常新 武劍

隨著現(xiàn)代醫(yī)學模式從生物醫(yī)學模式向生物-心理-社會醫(yī)學模式轉(zhuǎn)變，對醫(yī)學教育的要求也從掌握醫(yī)學理論及實踐能力向更加適應(yīng)臨床轉(zhuǎn)化，對醫(yī)學生的醫(yī)學技術(shù)和人文素質(zhì)提出了更高的要求。因此，現(xiàn)代醫(yī)學教育越來越重視醫(yī)學人文教育。人文教育希望學生通過學習，樹立和強化人文信念[1]。好的人文教育，可以豐富視野、深化學生對疾病的理解，培養(yǎng)醫(yī)學生的共情能力、提高其醫(yī)患溝通水平。對醫(yī)學生來講，是重要的學習組成部分。

現(xiàn)代醫(yī)學不僅需要科學的規(guī)范（循證醫(yī)學），也需要藝術(shù)的直覺（敘事醫(yī)學）。敘事醫(yī)學人文教育倡導(dǎo)通過經(jīng)典閱讀讓醫(yī)學生在學習醫(yī)學技術(shù)的同時，盡可能地提高敘事素養(yǎng)，以便將來更好地應(yīng)對醫(yī)學臨床實踐的需要[2]。文學影視作品是當代大眾的主流藝術(shù)形式之一，也是人們最重要的文化生活組成部分。文學敘事能生動呈現(xiàn)人類生命及社會心理狀況，能為研究者、醫(yī)學生以及大眾提供深人理解疾病、醫(yī)生和患者的多元途徑[3]。20 世紀70 年代起美國賓州州立大學增設(shè)《文學與醫(yī)學》課程，文學作為一種人文元素逐步融人了醫(yī)學課程體系中[4]。西方醫(yī)學教育如美國、加拿大、英國普遍注重人文社會科學的培養(yǎng)，人文課程學時所占比例較高，例如美國占比為25%，而中國人文課程普遍占比為7%～14%[5]。當代大學生受文學影視作品影響之深有目共睹。風濕病發(fā)病率較其他內(nèi)科疾病偏低、臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變，診斷和鑒別診斷困難，是內(nèi)科學理論和臨床教學的難點[6]。在風濕病的教學中適當引入文學影視作品，不但可以增強課堂趣味性、激發(fā)學生的學習積極性；而且能夠使學生生動了解疾病的臨床表現(xiàn)和患者的求醫(yī)過程；更可以使學生和患者之間產(chǎn)生共情，能夠設(shè)身處地地認同和理解患者的處境和感情[7-8]。而共情對提高臨床醫(yī)患關(guān)系品質(zhì)、促進患者身心健康和提高醫(yī)生自身工作價值感都具有重要的作用[9]。研究嘗試把文學影視作品作為人文素材引入內(nèi)科風濕病教學中，并收到較好的教學效果。下以系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus，SLE）、強直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）、白塞病(behcet disease，BD)、大動脈炎（takayasu arteritis，TA）等為例做以說明。

