周玉貞 桂齊 金海鵬 蔡碧綢

腦梗死，是腦卒中的一種，由于腦的供血動脈突然堵塞所導致[1]。腦梗死發(fā)病率、致殘率、致死率、復發(fā)率高，給社會和家庭造成了極大的負擔。2019年全球疾病負擔研究顯示，我國總體腦梗死終生發(fā)病風險為39.9%，位居全球首位[2]。吞咽障礙作為腦梗死常見并發(fā)癥之一，發(fā)生率為27%-64%[3]，易引起誤吸、吸入性肺炎及營養(yǎng)不良等并發(fā)癥，增加感染風險，影響臨床結(jié)局，嚴重者導致多器官功能衰竭，甚至危及患者生命[4]。自2013年以來，國家中醫(yī)藥管理局共發(fā)布了包括腦梗死恢復期在內(nèi)的52個病種的中醫(yī)護理方案[5]，并廣泛應用于臨床護理工作中。通過方案的實施，護士能夠?qū)⒈孀C和施護緊密結(jié)合，96%以上患者的不適癥狀得到了改善，從而提升患者對護理人員的信任度與滿意度[6]。然而，方案實施過程中仍存在重技術(shù)輕理論、效果評價缺乏針對性指標、方案優(yōu)化論證困境等問題[7]。本研究通過對腦梗死恢復期的中醫(yī)護理方案進行優(yōu)化，并將優(yōu)化的方案應用于臨床，研究其對患者吞咽障礙及生活質(zhì)量改善的效果，為臨床護理人員提供工作借鑒與指導。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2020年1月1日—2021年12月31日在廈門市中醫(yī)院康復科住院治療的腦梗死恢復期患者321例，其中以“吞咽障礙”為入院診斷之一的104例（32.4%）患者為研究對象。2020年1月1日—12月31日收治住院的腦梗死恢復期患者160例，其中符合條件者53例設為對照組；2021年1月1日—12月31日收治住院的腦梗死恢復期患者161例，其中符合條件者51例設為試驗組。兩組患者的性別、年齡、腦梗死病程比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。該研究已獲得院倫理委員會批準。

表1 兩組患者一般資料比較

1.1.1 診斷標準 所有入組患者必須符合腦梗死的診斷標準，其中，中醫(yī)診斷標準參照2008年發(fā)布的《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南中醫(yī)病證部分》[8]；西醫(yī)診斷標準參照2018年發(fā)布的《中國急性缺血性腦卒中診治指南》[9]。吞咽功能的評判標準采用洼田飲水試驗[10]進行篩查，吞咽功能為Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ級者為異常，納入本研究。

1.1.2 納入標準 （ 1）符合以上診斷標準 ；（2）意識清楚，生命體征平穩(wěn)；（3）腦梗死病程2周～6個月；（4）年齡18～80歲；（5）完全自愿接受觀察并簽署知情同意書。

1.1.3 排除標準 （ 1）短暫性腦缺血發(fā)作及出血性中風者；（2）有嚴重并發(fā)癥，如呼吸衰竭、心力衰竭、急性心肌梗死、腎衰竭、肝衰竭、嚴重的肺感染者。

1.2 方法

對照組按照中管局頒發(fā)的方案進行護理[5]，護理內(nèi)容主要包括運動功能康復、吞咽肌群的康復訓練、藥物治療的護理以及中醫(yī)護理操作等內(nèi)容。干預方案：試驗組在對照組的基礎上，增加新開展項目，具體項目如下所示。

（1）吞咽困難：①對所有住院的患者由護理人員進行洼田飲水試驗[10]初篩，對篩查陽性的患者由康復團隊中的康復技師采用藤島一郎吞咽障礙[11]積分進行評價。根據(jù)評價結(jié)果，給予進一步的飲食指導。評分1～3分者為嚴重吞咽功能障礙，必須通過管飼進食全部或是部分流質(zhì)食物；4～6分者為輕度吞咽功能障礙，必須通過體位調(diào)整、姿勢代償、食物稠度[12]改變讓患者達到安全吞咽的目的。②取皮質(zhì)下、腦干、口、面頰、舌、咽喉為主穴，每次取一側(cè)耳穴進行貼壓，3 d更換磁貼1次[13]，以達到改善患者吞咽功能的目的。

（2）便秘：①熱敏灸：對于氣虛血瘀、陰虛腸燥證型的患者，在大腸俞、次髎穴區(qū)選擇熱敏腧穴，7 d為1個療程，能有效改善各種原因造成的便秘[14]。②穴位貼敷：對于陽虛型患者，采用蔥白50 g，洗凈搗碎、拌成泥狀后貼敷于神闕穴[15]，貼敷時間為4～6 h。

（3）全身調(diào)理：采用隔姜灸[16]、由黃芪和桂枝等組成的中風貼貼于血海、足三里等穴[17]，達到溫經(jīng)通絡、祛風除濕、補中益氣的功效，進行全身功能的調(diào)理。

