張 旭，張靜靜，王 躍，閆金松

惡性血液腫瘤性疾病(hematological malignancy)簡稱惡性血液病，是原發(fā)于造血系統(tǒng)的疾病，主要包括急慢性白血病、惡性淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤等，具有惡性程度高、療效差、難治療、化學(xué)治療為主的特點[1]。美國腫瘤協(xié)會統(tǒng)計，每年約有7萬例15～39歲的青少年及青壯年被診斷為癌癥[2]，其中惡性血液病病人占15%[3]。隨著惡性血液病長期生存率的提高[4]，臨床護(hù)理開始關(guān)注化療后的不良后遺癥，比如生殖能力與生殖健康等問題[5]。Van Dijk等[6-7]研究表明，年輕女性癌癥病人的生育憂慮普遍較強(qiáng)，且具有較強(qiáng)的生育意愿，而對于接受細(xì)胞毒性化療的惡性血液病病人[8]，生育問題更加復(fù)雜。國外深入探索惡性血液病病人的生育需求，通過拓展輔助生殖技術(shù)[9]能滿足部分病人的生育需求，但由于文化背景不同，國內(nèi)對惡性血液病病人的生育問題尚處于探索階段[10]。同時，國內(nèi)有用于腎臟疾病病人生育意愿的自制問卷[11-12]，但缺乏標(biāo)準(zhǔn)化評價惡性血液病病人生育意愿的問卷，因此本研究基于維納心理學(xué)家的歸因理論，通過參考國內(nèi)外研究及相關(guān)指南，制定適用于育齡期惡性血液病女性病人的生育意愿問卷，并進(jìn)行信效度檢驗。編制的新問卷將為臨床生育意愿及生育健康教育的干預(yù)策略奠定基礎(chǔ)。

1 研究方法

1.1 初始問卷形成的方法 本問卷基于維納心理學(xué)家的歸因理論，通過開展專家小組討論，結(jié)合國內(nèi)外相關(guān)研究，構(gòu)建問卷初稿。課題組成員以“癌癥”“惡性血液病”“生育意愿”“生育問題”“問卷”為中文檢索詞，以“cancer”“hematologic malignancies”“fertility intention”“fertility issues”“reproductive issues”“questionnaire”為英文檢索詞，在ScienceDirect、PubMed、Web of Science、中國知網(wǎng)、萬方醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫和維普數(shù)據(jù)庫中進(jìn)行檢索，參考相關(guān)研究文獻(xiàn)，以歸因理論為基礎(chǔ)構(gòu)建形成17個條目4個維度的初始問卷。行為維度包含4個條目，歸因維度包含6個條目，情感反應(yīng)維度包含4個條目，行為預(yù)期維度包含3個條目。以Likert 5級評分法，按照“完全不了解”至“非常了解”5個等級分別計1～5分。反向問題反向計分，得分越高表明病人生育需求越高、生育意愿越強(qiáng)烈。其中歸因維度包含1個多選題條目，用以探究影響病人生育意愿決策的原因，此多選題條目不納入統(tǒng)計學(xué)分析中。

1.2 專家咨詢

1.2.1 確定遴選專家 納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床護(hù)理、護(hù)理管理方面的專家，在血液病學(xué)、流行病學(xué)、生殖醫(yī)學(xué)、婦產(chǎn)科學(xué)及心理學(xué)等方面閱歷豐富的專家；②工作年限≥10年；高級職稱；③具有一定積極性，愿意參加本次研究。本研究共選取來自遼寧省、內(nèi)蒙古自治區(qū)、上海市的21名專家，其中男5人，女16人；年齡<40歲2人，40～50歲16人，>50歲3人；文化程度為本科4人，碩士12人，博士5人；工作年限為10～20年8人，21～30年13人；工作領(lǐng)域為血液病學(xué)9人，護(hù)理學(xué)7人，心理學(xué)1人，婦產(chǎn)科學(xué)2人，生殖醫(yī)學(xué)2人。

1.2.2 專家咨詢方法 采用德爾菲專家咨詢法實施專家咨詢。采用初始問卷實施第一輪專家咨詢，根據(jù)專家咨詢結(jié)果對初始問卷進(jìn)行刪減、修改、完善，形成第二輪專家咨詢問卷，專家咨詢結(jié)果基本一致后形成最終版育齡期惡性血液病女性病人生育意愿問卷。

1.3 信效度檢驗

1.3.1 調(diào)查對象 2020年1月—2020年9月采取便利抽樣法選取遼寧省大連市三級甲等醫(yī)院病人進(jìn)行問卷調(diào)查。病人納入標(biāo)準(zhǔn)：女性；年齡18～40歲；初診為惡性血液??；未生育；意識清醒，語言溝通及理解能力良好；病情許可，知情同意并能夠配合。排除標(biāo)準(zhǔn)：有心理、精神疾病史的病人；淋巴瘤合并其他器質(zhì)性疾病的病人。