1 系統(tǒng)性紅斑狼瘡

系統(tǒng)性紅斑狼瘡是一種復(fù)雜的自身免疫性疾病，高發(fā)于育齡期女性，常見的皮膚表現(xiàn)（多發(fā)生于面部、雙手等暴露皮膚如典型的蝶形紅斑）、多系統(tǒng)損害（例如腎臟、心血管系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等）、應(yīng)用激素和免疫抑制劑帶來的肥胖、骨質(zhì)疏松等副作用等都在疾病之外給患者帶來了沉重的精神負擔。為了達到更好的教學效果，筆者在課堂教學中引入了《第一次親密接觸》中的段落?！兜谝淮斡H密接觸》是中國臺灣作者痞子蔡1998 年創(chuàng)作的網(wǎng)絡(luò)小說，作為網(wǎng)絡(luò)小說的開山之作，問世后有著轟動性的社會效應(yīng)，并曾改變?yōu)橛耙曌髌贰Ｗ髌访鑼懥说谝蝗朔Q“我”和網(wǎng)友“輕舞飛揚”的悲劇愛情故事，女主角輕舞飛揚死于系統(tǒng)性紅斑狼瘡。文章中借輕舞飛揚的日記描述了系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者常見的病情活動時的臨床癥狀：疲勞、脫發(fā)、光敏、皮膚紅斑等；輕舞飛揚病重住院時，又借“痞子蔡”之眼，對患者的情況進行了描述。目前系統(tǒng)性紅斑狼瘡的診斷臨床普遍采用美國風濕病學會（ACR）1997 年推薦的SLE 分類診斷標準。該分類標準的11 項中，滿足4 項或4 項以上，除外感染、腫瘤、其他結(jié)締組織病后即可診斷為SLE。11 項中，頰部紅斑和盤狀紅斑各占一項。這是因為80%的SLE 患者會在病程中出現(xiàn)皮疹，其中以鼻梁和雙顴頰部呈蝶形分布的紅斑最具特征性。SLE 另一有特征性的損傷靶器官是腎臟，27.9%～70.0%的患者病程中會出現(xiàn)臨床腎臟受累。雖然小說并沒有用筆描寫整個診斷治療的過程，但我們可以帶領(lǐng)學生梳理這些文本提供給我們的醫(yī)學信息：疲勞、脫發(fā)、面部典型的蝶形紅斑、光過敏、皮膚紅斑；應(yīng)用大劑量激素后導(dǎo)致的滿月臉；口渴、虛弱等癥狀進而死亡可以分析可能存在的重要臟器如心臟、腎臟損傷；也可以引導(dǎo)學生進一步分析患者可能的死亡原因、目前治療有哪些進展等等；而從文字描述中，不難看出作為患者男友、室友等親友的痛惜、哀傷等感情流露，而在小說中患者不幸死亡后對男友的“痞子蔡”的生活狀態(tài)和心理活動的描寫，也可以作為了解疾病對患者家庭成員造成不良影響和生活打擊的一個窗口。通過這些文學材料的解讀，不但使學生對疾病本身的臨床表現(xiàn)、轉(zhuǎn)歸預(yù)后等有了更為具體的認識，并使學生很容易產(chǎn)生共情，可以在今后的臨床診療中更好的理解患者及家屬的感受。

2 強直性脊柱炎

強直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是一種好發(fā)于青年男性的、以累及骶髂關(guān)節(jié)和中軸關(guān)節(jié)為特征的慢性炎癥性自身免疫性疾病，其最為典型的臨床表現(xiàn)是以“休息痛、夜間痛”為代表的“炎性腰背痛”；另一典型的臨床表現(xiàn)是下肢大關(guān)節(jié)如髖、膝、踝等關(guān)節(jié)的腫痛，有時候可以作為首發(fā)癥狀出現(xiàn)?；颊呷缥唇?jīng)過及時正規(guī)診療，可能出現(xiàn)中軸及外周關(guān)節(jié)破壞甚至致殘，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。腰背痛是生活中非常普遍的癥狀體驗，而本章節(jié)授課的重點難點之一就是能夠把“炎性腰背痛”的臨床表現(xiàn)從一般的“腰背痛”中區(qū)分出來?！耙归g痛、下肢大關(guān)節(jié)受累”這些典型的臨床表現(xiàn)，在電視劇《我是特種兵》中都有所展現(xiàn)?！段沂翘胤N兵》改編自知名作家兼導(dǎo)演劉猛的小說《最后一顆子彈留給我》，2011 年上映后作為第一部反映特種兵題材的勵志青春作品廣受好評。劇中在特種兵選拔訓(xùn)練階段，“小莊”深夜偶然發(fā)現(xiàn)“陳排”疼痛難忍，才知道“陳排”患有強直性脊柱炎；而陳排也最終因病無緣特種兵這一職業(yè)夢想。劇中第6 集展現(xiàn)的典型“夜間痛”片段以及第7 集“腿傷發(fā)作”片段均可用作教學材料；用來引導(dǎo)學生思考以下問題：（1）夜間痛的臨床特點是什么？（2）強直性脊柱炎累及外周關(guān)節(jié)時最常見的是哪些關(guān)節(jié)受累？（3）導(dǎo)致陳排疾病加重的有哪些因素？（4）強直性脊柱炎的正確診療方案？（5）強直性脊柱炎的預(yù)后如何？通過在教學中引入電視劇中這些具有強烈感染力的場面，學生很容易帶入到強直性脊柱炎這一特定疾病的思考中，同時體會到疾病帶給患者生活甚至人生的影響，由此理解早期正規(guī)診療在臨床工作中的重要意義，可以取得醫(yī)學理論和人文的雙重教學效果。

