千運(yùn)龍，趙磊，左韜

《審視瑤函》[1]曰：“夫目之有血，為養(yǎng)目之源，充和則有發(fā)生長養(yǎng)之功，而目不?。簧儆刑潨?，目病生矣……眼乃五臟六腑之精華，上注於目而為明”，視覺功能的正常發(fā)揮依賴于五臟六腑之精氣血的充養(yǎng)。視網(wǎng)膜靜脈阻塞（retinal vein occlusion，RVO）歸屬于中醫(yī)“絡(luò)瘀暴盲”范疇，為多種因素致病，導(dǎo)致血行不暢，脈絡(luò)瘀阻[2]，中醫(yī)學(xué)[3]認(rèn)為眼底出血也多因氣郁或外傷導(dǎo)致瘀血內(nèi)停，脈絡(luò)瘀阻，血行不暢而溢于絡(luò)外所致。血瘀貫穿疾病的始終，故治療本病以祛瘀為主[4]?！毒霸廊珪ぱC》[5]曰：“血動之由，唯火唯氣耳”，說明“出血”與火和氣有著緊密聯(lián)系，《素問·調(diào)經(jīng)論》[6]也記載：“氣血不和，百病乃變化而生”，強(qiáng)調(diào)了氣血調(diào)和，方能維持機(jī)體正常生命活動，血液的正常運(yùn)行離不開氣的推動和調(diào)控。

左韜教授（以下簡稱“左教授”）為遼寧省眼科中醫(yī)名家，師從彭氏眼針繼承人田維柱教授，從事中西醫(yī)結(jié)合特色療法治療眼科疾病的工作30余年，獨(dú)創(chuàng)一系列疑難眼病的治療方法，廣泛應(yīng)用于眼科疾病的臨床治療。對于絡(luò)瘀暴盲病，提出從“五臟之氣”辨治的理論，認(rèn)為血液的正常運(yùn)行與五臟之氣密切相關(guān)，五臟之氣功能失常，會影響血運(yùn)，目絡(luò)中運(yùn)行的血液與全身的血液化生同源，故五臟之氣功能失?？蓪?dǎo)致目絡(luò)瘀阻，進(jìn)而發(fā)為本病，故可從五臟之氣的生理功能出發(fā)，論治本病。

1 心氣致病

1.1 心氣與目的生理關(guān)系

心主血脈，指心氣可推動和調(diào)控血液在脈道內(nèi)運(yùn)行，流注全身，發(fā)揮營養(yǎng)和滋潤作用。心主血液，《素問·五臟生成》[6]有云：“諸血者，皆屬于心”，全身的血液皆從心始發(fā)，流注四肢九竅，最終又歸集到心，循環(huán)至目的血液亦如此；心合血脈，心之血液上達(dá)于目需要以經(jīng)脈為通道，《素問·五臟生成》[6]提到“諸脈者，皆屬于目”，全身的血脈與心相通，遍布全身的經(jīng)脈又以眼部的脈絡(luò)最為豐富，從而保證了充足的脈道來充養(yǎng)雙目。心主血脈，為心的重要生理功能，而這一生理功能又以心氣充沛為基礎(chǔ)，故雙目的視物功能與心氣功能密切相關(guān)。

1.2 心氣與RVO的聯(lián)系

心氣主導(dǎo)心主血脈功能的正常發(fā)揮，《太平圣惠方·眼內(nèi)障論》[7]提到：“心氣通而肝氣和……眼無其疾；心氣滯而肝氣乏……目減其光”，也說明了心氣的重要作用，心氣不足，不能推動血液上達(dá)于目，血脈瘀阻，導(dǎo)致目絡(luò)失養(yǎng)，目中脈絡(luò)為絡(luò)脈中最末梢細(xì)小的孫絡(luò)[8]，孫絡(luò)失和，無以資養(yǎng)血絡(luò)則會致血行不暢而致瘀。這類患者由于心氣不足，心神失養(yǎng)，常易受驚而誘發(fā)本病，除視力下降，眼底靜脈迂曲等主要臨床表現(xiàn)外，還可見心悸氣短，胸悶心痛，精神疲倦，面色紫暗，舌淡紫，脈弱而澀等證候，治療時，在針對基本病機(jī)?血瘀，采取化瘀止血法的同時，根據(jù)辨證論治，還應(yīng)輔以補(bǔ)益心氣之法。

