沈 健， 張皓然， 王 楓， 劉艷偉， 李 莎， 楊紹石

(承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院， 河北 承德 067000)

冠心病(coronary heart disease，CHD)是多因素缺血性心臟疾患，是發(fā)病較高的臨床疾病，嚴(yán)重危害人的健康及生命安全，常使患者面臨巨大經(jīng)濟(jì)和醫(yī)療負(fù)擔(dān)。如何及早預(yù)測(cè)冠心病的發(fā)生具有重要的意義。經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)和頸動(dòng)脈血管超聲可及時(shí)了解顱內(nèi)-外血管情況。紅細(xì)胞分布寬度(RDW)是衡量紅細(xì)胞的形狀改變程度的具體指數(shù)，以往用于提示貧血和各種造血異常[1]。本研究著重探討頸腦一體化超聲聯(lián)合紅細(xì)胞分布寬度檢測(cè)對(duì)冠心病的診斷價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象:選擇了2019年1月至2020年12月我院心臟內(nèi)科冠脈造影中心(CAG)所診斷的冠狀動(dòng)脈狹窄性病變的80例病人為觀察組,男47例,女33例,年齡段為52歲～73歲,平均年齡(62.58±10.53)歲。再選定該時(shí)間段經(jīng)冠脈造影診斷的80例無冠狀動(dòng)脈狹窄者做為對(duì)照組,男40例,女40例,年齡段為51歲～72周歲,平均年齡(62.35±10.28)歲。冠狀動(dòng)脈內(nèi)狹窄的判斷的主要標(biāo)準(zhǔn)為左前降支、左回旋支、右冠狀動(dòng)脈等，其血管內(nèi)徑的狹窄的程度≥50%。顱內(nèi)-外動(dòng)脈的狹窄程度的分級(jí)[2]：輕度血管狹窄(<50%)、中度血管狹窄(50%～69%)、重度血管狹窄(70%～99%)、血管閉塞，綜合所檢測(cè)動(dòng)脈的內(nèi)徑、收縮期峰值流速(PSV)、舒張末期流速(EDV)、平均流速(Vm)等參數(shù)來判斷所檢測(cè)血管管腔的狹窄程度：①顱內(nèi)動(dòng)脈血管：①輕度血管狹窄：(90cm/s≤Vm<120cm/s)；中度血管狹窄(120cm/s≤Vm<150cm/s)；重度血管狹窄(Vm≥180cm/s)；閉塞為沿所檢測(cè)的動(dòng)脈血管主干未檢測(cè)到連續(xù)的血流信號(hào)。②顱外動(dòng)脈血管：輕度血管狹窄(PSV<155cm/s，EDV<60cm/s)；中度血管狹窄(155cm/s≤PSV<230cm/s，60cm/s≤EDV<100cm/s)；重度血管狹窄(Vm≥230cm/s，Vm≥100cm/s)；血管閉塞則血管內(nèi)無血流信號(hào)。RDW范圍10.9%-15.4%[3]。排除了重度肝臟及腎功能不全、嚴(yán)重心衰、惡性腫瘤病變、重癥感染、血液疾病及近期手術(shù)患者。每個(gè)病人都得到了承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的同意(第CYFYLL2019004號(hào)),且入選者均知情并簽署了同意書。

1.2方 法

1.2.1經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)檢查:使用德國(guó)公司的DWL經(jīng)顱多普勒超聲波測(cè)量?jī)x(TCD)，測(cè)量顱內(nèi)動(dòng)脈血管使用2MHz探頭，使用超聲波穿透的顱骨檢查聲窗(顳窗)，進(jìn)而來獲取顱內(nèi)的重要供血顱內(nèi)動(dòng)脈(雙側(cè)顱內(nèi)中動(dòng)脈(middle cerebral artery，MCA)、顱內(nèi)前動(dòng)脈(anterior cerebral artery，ACA)、顱內(nèi)后動(dòng)脈(posterior cerebral artery，PCA))的血流動(dòng)力學(xué)改變的監(jiān)測(cè)指數(shù)，得出被監(jiān)測(cè)動(dòng)脈收縮期最高峰值的流速Vs、舒張期的流速Vd、平均的流速值Vm(Vm=(Vs+Vd×2)/3)，并進(jìn)行了記錄和保存所獲取的圖像。

