熱依拉·阿布來(lái)提， 麥合布拜木·麥麥提， 買(mǎi)熱依木·阿布都熱依木， 阿力木江·阿布都熱依木， 劉志強(qiáng)

(1. 喀什地區(qū)第一人民醫(yī)院心律失?？疲陆S吾爾自治區(qū)喀什市 844000；2.新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院綜合心臟內(nèi)科，新疆維吾爾自治區(qū)烏魯木齊市 830054)

急性冠狀動(dòng)脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS)目前的治療仍以介入治療為主要手段，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(percutaneous coronary intervention，PCI)術(shù)對(duì)恢復(fù)心肌灌注有確切療效，可提高患者生存率，但行PCI術(shù)治療后，患者在住院期間存在心血管不良事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，其中以嚴(yán)重心律失常的發(fā)生率較高[1-2]。血清腦鈉肽(brain natriuretic peptide，BNP)、心肌肌鈣蛋白I(cardiac troponin I，cTnI)可較早地預(yù)測(cè)嚴(yán)重心律失常發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[3]，血清BNP及cTnI水平也可作為ACS的診斷和病情評(píng)估指標(biāo)[4-5]，但是血清BNP及cTnI的水平與ACS患者PCI治療后心率失常發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性尚不明確，本文對(duì)此進(jìn)行了探討，為臨床及時(shí)預(yù)測(cè)、合理預(yù)防PCI術(shù)后嚴(yán)重心律失常提供依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象

選擇本院2018年1月—2020年1月收治的241例ACS患者作為研究對(duì)象，年齡54～68歲，平均(61.61±5.34)歲；男143例，女98例；單支病變144例，雙支病變61例，三支病變36例。入院時(shí)心功能Killip分級(jí)[6]：Ⅱ級(jí)63例，Ⅲ級(jí)127例，Ⅳ級(jí)51例；合并糖尿病26例，合并高血壓44例，合并高血脂52例；有吸煙史151例；發(fā)病至入院時(shí)間1～9 h，平均(5.83±1.07) h?；颊呒捌浼覍倬炇鹬橥鈺?shū)。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合ACS有關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；②入院4 h內(nèi)行PCI術(shù)治療；③術(shù)后行冠狀動(dòng)脈造影檢查，殘余狹窄<20%；⑤預(yù)計(jì)生存時(shí)間>1周。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有心律失常史；②合并先天性心臟??；③合并惡性腫瘤；④合并腎衰竭；⑤有擴(kuò)張性心肌病史；⑥合并免疫系統(tǒng)疾??；⑦嚴(yán)重感染患者；⑧甲狀腺功能異常。

1.3 心功能檢測(cè)

術(shù)前使用飛利浦HD11XE型心臟超聲檢測(cè)儀檢測(cè)患者左心室舒張期末內(nèi)徑(left ventricular end diastolic diameter，LVEDD)及左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)。

1.4 血清BNP、cTnI水平檢測(cè)

術(shù)前采集患者靜脈血3 mL，3 000 r/min、15 cm的離心半徑離心10 min，取血清。Biosie Triage型定量診斷儀酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)血清BNP水平。采用羅氏Cobas 8000型全自動(dòng)生化分析儀化學(xué)發(fā)光免疫分析法檢測(cè)血清cTnI水平。

1.5 PCI術(shù)后嚴(yán)重心律失常評(píng)估

患者均行PCI術(shù)治療，術(shù)后應(yīng)用β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、鈣離子通道拮抗劑、抗血小板聚集等藥物治療。采用深圳博英BI6812型動(dòng)態(tài)心電圖機(jī)觀察48 h，評(píng)估嚴(yán)重室性心律失常。符合《內(nèi)科學(xué)(第8版)》中有關(guān)嚴(yán)重心律失常的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，包括心室撲動(dòng)、持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速及心室顫動(dòng)。心室撲動(dòng)：心電圖檢查可見(jiàn)正弧波圖形，波幅較大且規(guī)則，頻率為150～300次/min。持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速：心電圖檢查可見(jiàn)連續(xù)的室性異位搏動(dòng)>100次/min，持續(xù)時(shí)間≥30 s，或需要電復(fù)律及藥物治療。心室顫動(dòng)：心電圖檢查QRS波群無(wú)法辨認(rèn)，心電圖波形不規(guī)則，患者血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，需行電轉(zhuǎn)復(fù)治療。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)。采用Logistic回歸分析檢驗(yàn)ACS患者LVEDD、LVEF、血清BNP、cTnI水平對(duì)PCI術(shù)后嚴(yán)重心律失常發(fā)生的影響。采用Pearson相關(guān)性檢驗(yàn)分析治療前血清BNP、cTnI水平與ACS患者LVEDD、LVEF的相關(guān)性。繪制ROC得到曲線下面積(AUC)，檢驗(yàn)術(shù)前血清BNP、cTnI水平單獨(dú)及聯(lián)合檢測(cè)對(duì)PCI術(shù)后嚴(yán)重心律失常發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)價(jià)值。P<0.05為差異有顯著性。