2 肺氣致病

2.1 肺氣與目的生理關(guān)系

全身血液以心氣為基本動力而運(yùn)行，而肺氣具有助心行血的作用。《丹溪心法》[9]有云：“肺主氣運(yùn)行血液，周流一身?！币蚍沃髯跉?，而宗氣貫注心脈行氣血，是推動心血灌注周身的動力源泉，因此肺氣充沛，宗氣旺盛，氣機(jī)調(diào)暢，則血運(yùn)正常。肺朝百脈，主治節(jié)，人體周身血液全部經(jīng)由百脈流經(jīng)于肺，并通過肺的呼吸作用吸清吐濁進(jìn)行脈內(nèi)血液的清濁交替，并用以滋養(yǎng)周身，肺氣行則全身血脈通利，眼絡(luò)通暢。

圖1 五臟之氣與絡(luò)瘀暴盲的關(guān)聯(lián)導(dǎo)圖

2.2 肺氣與RVO的聯(lián)系

肺氣虛弱不能助心行血，導(dǎo)致心血運(yùn)行不暢，血脈瘀阻，肺氣不足還會導(dǎo)致百脈壅塞，血失調(diào)和，使目絡(luò)瘀滯，當(dāng)中老年患者過度活動時，易消耗肺氣出現(xiàn)少氣不足以息，氣怯聲低，甚者可導(dǎo)致目絡(luò)血運(yùn)的不暢?！端貑枴そ?jīng)脈別論》[6]提到肺具有“通調(diào)水道”的功能，肺氣的宣發(fā)肅降可推動和調(diào)節(jié)全身津液的輸布和排泄，當(dāng)肺的宣肅功能失常，會導(dǎo)致津液輸布的障礙，當(dāng)體虛時又感受外邪，壅塞肺氣致肺氣不暢，不能布津，同時因津液失布，凝聚成痰，見呼吸不暢，咳嗽咳痰，面唇青紫等證候，眼部表現(xiàn)為眼底黃斑部的水腫[10]。治療上化瘀行水，辨證兼補(bǔ)肺益氣或宣肺降氣之法。

3 脾氣致病

3.1 脾氣與目的生理關(guān)系

脾主統(tǒng)血，脾氣具有統(tǒng)攝、控制血液在脈中正常運(yùn)行而不溢出脈外的功能。《金匱要略》[11]提到：“五臟六腑之血，全賴脾氣統(tǒng)攝”，目絡(luò)之血也不例外，脾氣的健旺，保證了血液在目絡(luò)中運(yùn)行而不溢出脈外。脾主運(yùn)化，《素問·經(jīng)脈別論》[6]曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺”，飲食水谷在脾氣的作用下吸收、轉(zhuǎn)運(yùn)至全身，其中，食物化為谷精供養(yǎng)五臟六腑、四肢九竅，水液化為津液轉(zhuǎn)輸全身，使雙目得以滋養(yǎng)。

3.2 脾氣與RVO的聯(lián)系

脾氣的健運(yùn)保障了脾統(tǒng)血和運(yùn)化水濕功能的正常發(fā)揮，《景岳全書·血證》[5]曰：“蓋脾統(tǒng)血，脾氣虛則不能收攝；脾化血，脾氣虛則不能運(yùn)化，是皆血無所主，因而脫陷妄行。”寒濕易傷脾，當(dāng)患者過食寒涼，易導(dǎo)致脾氣虛弱，固攝作用減弱，繼而可致血液失攝而溢出脈外，在眼部尤其是眼內(nèi)可發(fā)生出血病癥，且出血時間較長，在本病可見眼底沿靜脈發(fā)生的出血、滲出?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗穂6]曰：“諸濕腫滿，皆屬于脾”，水飲的消化吸收需要脾氣的推動和激發(fā)，當(dāng)過食肥甘厚味，致脾失健運(yùn)，不僅會導(dǎo)致氣血化生乏源而因虛致瘀，還可導(dǎo)致津液輸布障礙而滋生痰濕等病理產(chǎn)物，濕氣又會困遏脾氣，致患者周身浮腫，食少納呆，甚至導(dǎo)致眼底水腫，這類水腫多由飲食不節(jié)等因素誘發(fā)和加重。在治療上，針對脾氣虛引起的眼底出血，給予益氣止血法，對于脾失健運(yùn)致轉(zhuǎn)輸功能不利，引起的眼底血瘀和水腫給予健脾化瘀滲濕之法。

4 肝氣致病

4.1 肝氣與目的生理關(guān)系

肝主疏泄，肝氣具有疏通、暢達(dá)全身氣機(jī)，進(jìn)而調(diào)暢精血津液的運(yùn)行輸布的作用。肝為目之外候，肝氣疏泄的正常與否，直接影響眼的視物功能，《靈樞·脈度》[12]曰：“肝氣通于目，肝和則目能辨五色矣”肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，條達(dá)情志，氣機(jī)的通暢保障了氣血津液能夠上榮于目，情志的平和也使得氣血均衡，使雙目視物不衰。肝主藏血，《素問·五臟生成》[6]曰“肝受血而能視”，張來林[13]等提到依賴于肝血和腎精的濡養(yǎng)，方能目視精明，肝臟貯藏血液，在肝氣的疏泄作用下，血液可外流諸經(jīng)，濡養(yǎng)形體官竅；同時，肝氣還能收攝血液，防止出血。