1.2.2頸動(dòng)脈血管超聲檢查:采用由日本的日立集團(tuán)生產(chǎn)的HI VISION Avius的彩色多普勒超聲波檢測(cè)器，采用了探頭頻率為5.0～13.0MHZ線陣探頭，通過縱、橫掃查的方式，進(jìn)而來獲取雙側(cè)頸總動(dòng)脈血管壁狀況，并檢測(cè)和記錄檢測(cè)血管的內(nèi)-中膜厚度。測(cè)量頸動(dòng)脈內(nèi)-中膜的厚度(IMT)，無增厚(IMT<1.0mm)，增厚(1.0mm≤IMT<1.5mm)[2]。

1.2.3實(shí)驗(yàn)室檢查:每個(gè)被檢測(cè)病人于清晨采集的空腹?fàn)顩r下3mL靜脈血，并分別測(cè)定紅細(xì)胞分布寬度(RDW)、血清中同型半胱氨酸(Hcy)、血小板計(jì)數(shù)(PLT)、血小板分布寬度(PDW)、平均血小板體積(MPV)。血清中同型半胱氨酸(Hcy)主要采用循環(huán)酶法，檢測(cè)儀器為貝克曼AU5800；血小板計(jì)數(shù)(PLT)方法采用電阻抗法，紅細(xì)胞分布寬度(RDW)、血小板分布寬度(PDW)、平均血小板體積(MPV)采用計(jì)算法，測(cè)定儀器為Sysmex XE-2100。由我院檢驗(yàn)科專業(yè)人員檢測(cè)并記錄所有檢測(cè)結(jié)果。

2 結(jié) 果

2.1一般資料分析:冠心病組和對(duì)照組的基本數(shù)據(jù)對(duì)比(見表1)，冠心病組高血壓、糖尿病史、抽煙史、Hcy、PDW、MPV水平高于對(duì)照組(P<0.05)，其余指標(biāo)二組對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 冠心病組和對(duì)照組的一般資料比較

2.2經(jīng)顱多普勒超聲檢測(cè)參數(shù)(平均流速Vm)、頸動(dòng)脈血管超聲檢測(cè)參數(shù)(IMT)、紅細(xì)胞分布寬度(RDW)水平:觀察組TCD的MCA、ACA、PCA的平均流速(Vm)較對(duì)照組快，頸總動(dòng)脈內(nèi)-中膜厚度(IMT)較對(duì)照組厚，RDW水平較對(duì)照組高(P<0.05)。見表2。

表2 冠心病組與對(duì)照組Vm IMT RDW水平比較

2.3經(jīng)顱多普勒超聲波檢測(cè)(Vm)、頸動(dòng)脈血管超聲檢測(cè)(IMT)、紅細(xì)胞分布寬度(RDW)水平以及聯(lián)合檢測(cè)對(duì)冠心病的診斷價(jià)值:Vm、IMT、RDW以及聯(lián)合檢測(cè)診斷冠心病ROC曲線下面積分別為0.83、0.81、0.77、0.91，各自診斷冠心病的ROC曲線下面積比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。Vm、IMT、RDW各自的對(duì)冠心病的診斷的臨界點(diǎn)不同，分別計(jì)算不同臨界點(diǎn)對(duì)冠心病診斷的靈敏度、特異度。從Vm診斷冠心病的ROC曲線可知靈敏度為71.25%，特異度為95.00%，Vm=2.03m/s為Vm最佳的診斷冠心病的臨界點(diǎn)；從IMT診斷冠心病的ROC曲線可知靈敏度為68.75%，特異度為96.25%，IMT=1.05mm為IMT最佳的診斷冠心病的臨界點(diǎn)；從RDW診斷冠心病的ROC曲線可知靈敏度為71.25%，特異度為76.25%，RDW水平=14.65%為RDW最佳的診斷冠心病的臨界點(diǎn)。當(dāng)同時(shí)存在Vm≥2.03m/s、IMT≥1.05mm、RDW水平≥14.65%時(shí)診斷冠心病診斷靈敏度為91.25%，特異度為98.75%，聯(lián)合檢測(cè)靈敏度、特異度明顯優(yōu)于一般單項(xiàng)測(cè)試(P<0.05)，具有更高的診斷效能。見表3、圖1。