3 白塞病

白塞病，又稱貝赫切特綜合征（Behcet disease，BD），因1937 年土耳其醫(yī)生Behcet 首次報道得名。因高發(fā)地區(qū)為地中海國家及部分東亞國家，與傳統(tǒng)的“絲綢之路”相重合，故又別名“絲綢之路病”。白塞是一種原因不明、以小血管炎為主要病理特點的自身免疫性疾病，可以累及多系統(tǒng)臟器，因口腔、眼、生殖器及皮膚為本病的好發(fā)部位，故又名“口-眼-生殖器三聯(lián)征”。白塞病的皮膚表現(xiàn)主要有反復(fù)發(fā)生的痤瘡樣皮疹、下肢結(jié)節(jié)紅斑、針刺反應(yīng)陽性以及口腔潰瘍、會陰部潰瘍；眼部主要常見表現(xiàn)為葡萄膜炎，嚴重時可導(dǎo)致失明。主要出現(xiàn)臟器受累為消化道潰瘍，發(fā)生在腸道的腸系膜血管炎和潰瘍可能有急腹癥樣表現(xiàn)，稱為“腸白塞”；神經(jīng)系統(tǒng)受累可因血管炎導(dǎo)致多種神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)，稱為“神經(jīng)白塞”；大、中血管受累稱為“神經(jīng)白塞”；以上三種重要臟器受累嚴重者均可致死。韓國電視劇《大長今》2006 年在國內(nèi)上映，風靡一時，作為最早以醫(yī)者為主要對象的古裝劇，至今仍被反復(fù)提及。劇中“中宗”的病情是推動劇情發(fā)展的一條主線，而在電視劇的第44、45集中，對中宗的疾病癥狀進行了集中的匯總分析；劇中最后給出的答案是《金匱要略》中所提到的“狐惑病”。以現(xiàn)代醫(yī)學的眼光引領(lǐng)學生進行分析，我們可以看到，這其實是一個具備典型癥狀和臟器損害的“白塞病”患者的形象：發(fā)熱、反復(fù)口腔潰瘍、皮疹、結(jié)節(jié)紅斑、針刺反應(yīng)陽性以及眼炎、腸白塞，并且還有神經(jīng)白塞的可能。這樣一個典型、具象的病例對學生深化理解疾病具有很高的教學價值。同時，還可以深入探討：（1）長今提出的手術(shù)能夠解決患者腸白塞的問題嗎？（2）最后中宗最可能的死因是什么？（3）目前白塞病的治療原則是什么？有哪些進展？除此之外，值得一提的是，劇中有御醫(yī)們在《金匱要略》中查找到疾病線索和病名“狐惑”的片段，把《金匱要略》描繪成及其難得的珍貴秘本醫(yī)書，對此時做出頗多渲染和修飾；這一片段從中國傳統(tǒng)醫(yī)學的對外交流和傳播角度來看也頗有興味，可以做為活躍課堂氣氛的思政人文教學材料。

4 大動脈炎

大動脈炎（Takayasu arteritis，TA）是指累及主動脈及其一級分支的慢性肉芽腫性全層動脈炎，導(dǎo)致受累動脈狹窄或閉塞，少數(shù)也可引起動脈擴張或動脈瘤，造成所供血器官缺血。TA 好發(fā)于亞洲、中東地區(qū)，據(jù)估計日本的發(fā)病率為歐美發(fā)病率的10 倍，男女發(fā)病率之比為1：（8～9），因此，又被稱為“東方美女病”。按照受累血管不同，TA 分為5 型；累及冠狀動脈開口處者雖然少見，但受累者可以出現(xiàn)心絞痛，甚至心肌梗死?！度碎g世》是由上海廣播電視臺和上海市衛(wèi)生和計劃生育委員會聯(lián)合策劃拍攝、周全執(zhí)導(dǎo)的十集醫(yī)療新聞紀錄片。該片以醫(yī)院為拍攝原點，聚焦醫(yī)患雙方面臨病痛、生死考驗時的重大選擇，以人文情懷面對醫(yī)患關(guān)系，并引導(dǎo)了對雙方的理解和尊重；先后獲得2016 年中國國際紀錄片節(jié)最佳系列紀錄片獎、第25屆上海電視節(jié)白玉蘭獎最佳系列紀錄片獎等，是少有的優(yōu)秀的醫(yī)療行業(yè)紀錄片。在《人間世》第一季第八集中，就講述了一例19 歲的大動脈炎患者李娜的故事。紀錄片聚焦的是患者的心臟損害，李娜的心臟大血管病變非常嚴重，因此手術(shù)風險大、要求高。在“大動脈炎”章節(jié)應(yīng)用這一片段教學時可以結(jié)合其他病例資料提示學生思考以下問題：（1）大動脈炎為什么又被稱為“東方美女病”？疾病給年輕女性帶來哪些風險？哪些癥狀提示可能存在大動脈炎可能？（2）根據(jù)紀錄片中提供的信息，李娜最有可能是大動脈炎的哪一型？除了手術(shù)治療解決心血管病變之外，李娜還應(yīng)該接受哪些治療？同時，這一集的片名叫做《堅持》，片中提到的兩個病例，均為心臟導(dǎo)管手術(shù)失敗一次后再次接受導(dǎo)管手術(shù)治療的患者。旁白這樣評價：“接手這樣的手術(shù)，考驗的不僅僅是醫(yī)生的技術(shù)，還有醫(yī)生的信心和堅持”。片中有一幕非常感人：因為長時間集中精力和保持同一姿勢，主刀醫(yī)生、中國科學院院士葛均波教授術(shù)中手突然抽筋，他離臺按摩緩解后堅持完成了手術(shù)。術(shù)后訪視患者、叮囑完注意事項后，患者問他：“您的手還好嗎？”作為一名積極樂觀的患者，李娜及其父母的形象、葛均波院士的形象都為學生正面理解醫(yī)患關(guān)系提供了非常好的范例。

