張鳳瓊， 張志云， 高爽， 陳康， 王曉嵐， 鄧婷婷， 袁鵬飛， 陳琴

(昆明市中醫(yī)醫(yī)院肛腸科,云南省昆明市650011)

肛瘺由隱腺體源發(fā)性感染所致[1-2]。高位經括約肌肛瘺是一種常見的復雜性肛瘺，傳統(tǒng)的外科切開掛線術后，內部開口可能會引起慢性炎癥和纖維化，肛腸環(huán)可能會受到一定程度損傷，從而導致肛門功能和形狀的改變，誘發(fā)感染、肛門功能障礙等并發(fā)癥[3-4]。經肛括約肌間切開術(transanal sphincterotomy,TROPIS)是一種新型術式，對多種肛瘺治療有所幫助[5]。改良Hanley術在傳統(tǒng)術式上加以改進，采用二期縫合術治療復雜性肛瘺，并在鐵蹄型肛瘺的治療中取得了較好的效果[6]。本文觀察TROPIS聯合改良Hanley術治療高位經括約肌肛瘺的臨床療效，旨在為臨床治療復雜性肛瘺提供參考。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2017年12月—2019年12月本院收治的高位經括約肌肛瘺患者100例為研究對象，其中男性56例，女性44例，年齡18～65歲，平均年齡(42.19±6.53)歲。100例患者按照隨機表法分為觀察組(n=50，TROPIS術聯合改良Hanley術治療)和對照組(n=50，傳統(tǒng)切開掛線術治療)，兩組性別、年齡等一般資料比較，差異無顯著性，具有可比性(P>0.05；表1)。

表1 兩組一般資料比較

納入標準：①年齡≥18歲；②符合高位經括約肌肛瘺相關診斷標準[7]；③均為首次發(fā)病且為復雜性肛瘺；④肛瘺管道有2條以上，管道在肛腸環(huán)以上，且有2個或2個以上內口或外口；⑤臨床資料完整；⑥患者知情同意。排除標準：①合并嚴重心、腦、肝等系統(tǒng)性疾??；②長期服用藥物；③合并嚴重軀體疾??；④合并感染、免疫類疾病；⑤凝血功能障礙；⑥治療依從性較差。本研究得到本院倫理委員會批準([2019]倫審字(43)號)。

1.2 方法

兩組患者手術前均做腸道準備，局部麻醉后，行側臥位，對肛周、腸腔進行常規(guī)消毒。對照組行切開掛線術治療。探針由外口向內口進入，去除外口瘢痕及部分壞死瘺管組織，修剪創(chuàng)面近似于“V”形；以絲線結扎固定在肛周。再次使用探針確認其余分支瘺管，并給予切除，用紗布填塞創(chuàng)面，包扎固定，術后5～7天如結扎處松動，收緊縫線繼續(xù)切割瘺管組織，至完全脫落。

觀察組采用TROPIS術聯合改良Hanley術治療?；颊咝g前行MRI掃描，在MRI基礎上，詳細繪制瘺道。從外口注射碘伏，觀察其在肛管內的出口，以確定內口。將彎血管鉗從內口探入瘺管的括約肌間部分，電刀切開彎血管鉗上黏膜及內括約肌。切口從內口開始，內口多在齒線處。若直腸內合并有提肛肌上方瘺的內口，則切口從腔內后正中延伸至提肛肌上方直腸內口。術中應充分止血，外口/切口應稍微延長(可達1 cm)。所有瘺管均按MRI掃描結果徹底搔刮干凈。

1.3 肛門疼痛、滲出和腫脹評分評定

采用疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)評估兩組術后1天、7天肛門疼痛情況[8]，并參考文獻[9]對肛門滲出和腫脹情況進行評分。肛門疼痛情況總分0～10分，評分越高，疼痛程度越嚴重;腫脹和滲出總分均為0～3分，分數越高，情況越嚴重。

1.4 肛腸動力學指標監(jiān)測

比較兩組術前和術后7天直腸靜息壓(rectal resting pressure,RRP)、肛管靜息壓(anal canal rest pressure,ARP)、肛管最長收縮時間(anal longest contraction time,ALCT)及肛管最大收縮壓(anal maximum contraction pressure,AMCP)。

1.5 創(chuàng)面愈合時間、便血時間、膿腐脫落時間、創(chuàng)面瘢痕面積記錄

記錄兩組治療后創(chuàng)面愈合時間(術后至創(chuàng)面愈合，上皮覆蓋，形成堅實瘢痕所用的天數)、便血時間(術后至便后無滴血的時間)、膿腐脫落時間(術后至膿腐脫落時間)、創(chuàng)面瘢痕面積[10]。

