”[11]，以激勵家庭醫(yī)生不斷提高積極性，從而保證家庭醫(yī)生有足夠的精力和動力提升能力為患者服務(wù)。2015年英國政府制定規(guī)范性文件《英國國家衛(wèi)生服務(wù)體系章程》，明確醫(yī)師的權(quán)利和義務(wù)，以指導(dǎo)家庭醫(yī)生在診療過程中進行規(guī)范地服務(wù)。此外，英國家庭醫(yī)生制度能夠有效施行的關(guān)鍵在于家庭醫(yī)生需要參加至少9 年的教育培養(yǎng)，這從源頭上保證了家庭醫(yī)生群體的素質(zhì)和能力[12]。加拿大的家庭醫(yī)生培養(yǎng)是基于加拿大家庭醫(yī)生能力框架(CanMEDS-Family Medicine)，堅持以能力為本，利用過去的實踐經(jīng)驗而設(shè)置課程，更強調(diào)現(xiàn)實適用性，努力將醫(yī)師培養(yǎng)為醫(yī)學專家、溝通交流者、健康倡導(dǎo)者、合作者、有效管理者、研究者等多重身份。澳大利亞則建立了一套比較完備的醫(yī)師培訓(xùn)體系，并將全科醫(yī)學作為一門獨立學科設(shè)置。醫(yī)師通過參加持續(xù)職業(yè)發(fā)展和質(zhì)量改進項目,來不斷提高專業(yè)知識和技能。加拿大和澳大利亞還形成了靈活高效，按服務(wù)收費加績效的薪酬機制，從而提高家庭醫(yī)生的積極性，激勵其為居民提供全周期全方位的服務(wù)。

表1 國外家庭醫(yī)生能力評價工具

2 我國家庭醫(yī)生能力評價

2.1 政策引導(dǎo)家庭醫(yī)生能力評價方向

我國出臺了一系列的相關(guān)政策對家庭醫(yī)生提出了綜合能力要求，主要包括預(yù)防保健、常見病多發(fā)病診療、病人康復(fù)、中醫(yī)藥服務(wù)等基本醫(yī)療服務(wù)能力；健康教育與健康促進、重點人群健康管理、傳染病及突發(fā)事件處置能力等公共衛(wèi)生服務(wù)能力；此外，我國家庭醫(yī)生還需具備醫(yī)療控費能力、遠程醫(yī)療及協(xié)作能力、溝通交流能力、自我發(fā)展能力、遵守醫(yī)療技術(shù)規(guī)范和職業(yè)道德等能力。因此，在這樣的政策環(huán)境下，我國家庭醫(yī)生能力評價應(yīng)引導(dǎo)家庭醫(yī)生以基本衛(wèi)生服務(wù)能力為核心，將公共衛(wèi)生服務(wù)能力和其他服務(wù)能力融入日常的診療活動中，從而引導(dǎo)家庭醫(yī)生隊伍向正確的方向發(fā)展。

2.2 家庭醫(yī)生能力評價研究現(xiàn)狀

隨著醫(yī)改的推進、衛(wèi)生與健康事業(yè)的發(fā)展，已被國際證明了的最合理的診療秩序“分級診療”已經(jīng)在我國推進實施，但目前存在的問題是，一方面抱怨家庭醫(yī)生素質(zhì)不高，能力不足，難以滿足居民的醫(yī)療服務(wù)需要，另一方面，家庭醫(yī)生應(yīng)該具備什么樣的能力，也缺乏充分的依據(jù)。2017年，深圳市公布國內(nèi)首個家庭醫(yī)生勝任力評估考核標準《高級家庭醫(yī)生勝任力評估指南(試行)》[13]，提出高級的家庭醫(yī)生能力應(yīng)包括五個方面：全科診療能力，與人溝通以及人際交往能力，個人、家庭和社區(qū)健康照顧能力以及利用、職業(yè)道德與專業(yè)素養(yǎng)，協(xié)調(diào)健康相關(guān)資源的能力。