4.2 肝氣與RVO的聯(lián)系

肝氣疏泄功能失常，會導(dǎo)致氣機(jī)失調(diào)，血運(yùn)不暢，何曉靜等[14]提到RVO 眼底出血的原因可能與血流動力學(xué)異常有關(guān)。氣滯導(dǎo)致血行不暢而致血瘀，血液無法充分灌注眼底會導(dǎo)致相應(yīng)區(qū)域的視網(wǎng)膜失于濡養(yǎng)，失去功能；同時，由于缺血導(dǎo)致的血管內(nèi)皮細(xì)胞生長因子的大量表達(dá)，會導(dǎo)致脈絡(luò)膜新生血管（choroidal neovascularization，CNV）的產(chǎn) 生，而CNV 易破裂造成眼底的出血，導(dǎo)致患者視力驟降或眼前黑影，且伴有眼部的脹痛。肝藏血功能失職導(dǎo)致的出血，也與肝失疏泄密切相關(guān)[15]。這類患者常因情志內(nèi)傷而致肝氣郁結(jié)，失于疏泄導(dǎo)致血行不暢，在眼底表現(xiàn)為出血，CNV 的生成，還會伴有頭目脹痛，兩脅脹痛等肝失疏泄的證候表現(xiàn)。治療上除活血化瘀外，可以同時給予疏肝理氣之法。

5 腎氣致病

5.1 腎氣與目的生理關(guān)系

《靈樞·大惑論》[12]曰：“目者，五臟六腑之精也”，《素問·上古天真論》[12]曰：“腎者主水，受五臟六腑之精而藏之?！蹦磕芤曃锉嫔俏迮K六腑精氣充養(yǎng)的結(jié)果，而五臟六腑之精氣又源于腎精、腎氣，故腎中精氣的盛衰可直接影響視物功能。腎氣由腎精所化，腎氣主調(diào)節(jié)全身津液代謝的功能，機(jī)體津液的代謝由肺、脾、腎、大小腸等多個臟腑共同參與，而津液代謝過程的正常進(jìn)行有賴于腎氣的資助和調(diào)控，《靈樞·五癃津液別》[12]提到：“五臟六腑之津液，盡上滲于目”，故滋養(yǎng)雙目的津液也有賴于腎氣的充盈支持。

5.2 腎氣與RVO的聯(lián)系

腎藏先天之精，先天之精所化生的先天之氣為人體之氣的根本，其與水谷之氣、清氣共同組成人體一身之氣，繼而散布五臟六腑，化為臟腑之氣。絡(luò)瘀暴盲多見于中老年患者，且病程大多較長，根據(jù)中醫(yī)學(xué)“久病及腎”理論[5]，病久患者易出現(xiàn)腎中精氣的虧虛，腎氣的虧虛會導(dǎo)致一身之氣的不足，影響五臟之氣的功能，氣功能失常易致血行不暢。而腎氣又主司津液的代謝，久病患者由于氣、血、津液的耗傷，導(dǎo)致腎氣虧虛，津液代謝失常，除了血瘀證候之外，也會在眼底滋生水腫的病變，這類眼底水腫因患者素體虛弱常纏綿難愈，同時還會伴有全身水腫、尿少、虛喘等癥狀。故久病腎虧的患者，在活血化瘀的同時也應(yīng)注重補(bǔ)益腎氣，以保障五臟之氣功能的正常發(fā)揮及機(jī)體津液的正常代謝。

