龍文浩，羅立泉

湛江市赤坎區(qū)人民醫(yī)院 綜合外科，廣東 湛江 524034

0 引言

泌尿系結(jié)石是泌尿外科常見疾病，輸尿管結(jié)石大部分來源于腎結(jié)石，近年來全球發(fā)病率呈不斷上升的趨勢。目前常采用手術(shù)類型包括傳統(tǒng)開放手術(shù)（OS）以及微創(chuàng)型手術(shù)如輸尿管鏡取石術(shù)（URS）、體外沖擊波碎石法（ESWL）、經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（MPCNL）、聯(lián)合手術(shù)等多種方案[1-3]。當(dāng)患者腎臟累積結(jié)石較多時，完全除去輸尿管上段結(jié)石存在一定難度，且手術(shù)侵入式操作也會增加術(shù)后感染的風(fēng)險，對治療效果存在一定影響。為探討輸尿管結(jié)石患者術(shù)后感染的危險因素，以便及時做好預(yù)防措施，本文做了如下報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月-2021年1月在本院確診的輸尿管結(jié)石患者126例，男65例，女61例，平均（45.73±5.86）歲，結(jié)石直徑（1.23±0.24）cm，病程（1.56±0.21）年；根據(jù)患者是否存在術(shù)后感染將其分為感染組31例與非感染組95例，兩組年齡、性別、結(jié)石直徑、病程等一般資料無顯著差異。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合輸尿管結(jié)石診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，且經(jīng)影像學(xué)檢查證實；②患者均接受手術(shù)治療；③術(shù)后感染患者均經(jīng)微生物學(xué)檢驗確定；④臨床資料完整，各項檢查完善；⑤患者及家屬了解并簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前有急慢性感染疾病患者；②心、肝等重要臟器功能嚴(yán)重異常患者；③合并惡性腫瘤及其他嚴(yán)重疾病患者；④合并血液及免疫系統(tǒng)疾病患者；⑤輸尿管結(jié)石梗阻患者；⑥處于哺育期及妊娠婦女。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會通過。

1.2 方法

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后感染診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）》[5]：①偶見下腹觸痛、腎區(qū)叩痛；②伴有或不伴發(fā)熱；③患者出現(xiàn)尿路刺激癥狀（尿頻、尿急、尿痛）；④尿液白細胞檢測：男性每單位高倍視野白細胞數(shù)多于5個，女性每單位高倍視野白細胞數(shù)多于10個；⑤臨床已診斷為泌尿系感染（尿液培養(yǎng)革蘭氏陽性球菌菌數(shù)≥104cfu/mL、革蘭氏陰性桿菌菌數(shù)≥105cfu/mL）。

1.2.2 病原菌檢查

①取合格中段尿液進行培養(yǎng)測得革蘭陽性菌菌數(shù)≥104cfu/mL、革蘭陰性菌菌數(shù)≥105cfu/mL；②患者行穿刺手術(shù)后取恥骨上膀胱尿液培養(yǎng)測得細菌菌數(shù)≥103cfu/mL；③患者雖無明顯癥狀，但在7d內(nèi)有內(nèi)鏡檢查或留置導(dǎo)尿史，且存在泌尿系感染。

1.2.3 病原菌檢測

在術(shù)后7d內(nèi)對所有導(dǎo)尿管移除后的患者進行中段尿液的收集，瓊脂板接種培育菌株，36℃無菌條件下培養(yǎng)36h，使用鑒定系統(tǒng)（北京安麥格貿(mào)易有限公司，自動細菌鑒定及藥敏分析系統(tǒng)）進行檢測分析。

1.3 數(shù)據(jù)分析處理

采用SPSS 18.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，定性資料用[n（%）]表示，組間比較應(yīng)用χ2檢驗，采用變量賦值對單因素分析差異有統(tǒng)計學(xué)意義的變量納入二分類Logistic回歸分析，納入標(biāo)準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05提示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病原菌分布情況比較

本研究結(jié)果表明，31例術(shù)后感染患者尿液中共分離培養(yǎng)檢出病原菌42株，其中革蘭氏陰性菌26株占比最高（61.90%），檢出率較高的有大腸埃希菌（28.57%），銅綠假單胞菌（14.29%）以及肺炎克雷伯桿菌（9.52%）；革蘭氏陽性菌11株（26.19%），檢出率較高的有金黃色葡萄球菌（14.29%）和腸球菌（7.14%）；真菌5株（11.90%），檢出率較高的為白色念球菌（7.14%）。見表1。