1.6 炎癥因子及免疫功能指標檢測

兩組患者于手術前和術后24 h抽取外周靜脈血5 mL，離心，取上清，保存于-20 ℃冰箱，待測。采用酶聯免疫法檢測血清腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-alpha,TNF-α)、白細胞介素-6(interleukin-6,IL-6)、IL-8和C反應蛋白(C-reaction protein,CRP)水平。采用FACS Calibur流式細胞儀分別檢測治療前后CD3+、CD4+、CD8+和NK細胞水平，并計算CD4+/CD8+比值。

1.7 統(tǒng)計學分析

2 結 果

2.1 兩組肛門疼痛、滲出和腫脹評分比較

術后1天，兩組肛門疼痛、滲出和腫脹評分比較，差異無顯著性(P>0.05)；術后7天，兩組肛門疼痛、滲出和腫脹評分較術后1天降低(P<0.05)，且觀察組均低于對照組(P<0.05；表2)。

表2 兩組肛門疼痛、滲出和腫脹評分比較(n=50) 單位：分

2.2 兩組肛腸動力學指標比較

兩組術后RRP、ARP水平較術前降低，但觀察組高于對照組(P<0.05；表3)。

表3 兩組肛腸動力學指標比較(n=50)

2.3 兩組創(chuàng)面愈合時間、便血時間、膿腐脫落時間、創(chuàng)面瘢痕面積比較

手術治療后，觀察組創(chuàng)面愈合時間、便血時間、膿腐脫落時間、創(chuàng)面瘢痕面積均明顯低于對照組(P<0.05；表4)。

表4 兩組創(chuàng)面愈合時間、便血時間、膿腐脫落時間、創(chuàng)面瘢痕面積比較(n=50)

2.4 兩組血清炎癥因子水平比較

兩組術后TNF-α、IL-6、IL-8和CRP水平較術前均明顯升高(P<0.05)，但觀察組明顯低于對照組(P<0.05；表5)。

表5 血清炎癥因子水平比較(n=50) 單位：μg/L

2.5 兩組免疫功能水平比較

對照組術后CD3+、CD4+、CD4+/CD8+比值和NK細胞水平低于術前(P<0.05),而觀察組手術前后各指標差異均無顯著性(P>0.05)。觀察組術后CD3+、CD4+、CD4+/CD8+比值和NK細胞水平高于對照組(P<0.05；表6)。

表6 兩組免疫功能水平比較(n=50)

3 討 論

肛瘺是肛腸科常見疾病，其發(fā)病機制較為復雜，與機體炎癥反應、免疫功能失衡密切相關[11]。采用TROPIS治療，通過從腔內切開括約肌間，不僅能充分清除所有膿液，而且能將一個封閉的括約肌間腔隙轉化為一個碟形的開放性創(chuàng)面[12-13]，與其他一期治療想要治愈內口的術式不同，TROPIS是通過二期愈合來達到同樣的目的。當感染存在時，二期愈合要優(yōu)于一期治療[14-15]，再聯合改良Hanley手術通過后正中切開內、外括約肌能更加有效地清除感染[16]。

本文結果顯示，手術后，兩組肛門疼痛、滲出和腫脹評分均明顯降低，且觀察組評分顯著低于對照組，說明采用TROPIS聯合改良Hanley術治療，相較于傳統(tǒng)切開掛線術治療，患者癥狀改善程度更好。兩組RRP、ARP水平明顯降低，觀察組同樣顯著高于對照組，說明相較于傳統(tǒng)切開掛線術，患者腸動力恢復較快。觀察組創(chuàng)面愈合時間、便血時間、膿腐脫落時間、創(chuàng)面瘢痕面積均明顯低于對照組，提示TROPIS聯合改良Hanley術治療高位復雜性肛瘺，對患者創(chuàng)傷更小，徹底性更高，保護性更強。手術后，兩組炎性因子TNF-α、IL-6、IL-8和CRP水平均明顯升高，但觀察組明顯低于對照組，手術治療造成創(chuàng)口后，炎癥因子水平均有所上升，但采用TROPIS聯合改良Hanley術治療，術后創(chuàng)口更小，刺激炎癥反應程度較小，對治療有所幫助。觀察組免疫指標CD3+、CD4+、CD4+/CD8+比值和NK細胞水平均明顯高于對照組，其主要原因是TROPIS是一種基于括約肌保留的手術方式，對機體組織損傷較小，減輕了手術過程對機體的損傷，再聯合改良Hanley術，治療效果更加徹底，有利于機體功能的恢復。

綜上所述，TROPIS是一種治療高位復雜性肛瘺的新型術式，結合改良Hanley術，創(chuàng)傷更小，徹底性更高，保護性更強；且可減輕炎癥反應，利于機體免疫功能的恢復。但本次研究樣本量較少，隨訪時間短，未能提供兩組術后復發(fā)相關數據及中長期肛門功能的情況，長期的結果尚需大樣本量作更加深入的研究。