為科學評價家庭醫(yī)生團隊能力，為家庭醫(yī)生隊伍建設(shè)提供有效工具，我國學者紛紛致力于家庭醫(yī)生能力評價指標體系的開發(fā)研究，且評價內(nèi)容主要包含基本醫(yī)療服務(wù)能力、公共衛(wèi)生服務(wù)能力、人際溝通、職業(yè)道德等共性內(nèi)容。如韓穎等人運用Delphi 法、因子分析法和問卷調(diào)查法構(gòu)建了一套包括基本醫(yī)療服務(wù)能力、公共衛(wèi)生服務(wù)能力、教育學習能力等在內(nèi)的全科醫(yī)生崗位勝任力評價指標體系[14]；潘瑩等人運用層次結(jié)構(gòu)分析法建立了一套全科醫(yī)生綜合能力評價體系，主要方面包括臨床診療能力、科研能力、公共衛(wèi)生服務(wù)能力、人文素養(yǎng)[15]。羅曉露等人在查閱相關(guān)資料、咨詢專家的基礎(chǔ)上構(gòu)建了一套包括家庭醫(yī)生團隊簽約服務(wù)技能培訓(xùn)、以人為中心的照護和溝通、提供可及性和連續(xù)性服務(wù)、以團隊為基礎(chǔ)提供計劃性服務(wù)、提供協(xié)同服務(wù)與管理、人群識別與管理、信息系統(tǒng)和工具的應(yīng)用、質(zhì)量的監(jiān)測與改進8個一級指標家庭醫(yī)生團隊簽約服務(wù)能力建設(shè)評估指標體系[16]。李覓瓊等人基于Delphi 法構(gòu)建的家庭醫(yī)生服務(wù)評估指標體系包括專業(yè)知識與技能評價、滿意度評價和業(yè)務(wù)能力評價[17]。陸萍等人基于文獻回顧法和專題會議法構(gòu)建的家庭醫(yī)生崗位勝任力指標體系包括公共衛(wèi)生服務(wù)能力、基本醫(yī)療服務(wù)能力、人際交往能力、人文執(zhí)業(yè)能力、教育學習能力及綜合管理能力[18]。

綜上所述，國內(nèi)學者對家庭醫(yī)生能力的研究主要有兩種，一種是對家庭醫(yī)生能力進行一個特定、綜合而又寬泛的界定，即家庭醫(yī)生的一般勝任力，這也為家庭醫(yī)生能力的評價內(nèi)容提供了參考。另一種是學者基于文獻研究法、Delphi 法，現(xiàn)場調(diào)查、層次分析法和因子分析法等進行評價指標體系的構(gòu)建探索，即基于傳統(tǒng)方法的家庭醫(yī)生能力評價指標體系構(gòu)建研究。因此我國關(guān)于家庭醫(yī)生能力的研究起步較晚但發(fā)展迅速，近年來家庭醫(yī)生能力研究逐漸成為衛(wèi)生系統(tǒng)熱點，關(guān)于家庭醫(yī)生能力評價的研究已取得了一定的成果，但尚未形成一套統(tǒng)一的能適用于各地區(qū)的家庭醫(yī)生能力評價體系。

3 國際經(jīng)驗對我國的啟示

3.1 成立專門的機構(gòu)或組織

國外不同國家成立的權(quán)威機構(gòu)或組織均有其社會背景，且成立目的明確。推行家庭醫(yī)生團隊服務(wù)模式是我國新醫(yī)改的重要內(nèi)容之一，政府出臺了一系列的政策文件用以指導(dǎo)家庭醫(yī)生的發(fā)展。然而我國尚缺乏一個提升家庭醫(yī)生能力方面的牽頭機構(gòu)。因此，政府需要成立獨立權(quán)威的機構(gòu)或組織對家庭醫(yī)生隊伍建設(shè)進行指導(dǎo)、監(jiān)督和管理。如借鑒國外經(jīng)驗成立“國家家庭醫(yī)學委員會”，對家庭醫(yī)生的成立、準入標準、服務(wù)流程、評價監(jiān)督等方面進行規(guī)范化管理。