（4）通過對患者的病情進行評估，選擇最適合的干預方法，減少患者的帶管時間，包括導尿管、胃管等，為重新融入社會做好準備[18-19]。

1.3 觀察指標

包括患者吞咽障礙等級、生活質(zhì)量。

1.3.1 藤島一郎攝食-吞咽功能評分 對患者入院和出院當天吞咽功能進行評價：不能進行吞咽訓練、且不能經(jīng)口進食者得1分；僅可進行基礎吞咽訓練、不能經(jīng)口進食者得2分；可攝食訓練、但不能經(jīng)口攝食者得3分；在安慰中可少量攝食、但需靜脈營養(yǎng)者得4分；可經(jīng)口攝食1～2種食物、需部分靜脈營養(yǎng)者得5分；可經(jīng)口攝食3種食物、需部分靜脈營養(yǎng)者得6分；能經(jīng)口攝食3種食物、不需靜脈營養(yǎng)得7分；除了特別難咽食物以外都能經(jīng)口進食者得8分；可經(jīng)口攝食、尚需臨床觀察指導者得9分；攝食和吞咽能力均如常者得10分[11]。

1.3.2 生活質(zhì)量 采用簡版腦卒中患者專門生活質(zhì)量量表（the short version of the stroke specific quality of life scale，SV-SSQoL）對患者生活質(zhì)量進行評估。該量表由Post等[20]于2011年在腦卒中患者專門生活質(zhì)量量表（the stroke specific quality of life scale，SS-QoL）的基礎上編制，包括身體健康、社會心理健康相關(guān)的生活質(zhì)量2個維度，共12個條目。條目采用Likert 5級評分法，各條目評分1～5分，總分12～60分，評分越高說明患者生活質(zhì)量越好。由唐寶麗等[21]翻譯并進行文化調(diào)適后引入我國，總量表及2個維度Cronbach’s α系數(shù)為0.832～0.892,具有良好的信效度。

1.4 統(tǒng)計學方法

本研究所有資料數(shù)據(jù)分析采用SPSS 20.0分析軟件處理分析，對試驗結(jié)果中的計量資料符合正態(tài)分布時用（）進行統(tǒng)計描述，采用t檢驗，計數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者護理前后攝食-吞咽功能評分比較

對兩組患者吞咽功能評分情況進行對比，結(jié)果顯示：接受護理后，兩組患者的吞咽障礙均得到較好地改善，且試驗組攝食-吞咽評分優(yōu)于對照組，比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者護理前后攝食-吞咽功能評分比較（分， ）

表2 兩組患者護理前后攝食-吞咽功能評分比較（分， ）

組別 例數(shù) 護理前 護理后 t值 P值對照組 53 4.10±1.03 6.07±0.96 10.186 0.000試驗組 51 4.05±1.12 6.85±1.32 11.551 0.000 t值 - 0.351 2.038 - -P值 - 0.684 0.031 - -

2.2 兩組患者護理前后生活質(zhì)量評分比較

對患者護理前后生活質(zhì)量量表的評分情況進行比較，結(jié)果顯示：護理前兩組生活質(zhì)量評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），護理后，試驗組高于對照組，比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者護理前后生活質(zhì)量評分比較（分， ）

表3 兩組患者護理前后生活質(zhì)量評分比較（分， ）

組別 例數(shù) 護理前 護理后對照組 53 30.53±7.05 39.13±6.29試驗組 51 31.03±6.50 43.03±5.73 t值 - 0.376 3.302 P值 - 0.708 0.001

3 討論

3.1 優(yōu)化的中醫(yī)護理方案具有多種優(yōu)勢

集合多種研究方法后優(yōu)化的腦梗死恢復期中醫(yī)護理方案，更有利于護士開展中醫(yī)護理工作，促進患者的康復，具體優(yōu)勢體現(xiàn)在：（1）優(yōu)化的方案更符合康復的要求，為患者提供了更多的選擇，臨床護士可以根據(jù)患者的實際情況選擇最適合、最有效的康復方式，促進患者的康復。（2）為所有住院患者進行吞咽功能評價，篩查出有吞咽障礙的患者，確?；颊吣苣艿郊皶r的干預；針對陽性患者的吞咽障礙情況，選擇合適的喂養(yǎng)方式及食物類型，減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。（3）根據(jù)證型的不同，指導護士選擇合適的中醫(yī)護理操作，包括耳穴貼壓、熱敏灸和穴位貼敷等。（4）中醫(yī)護理方案能有效改善腦梗死恢復期便秘癥狀[22]，而優(yōu)化的中醫(yī)護理方案更加關(guān)注對患者的二便管理，有效的二便管理關(guān)系到患者的自我認同和社會適應性。