表1 31 例患者術(shù)后感染病原學(xué)分布比較

2.2 術(shù)后感染單因素分析

本研究結(jié)果表明，感染組患者在性別、合并高血壓上與非感染組相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），而年齡≥60歲、合并高血壓及糖尿病等基礎(chǔ)疾病、術(shù)后導(dǎo)尿管留置時間≥5d、手術(shù)類型（OS、URS、ESWL、MPCNL、聯(lián)合方案）人數(shù)比例明顯高于非感染組（P＜0.05）。見表2。

表2 患者術(shù)后感染危險單因素分析比較

2.3 術(shù)后感染多因素Logistic分析

將2.2中單因素分析差異有統(tǒng)計學(xué)意義的變量納入二分類Logistic回歸分析，納入標(biāo)準(zhǔn)α=0.05。采用變量賦值，未感染組=0，感染組=1；年齡＜60歲=0，≥60歲=1；無糖尿病=0，合并糖尿病=1；術(shù)后導(dǎo)尿管留置時間＜5d=0，≥5d=1；手術(shù)類型為非OS=0，手術(shù)類型為OS=1。結(jié)果顯示，合并糖尿病、術(shù)后導(dǎo)尿管留置時間≥5d均為輸尿管結(jié)石患者術(shù)后感染的危險因素（P＜0.05）。見表3。

表3 術(shù)后感染的Logistic 回歸分析

3 討論

輸尿管由于其解剖學(xué)特點常發(fā)結(jié)石等泌尿外科疾病，占泌尿系統(tǒng)結(jié)石的33%～54%，全球發(fā)病率約為4%～15%，近年來呈不斷上升的趨勢[6-8]。輸尿管結(jié)石患者由于結(jié)石本身對管腔的慢性刺激以及手術(shù)對輸尿管造成的創(chuàng)傷，更易發(fā)生泌尿道感染。引起感染的誘因常包括傷口護理不當(dāng)、泌尿生殖道上行感染、醫(yī)源性感染等。本研究結(jié)果表明，術(shù)后感染的致病菌占比從大到小依次是革蘭陰性菌、革蘭陽性菌、真菌；在革蘭陰性菌中以肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌占比較多，在革蘭陽性菌中以金黃色葡萄球菌和腸球菌占比較多，與既往研究結(jié)果部分一致[9-12]，提示可根據(jù)病原菌分布特點對其來源進行溯源分析，及時做好預(yù)防術(shù)后感染的防控措施。此外，年齡較大、合并糖尿病、術(shù)后導(dǎo)尿管留置時間過長、手術(shù)類型的不同是輸尿管術(shù)后感染的影響因素，與既往研究結(jié)果部分一致[13-15]，提示隨著年齡增長，患者各臟器功能開始出現(xiàn)衰退，機體免疫能力降低，術(shù)后病菌侵襲的抵抗力低，易引起術(shù)后感染；糖尿病患者脂質(zhì)代謝紊亂，機體術(shù)后各類感染癥狀較未合并糖尿病患者風(fēng)險更高；術(shù)后的導(dǎo)尿治療以及不同手術(shù)類型的創(chuàng)傷對機體泌尿系統(tǒng)的穩(wěn)態(tài)以及機體免疫功能造成一定程度的破壞，在患者術(shù)后恢復(fù)期更易引起細菌感染。

多因素回歸分析顯示，合并糖尿病、術(shù)后導(dǎo)尿管留置時間為患者感染的危險因素。針對這些危險因素，可以實施有效的防控預(yù)防措施：對患者進行問卷調(diào)查，了解患者身心情況，從而提高患者依從性，對年齡較大的患者以及其他合并基礎(chǔ)病患者，定期進行身體檢查，在常規(guī)對癥治療手段的控制下，保證手術(shù)操作規(guī)范，減少手術(shù)長時間操作引發(fā)的細菌感染情況，術(shù)后做好引流管的妥善換置，對危險因素做到全面預(yù)防。

綜上所述，輸尿管結(jié)石患者術(shù)后感染菌株多為革蘭陰性菌，其危險因素包括年齡較大、合并糖尿病、術(shù)后導(dǎo)尿管留置時間過長等，在臨床實踐中要加強預(yù)防措施并對危險因素進行定期監(jiān)測，從而有效控制術(shù)后感染發(fā)生情況，使患者及早康復(fù)。