現(xiàn)代科技的進步為現(xiàn)代醫(yī)學帶來了突飛猛進的發(fā)展及革命性的變化。但是，歸根結(jié)底，醫(yī)學的本質(zhì)屬性仍是社會性和人文性，醫(yī)學的終極價值仍是醫(yī)學人文價值[10]。上世紀80 年代以來，隨著對醫(yī)學教育全球化和醫(yī)學人文教育重要性的逐步認識，國內(nèi)很多醫(yī)學院校相繼開設(shè)了各種醫(yī)學人文課程[11]。但是，醫(yī)學人文教育并不只是開設(shè)幾門課程那么簡單，較為通行的做法是將人文教育融入醫(yī)學教育課程中，通過課程體系改革來推動和貫徹醫(yī)學教育與人文教育的融合，以求克服醫(yī)學教育中科學與人文的分離和脫節(jié)[12]。當代文學影視作品空前繁榮，已經(jīng)進入到大學生日常學習生活之中，成為大學生活中不可或缺的一部分。影視作品綜合了聲音、情感、音樂、人物和社會文化背景等諸多因素，能夠彌補醫(yī)學人文教學中過于抽象空洞的理論邏輯推演，真實再現(xiàn)醫(yī)療過程，使學生獲得具體、生動的感性認知，激發(fā)他們學習的積極性和主動性[13]。隨著醫(yī)療題材越來越受到觀眾的喜愛，醫(yī)療相關(guān)的文學影視作品層出不窮，從多學科、多種疾病的角度以文學創(chuàng)作視角觀察醫(yī)療活動，雖然常出現(xiàn)一些“專業(yè)錯誤”，但也有大量的優(yōu)秀的國內(nèi)外作品在專業(yè)水平和藝術(shù)水平上都達到了一定的高度。這些優(yōu)秀的醫(yī)療文學影視作品本身就可作為一個浩瀚的醫(yī)學人文教育案例庫，對于教學方法和內(nèi)容創(chuàng)新來說都是新的“源頭活水”[14]，但同時要求學生有較高的臨床綜合素質(zhì)和能力，也對師資和教學條件提出了比較高的要求[15]。

綜上所述，在文學影視作品中，蘊含著豐富的醫(yī)學人文教育素材，可以很好地用于風濕病甚至所有疾病的教學。將文學敘事作品融人醫(yī)學教育體系，不但可以活躍課堂氣氛、激發(fā)學生的學習興趣；還可以使學生通過這些素材，提高醫(yī)學敘事能力；好的文學影視作品內(nèi)容的應(yīng)用，起到了類似于以案例為基礎(chǔ)的教學法（casebased learning，CBL）的作用，引領(lǐng)學生提出問題并尋找解答，使理論學習的理解更為深入；而文學影視作品本身的文學感染力使學生容易產(chǎn)生代入感，設(shè)身處地地理解患者及相關(guān)人員的感受，對共情能力和醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)都大有裨益。在此過程中，要求教師精心挑選適合教學的片段及插入時機、并在備課時充分準備、設(shè)計問題結(jié)構(gòu)，引導(dǎo)學生在其中逐步展開學習體驗；并對討論分析過程中可能遇到的問題進行預(yù)判，給予學生詳細闡釋說明。好的文學影視作品作為人文素材引入醫(yī)學教學，對師生而言，都是一種有益的教學體驗。