3.2 構(gòu)建基于能力提升的指標體系

美、英、澳、加等發(fā)達國家已率先制定適合該國家庭醫(yī)生隊伍的評價工具，并用于考核評價、教學指導(dǎo)、資格認證、培訓(xùn)體系設(shè)計等方面。然而我國家庭醫(yī)生的職能界定和能力要求還未明確，適用于各地區(qū)、專門衡量家庭醫(yī)生能力的評價工具還未建立。因此，亟需以家庭醫(yī)生團隊的職能定位和能力標準為依據(jù)，構(gòu)建一套涵蓋基本醫(yī)療服務(wù)、公共衛(wèi)生服務(wù)、相關(guān)操作技能，并融入服務(wù)理念、溝通技巧和專業(yè)素養(yǎng)等內(nèi)容的能準確反映家庭醫(yī)生能力狀態(tài)的評價指標體系?；谶@套完善的能力評價指標體系，對家庭醫(yī)生團隊開展定期評價，激勵家庭醫(yī)生做好本職工作，提升家庭醫(yī)生的服務(wù)能力，保障家庭醫(yī)生團隊的可持續(xù)發(fā)展，評價結(jié)果還能作為家庭醫(yī)生績效考核依據(jù)，也有利于績效管理工作的開展。

3.3 以人才培養(yǎng)為核心，完善人才培養(yǎng)體系

國外在家庭醫(yī)生的能力培養(yǎng)與提升方面，注重家庭醫(yī)生的準入、培養(yǎng)過程和繼續(xù)教育。家庭醫(yī)生承擔居民的基本醫(yī)療服務(wù)，扮演健康守門人角色，具備一定專業(yè)素質(zhì)是滿足居民健康需求的關(guān)鍵。我國需要加強打造醫(yī)學院學習—規(guī)培—繼續(xù)教育三階段人才培養(yǎng)體系。在醫(yī)學院學習階段，規(guī)范課程體系，堅持以能力培養(yǎng)為主線，以素質(zhì)教育為先導(dǎo)、以工作適用性為重點[19]。在規(guī)培階段進一步明晰人才培養(yǎng)目標、優(yōu)化人才培養(yǎng)教學內(nèi)容，在充分考慮居民需求、社會需要等多方面之后，建立按需發(fā)展的培養(yǎng)制度，以達到社會和居民對家庭醫(yī)生的基本能力要求。完成前兩個階段學習后參加統(tǒng)一的資質(zhì)準入考試，合格后方可注冊為家庭醫(yī)生，從而從源頭上保證家庭醫(yī)生的質(zhì)量。此外，在后續(xù)工作中，還需參加繼續(xù)醫(yī)學教育，進一步提升業(yè)務(wù)素質(zhì)和服務(wù)能力。

3.4 制定基于績效的家庭醫(yī)生隊伍的激勵制度

國外很多發(fā)達國家實行基本收入與變動收入相結(jié)合的薪酬制度，吸引了大批優(yōu)秀人才加入家庭醫(yī)生隊伍，也為提高家庭醫(yī)生服務(wù)能力注入了強大的動力。然而我國家庭醫(yī)生目前還存在居民對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)利用不佳、家庭醫(yī)生的收入與期望不匹配、家庭醫(yī)生積極性不高和職業(yè)滿意度較低等問題[20]。因此，我國需采取多種措施保障家庭醫(yī)生的收入。具體而言，政府可加大投入，在保證家庭醫(yī)生基本收入的同時建立基于績效的激勵機制，定期對家庭醫(yī)生進行評價，并將評價結(jié)果與薪資待遇、職稱晉升、評獎評優(yōu)等掛鉤，從而提高家庭醫(yī)生的工作積極性，激勵其不斷提高自身水平，提高團隊服務(wù)能力，為居民提供高效優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。

利益沖突無