2 結(jié) 果

2.1 PCI術(shù)后嚴(yán)重心律失常發(fā)生情況

241例ACS患者術(shù)后48 h內(nèi)發(fā)生心室撲動(dòng)12例(4.98%)，持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速14例(5.81%)，心室顫動(dòng)10例(4.15%)，嚴(yán)重心律失常總發(fā)生率為14.94%(36/241)。

2.2 嚴(yán)重心律失?；颊吲c未發(fā)生嚴(yán)重心律失?；颊叩馁Y料比較

根據(jù)是否發(fā)生嚴(yán)重失律失常分為未發(fā)生組205例與發(fā)生組36例。發(fā)生組患者LVEDD、血清BNP及cTnI水平均高于未發(fā)生組，LVEF低于未發(fā)生組(P<0.05；表1)。

2.3 影響ACS患者PCI術(shù)后嚴(yán)重心律失常的Logistic回歸分析

將表1中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的指標(biāo)作為自變量，ACS患者PCI術(shù)后嚴(yán)重心律失常的發(fā)生情況作為因變量(1=發(fā)生，0=未發(fā)生)，建立多元Logistic回歸模型。結(jié)果顯示，LVEDD、LVEF、BNP、cTnI水平是PCI術(shù)后嚴(yán)重心律失常發(fā)生的影響因素(P<0.05;表2)。

表1 嚴(yán)重心律失?；颊吲c未發(fā)生嚴(yán)重心律失常患者的資料比較

表2 二元Logistic回歸分析結(jié)果

2.4 BNP、cTnI水平與ACS患者心功能的相關(guān)性

經(jīng)Pearson相關(guān)性檢驗(yàn)，結(jié)果顯示，BNP、cTnI水平分別與LVEDD呈正相關(guān)(P<0.05)，分別與LVEF呈負(fù)相關(guān)(P<0.05；圖1)。

圖1 術(shù)前血清BNP、cTnI水平與ACS患者心功能的相關(guān)性散點(diǎn)圖

2.5 ROC結(jié)果

BNP、cTnI聯(lián)合檢測(cè)對(duì)PCI術(shù)后嚴(yán)重心律失常的預(yù)測(cè)效能高于各指標(biāo)單獨(dú)預(yù)測(cè)效能(表3)。

表3 各主要指標(biāo)預(yù)測(cè)ACS患者PCI術(shù)后嚴(yán)重心律失常發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的ROC結(jié)果

3 討 論

嚴(yán)重心律失常主要發(fā)生于PCI術(shù)后24～48 h內(nèi)?；颊叩陌l(fā)病時(shí)間、心功能惡化程度及合并慢性病等均為誘發(fā)心律失常的風(fēng)險(xiǎn)因素[8]。劉佟等[9]研究結(jié)果顯示，ACS患者PCI術(shù)后嚴(yán)重心律失常發(fā)生率可達(dá)15.2%，與本文結(jié)果的總發(fā)生率相近，說(shuō)明ACS患者PCI術(shù)后嚴(yán)重心律失常發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高。本文結(jié)果顯示，術(shù)前高LVEDD、低LVEF、血清BNP及cTnI高表達(dá)是ACS患者PCI術(shù)后嚴(yán)重心律失常發(fā)生的危險(xiǎn)因素；血清BNP、cTnI水平用于預(yù)測(cè)PCI術(shù)后嚴(yán)重心律失常發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的AUC大于其單項(xiàng)預(yù)測(cè)，說(shuō)明血清BNP、cTnI聯(lián)合檢測(cè)對(duì)心律失常的預(yù)測(cè)具有更高應(yīng)用價(jià)值。其中LVEDD和LVEF可較準(zhǔn)確反饋心室重構(gòu)及心肌損傷程度，為ACS患者病情及預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估提供參考[10]；但彩超檢查收費(fèi)較高，檢查結(jié)果難以在短時(shí)間內(nèi)得到，不利于對(duì)ACS患者實(shí)施及時(shí)治療，兩指標(biāo)應(yīng)用存在一定局限性。

血清BNP是評(píng)估心肌缺血性損傷、心功能及左心室重構(gòu)的重要神經(jīng)內(nèi)分泌指標(biāo)，其過(guò)表達(dá)可反饋心肌壓力及容量的負(fù)荷增高、缺血性損傷進(jìn)展、心功能較差，患者嚴(yán)重心律失常風(fēng)險(xiǎn)較高[11]。此外，BNP過(guò)表達(dá)可引起心肌細(xì)胞膜動(dòng)作電位出現(xiàn)多個(gè)不均勻電壓梯度，進(jìn)而增加嚴(yán)重心律失常發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[12]。cTnI是心肌損傷的生化標(biāo)記物，其過(guò)表達(dá)可反饋心肌受損面積較大，受損程度較重，胞質(zhì)中游離cTnI被釋放至血液中[13-14]。而因心肌受損程度較重，患者心律易受到影響，心律失常風(fēng)險(xiǎn)增加[15]，可將血清BNP、cTnI作為心律失常的預(yù)測(cè)指標(biāo)。

綜上所述，血清BNP及cTnI聯(lián)合檢測(cè)對(duì)PCI術(shù)后嚴(yán)重心律失常有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值，可根據(jù)指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果制定相關(guān)預(yù)防措施，合理預(yù)防PCI術(shù)后嚴(yán)重心律失常發(fā)生。