6 病案舉隅

李某，女，56 歲，主因“雙眼視物不清，伴左眼眼前黑影15 d”于2019 年1 月11 日來遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院門診就診。患者半個月前與他人爭吵后，突然出現(xiàn)雙眼視物不清，伴左眼前黑影遮擋，于外院（具體不詳）就診，診斷為“左眼RVO”，未予治療?，F(xiàn)患者癥狀未見明顯改善，為求系統(tǒng)治療，遂來診，眼科檢查：矯正視力，右眼0.25，左眼0.12，眼壓，右眼16 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），左眼：15 mm Hg。雙眼結(jié)膜充血（+），角膜上皮粗糙，前房（-），雙側(cè)瞳孔等大正圓，對光反射存在，雙眼晶狀體皮質(zhì)混濁，玻璃體混濁，眼底彩照示：右眼未見異常，左眼視網(wǎng)膜動脈細(xì)，靜脈迂曲怒張，動、靜脈比約為1：2，顳上分支可見火焰狀出血，黃斑區(qū)水腫（圖2A）。光學(xué)相干斷層掃描（optical coherence tomography,OCT）：左眼黃斑區(qū)水腫（圖2D）?？滔掳Y：雙眼視物不清，左眼眼前黑影遮擋，偶有眼脹感，無眼痛，兼見情志抑郁，善太息，食少噯氣，飲食、睡眠欠佳，小便利，大便秘結(jié)，三四日一行。舌紅有瘀斑，苔薄白，脈弦。西醫(yī)診斷：視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞，左眼黃斑水腫；中醫(yī)診斷：暴盲病（肝失疏泄，氣滯血瘀型）。治以疏肝解郁，化瘀止血為主，方藥為血府逐瘀湯加減，藥用：川芎15 g，當(dāng)歸15 g，柴胡15 g，陳皮15 g，枳殼15 g，白茅根30 g，生蒲黃60 g，香附15 g，桃仁15 g，荊芥炭15 g，三七粉3 g（沖服），車前子15 g，炙甘草15 g，吳茱萸5 g。7劑，每日1劑，分3次溫服。配合針灸治療，治則為活血通絡(luò)，取肝區(qū)，配合睛明，球后，太陽，風(fēng)池，四白，合谷（均為雙側(cè)）等穴，每日1 次，留針30 min，針刺7 d。予血栓通粉針劑500 mg 用0.9%氯化鈉注射液250 mL 溶解靜脈點(diǎn)滴，每日1次，以活血化瘀。

二診（2019 年2 月12 日）：患者左眼眼前黑影遮擋自覺有所改善，情志抑郁，善太息等癥狀減輕，余癥基本同前。舌紅有瘀斑，苔薄白，脈弦。眼科檢查：矯正視力，右眼0.25，左眼0.12。眼底檢查：左眼出血較前吸收（圖2B）。OCT 示：左眼黃斑水腫厚度降低（圖2E）。治法調(diào)整為活血利水，鎮(zhèn)靜安神。原方去陳皮，三七粉，生蒲黃，荊芥炭，白茅根，加澤蘭15 g，首烏藤30 g，益母草15 g，7劑，每日1劑，分3 次溫服，余治療同前。

隨診（2019 年6 月27 日）：患者自覺左眼眼前黑影遮擋明顯改善，全身癥狀改善明顯。舌淡紅，苔薄白，脈弦。眼科檢查：矯正視力，右眼0.25，左眼0.25，眼底照相示：左眼出血基本吸收（圖2C）。OCT示：左眼黃斑水腫基本消失（圖2F）。

圖2 患者李某治療前后左眼影像學(xué)資料

按語：該患者因過怒傷肝，肝氣郁滯，失于條達(dá)致血脈瘀阻，溢于絡(luò)外，神光遮蔽，另一方面肝氣乘脾，脾失健運(yùn)，水濕停滯，血水互結(jié)，進(jìn)而發(fā)為RVO，表現(xiàn)為眼底出血，黃斑水腫等，全身癥狀及舌脈均為氣滯血瘀之候，左教授根據(jù)臨床患者癥狀，通過針灸、中藥口服，中藥制劑靜脈輸液聯(lián)合治療取得可觀的療效。根據(jù)辨證論治，應(yīng)用中藥湯劑可以從整體上改善患者的全身癥狀，針刺時可運(yùn)用針灸的近治作用、遠(yuǎn)治作用及特殊作用共同疏通全身之經(jīng)絡(luò)，中成藥靜脈點(diǎn)滴能促進(jìn)眼底微循環(huán)，延緩病程進(jìn)展，促進(jìn)眼底水腫及出血的吸收。

7 小結(jié)

絡(luò)瘀暴盲以血瘀為主要證素，臨床多伴有氣虛，氣滯，痰濁等多個證素[16]，左教授根據(jù)30 余年的臨床經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合絡(luò)瘀暴盲發(fā)病機(jī)理，總結(jié)從“五臟之氣”論治本病，認(rèn)為五臟皆與本病相關(guān)，并提出五臟之氣不足或不暢，皆可致目絡(luò)血運(yùn)失常發(fā)為本病的診治思路。絡(luò)瘀暴盲臨床常為多個病機(jī)并存，可見一臟或多臟共同致病，治療上在針對主要病機(jī)—血瘀的同時，還需結(jié)合臨床表現(xiàn)，五臟氣血兼顧，辨證施治。