表3 Vm IMT RDW以及聯(lián)合檢測(cè)對(duì)冠心病的診斷價(jià)值

圖1 ROC曲線圖

3 討 論

冠心病的發(fā)生以中老年人為多見,其發(fā)生機(jī)理目前尚不清楚,與脂肪細(xì)胞浸潤(rùn)學(xué)說、血小板凝聚、內(nèi)皮破裂等反應(yīng)學(xué)說一致有關(guān)[4]。既往的文獻(xiàn)中[5]已指出,體重癥、高血壓綜合征、慢性糖尿病、脂代謝異常等基礎(chǔ)性病變,以及抽煙、熬夜等不良生活方式的臨床傳統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)因素都與CHD的出現(xiàn)有關(guān)。冠心病以冠狀動(dòng)脈的狹小為發(fā)展基礎(chǔ),造成冠狀動(dòng)脈血液短缺,進(jìn)而使心肌產(chǎn)生缺氧以至壞死。因此腦動(dòng)脈、頸動(dòng)脈與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化,往往共同出現(xiàn)[6]。目前對(duì)冠心病的檢測(cè)方法和診斷方式有許多,冠脈造影技術(shù)目前已廣泛被臨床使用，是檢測(cè)冠心病的“金標(biāo)準(zhǔn)”，因其屬有創(chuàng)檢測(cè),且同時(shí)具有并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，并不作為常規(guī)檢查的手段。心肌磁共振可以很好地評(píng)估不同心肌節(jié)段的血液灌注量和心肌活力[7]，評(píng)估心肌是否缺血，但其存在金屬植入物及幽閉恐懼癥的禁忌癥。常規(guī)冠狀動(dòng)脈CTA成像掃描方案均先行冠狀動(dòng)脈平掃即真實(shí)平掃，再行心電門控CCTA掃描，兩次掃描疊加的輻射劑量危害不容忽視[8]。這些檢查有嚴(yán)格的適應(yīng)癥與禁忌癥，其價(jià)格昂貴、重復(fù)性低、不易普及。如何簡(jiǎn)單易行、便宜高效的對(duì)冠心病早期病變做出評(píng)估提示，并能對(duì)冠心病的預(yù)防以及治療提供客觀依據(jù)是研究的大方向。

經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)透過檢查顱內(nèi)主要?jiǎng)用}(MCA、ACA、PCA)，分析患者血流參數(shù)，了解其動(dòng)脈病變[9]，從而可以較早的看到顱內(nèi)血管疾病的發(fā)展?fàn)顩r,而且相比于血管造影檢測(cè),有著無創(chuàng)、可反復(fù)檢測(cè)的特點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)[10]。頸動(dòng)脈血管內(nèi)超聲檢查通過檢測(cè)體表部位較表淺的頸動(dòng)脈，能夠精確測(cè)定頸動(dòng)脈內(nèi)-中膜的厚度(IMT)，為動(dòng)脈粥樣硬化(AS)的預(yù)測(cè)與治療提供了信息,由于其簡(jiǎn)便、無創(chuàng)、重復(fù)性較高,且冠狀動(dòng)脈的斑塊和頸動(dòng)脈的斑塊之間也存在著明顯的相關(guān)的關(guān)聯(lián)。紅細(xì)胞分布寬度(RDW)可以提供外周血中的紅細(xì)胞參數(shù)信息，同時(shí)也是人體炎癥水平的標(biāo)記物。有研究表明[11],RDW對(duì)冠心病發(fā)生率及其進(jìn)展速度和冠狀動(dòng)脈的疾病嚴(yán)重程度,具有相當(dāng)?shù)念A(yù)警價(jià)值。

綜上調(diào)查表明,觀察組的經(jīng)顱多普勒超聲檢測(cè)參數(shù)(平均流速Vm)、頸動(dòng)脈血管超聲檢測(cè)參數(shù)(IMT)、紅細(xì)胞分布寬度(RDW)水平均高于對(duì)照組，其表明健康者與冠心病者的經(jīng)顱多普勒超聲檢測(cè)參數(shù)(平均流速Vm)、頸動(dòng)脈血管超聲檢測(cè)參數(shù)(IMT)、紅細(xì)胞分布寬度(RDW)水平，差異更具有統(tǒng)計(jì)意義。頸腦一體化超聲聯(lián)合紅細(xì)胞分布寬度，相互結(jié)合檢測(cè)診斷的靈敏度、特異性程度均優(yōu)于傳統(tǒng)單獨(dú)項(xiàng)目檢查,可被應(yīng)用于冠心病的診斷，也因其簡(jiǎn)單易行、廉價(jià)高效，可以得到廣泛的推廣，具有較高的經(jīng)濟(jì)和社會(huì)價(jià)值。