3.2 優(yōu)化的中醫(yī)護理方案后有助于腦梗死患者吞咽障礙的改善

腦梗死后吞咽障礙可能引起吸入性肺炎、脫水、營養(yǎng)不良等并發(fā)癥，導致患者住院天數(shù)和死亡率增加，因此積極的預防和治療顯得尤為重要[23]。然而，在腦梗死后吞咽障礙護理中存在吞咽障礙篩查、健康教育不到位，營養(yǎng)管理未達指南要求，康復治療參與度低等問題[24]。因此，為降低腦梗死患者的死亡率,同時讓患者能重新感受食物的美味、提高其生活質(zhì)量,幫助其重燃生活的希望，改善患者的吞咽功能就顯得尤為重要。

本研究采用蛙田飲水試驗對所有入院的腦梗死恢復期的患者進行吞咽功能的評估，發(fā)現(xiàn)吞咽功能障礙者占32.4%，較低于曹猛[25]的研究結(jié)果,這可能與本研究的對象均處于恢復期有關(guān)。在常規(guī)飲食干預中，常通過選擇合適的增稠劑（山藥粉）[12]，在確?；颊甙踩那疤嵯拢捎行Ц纳苹颊叩耐萄使δ堋６ù碳ねㄟ^提高患者大腦中樞對吞咽動作的控制性,改善咽部肌肉的靈活性和協(xié)調(diào)性,可以促進吞咽功能的恢復,使患者獲取食物的途徑和種類增加[13]。耳穴刺激亦能調(diào)節(jié)患者脾胃功能,促進攝取食物的消化吸收,改善患者的營養(yǎng)狀況,從而改善腦卒中患者的生活質(zhì)量。本研究選擇皮質(zhì)下、腦干、口、面頰、舌、咽喉為主穴，通過刺激相關(guān)肌群，起到改善吞咽肌功能的作用，改善患者吞咽障礙，提高患者的生活質(zhì)量[26]。

3.2 優(yōu)化的中醫(yī)護理方案有助于改善患者的生活質(zhì)量

本研究顯示，在使用優(yōu)化的中醫(yī)護理方案后，試驗組的生活質(zhì)量顯著提高。伴隨著醫(yī)療水平的不斷提升，許多腦梗死患者及其家屬愈發(fā)關(guān)注疾病本身帶來的影響。腦梗死給患者帶來的社會功能減退及其高度的致殘性，極大的影響了患者的身心健康及生活質(zhì)量。而生活質(zhì)量是反應腦卒中患者疾病康復的一大重要指標，根據(jù)生活質(zhì)量量表的評分結(jié)果，有利于醫(yī)務人員制定更加有效的治療措施及康復計劃。本研究中，優(yōu)化后的護理方案通過對腦梗死恢復期患者吞咽障礙的改善，縮短胃管的帶管時間，患者能安全的經(jīng)口進食，提高了患者的生活質(zhì)量。此外，在該方案的實施過程中，護理人員能夠更好地完成護理工作，包括中醫(yī)護理技術(shù)的選擇、實施、健康宣教及效果評價等。優(yōu)化的方案有更詳細的指導，護士能夠根據(jù)患者的實際情況選擇合適的中醫(yī)護理項目，做到科學個性化護理；護士在評價護理效果時，因為有量化的標準而更客觀、更準確，同時也能一定程度上提高護士的自信心。

腦梗死患者的康復是一個較長期的過程，需要醫(yī)院-社區(qū)-家庭聯(lián)動，通過和諧的醫(yī)患關(guān)系、科學的考核機制、專門部門的設置等達到不斷促進和完善一體化建設的目的[27]。家庭和社區(qū)支持是腦梗死患者的主要精神來源，患者回歸家庭后，需要家屬督促其日?？祻凸ぷ?。腦梗死恢復期患者因腦組織發(fā)生缺血缺氧性壞死導致其肢體障礙，常伴有焦慮抑郁情緒，對生活自信心不足，且疾病恢復功能慢，許多病人無法接受。此時，家庭成員的鼓勵及陪伴顯得尤其重要。建議護士向腦梗死恢復期患者及其家屬講解相關(guān)疾病知識，例如指導其良肢位的擺放，并將患者家屬的關(guān)照納入干預內(nèi)容中。在促進患者康復的同時，還能幫助患者感受來自家庭的關(guān)愛，有利于患者更快更好地回歸社會與家庭。

此文的研究結(jié)果為中醫(yī)護理后期標準制定提供了借鑒內(nèi)容。中醫(yī)護理方案自頒布以來，不但受到中醫(yī)醫(yī)院護理人員的歡迎，一些西醫(yī)醫(yī)院也鼓勵臨床使用中醫(yī)護理方案，以便指導臨床中醫(yī)護理工作。但隨著專業(yè)的不斷發(fā)展、地方性特殊顯著，需要廣大臨床護理人員根據(jù)專業(yè)的發(fā)展、所在地區(qū)的特點等進行不斷完善、修訂及優(yōu)化，使中醫(yī)護理方案產(chǎn)生更大的臨床指導作用,也為疾病的中醫(yī)護理方案實施標準制定提供了可以借鑒的內(nèi)容。