1.3.2 發(fā)放問卷 采取便利抽樣法抽取30例育齡期惡性血液病女性病人進(jìn)行小樣本預(yù)調(diào)查，修改個別難以理解的用詞后形成正式問卷用于信效度檢驗。本研究通過醫(yī)院的倫理審查，研究者經(jīng)科室領(lǐng)導(dǎo)人員培訓(xùn)，使用統(tǒng)一性的指導(dǎo)語說明填寫要求。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)經(jīng)雙人核對后通過Excel 2016軟件錄入，采用SPSS 22.0和AMOS 21.0軟件對收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計及分析。問卷條目的篩選與評價采用臨界比值法、同質(zhì)性檢驗、Cronbach′s α系數(shù)法，問卷的內(nèi)部一致性，通過分析總問卷及問卷各條目的Cronbach′s α系數(shù)，折半信度及2周后的重測信度進(jìn)行判斷。內(nèi)容效度檢測通過條目水平的內(nèi)容效度指數(shù)(I-CVI)判斷，結(jié)構(gòu)效度采用探索性因子分析、驗證性因子分析進(jìn)行驗證。

2 結(jié)果

2.1 德爾菲專家咨詢法結(jié)果 兩輪專家咨詢問卷回收率分別為100%(21/21)、90.48%(19/21)，表明專家積極性高；兩輪專家咨詢的權(quán)威系數(shù)為0.87，說明本次專家咨詢具備較高的權(quán)威性。

2.2 問卷修改情況 綜合分析專家咨詢中各位專家對問卷的意見與反饋，經(jīng)過兩輪專家咨詢后，專家意見基本一致。第1輪專家咨詢后，刪除變異系數(shù)>25%，贊同率<45%的條目共4個條目，修改了5個條目(其中合并2個相似的條目)，新增了2個條目，共計14個條目。修改后進(jìn)行第2輪專家咨詢，未調(diào)整條目數(shù)量，修改了1個條目。最終形成含有14個條目的測試問卷，總共4個維度，行為維度的名稱調(diào)整為認(rèn)知維度2個條目，歸因維度5個條目，情感反應(yīng)維度共4個條目，行為預(yù)期維度3個條目。

2.3 調(diào)查對象的一般資料 根據(jù)問卷條目的最大變量數(shù)5～10倍計算樣本量，選取遼寧省某3所三級甲等醫(yī)院的育齡期惡性血液病女性病人進(jìn)行調(diào)查，測試問卷共發(fā)了200份，所有問卷全部收回，有效回收率為100%。病人年齡18～38(26.8±4.4)歲。

2.4 條目分析 ①運(yùn)用臨界比值法(極端值法)：采取獨(dú)立樣本t檢驗來比較高分組與低分組的差異，所得t值達(dá)到顯著水平(P<0.05或P<0.01)，說明條目有較好的鑒別能力[13]。②同質(zhì)性檢驗：本問卷采用Pearson積差相關(guān)公式法計算各條目與總分之間的相關(guān)性，達(dá)到顯著性水平(P<0.05或P<0.01)，說明各條目得分與總分較強(qiáng)相關(guān)。③Cronbach′s α系數(shù)法：用于分析問卷內(nèi)部一致性。比較問卷總體的Cronbach′s α系數(shù)和各條目的Cronbach′s α系數(shù)之間的關(guān)系，刪除某條目后，Cronbach′s α系數(shù)變大，則不達(dá)標(biāo)。綜合以上統(tǒng)計結(jié)果，選擇5個評價指標(biāo)，刪除未達(dá)標(biāo)指數(shù)≥3的條目，具體結(jié)果見表1。

表1 問卷條目分析結(jié)果匯總

2.5 效度檢驗

2.5.1 內(nèi)容效度 本問卷內(nèi)容效度為0.980，問卷I-CVI為0.875～1.000，根據(jù)上述結(jié)果認(rèn)為問卷內(nèi)容效度良好。

2.5.2 結(jié)構(gòu)效度 本問卷基于維納的歸因理論構(gòu)建4個維度，每個維度條目數(shù)目不同，為了對問卷條目與框架的擬合性進(jìn)行驗證，采用探索性因子分析和驗證性因子分析對問卷進(jìn)行模型構(gòu)架。

2.5.2.1 探索性因子分析 對項目保留后的12個條目進(jìn)行探索性因子分析，結(jié)果顯示KMO值為0.870，Bartlett球形檢驗的χ2值為590.211(自由度為66，P<0.001)，說明問卷之間有共同因素存在，適合做驗證性因子分析。采用主成分分析，經(jīng)正交旋轉(zhuǎn)后選取特征根值大于1的公因子3個。3個因子對總體方差的累計貢獻(xiàn)率為65.486%，分別解釋原有變量總方差的31.827%、17.833%、15.826%。提取3個公因子后從第4個因子開始趨于平坦，表示提取3個公因子恰為合適。應(yīng)用最大方差法旋轉(zhuǎn)檢驗因子載荷分析，12個條目均在相應(yīng)的主成分中有一定載荷，載荷范圍為0.485～0.841，見表2，根據(jù)吳明隆的《問卷統(tǒng)計分析實務(wù)》，載荷>0.45說明測量題項與其共同因素關(guān)系密切[14]。根據(jù)因子分析結(jié)果及碎石圖，問卷研究小組決定將問卷修改為3個維度共計12個條目。其中生育維度包含“條目1您本人未來是否有生育意愿?” “條目3您父母或配偶是否影響您的生育意愿?”等6個條目；信息支持維度包含“條目5您認(rèn)為懷孕會增加您的負(fù)擔(dān)(包括心理、身體和經(jīng)濟(jì))嗎?”等3個條目；情感反應(yīng)維度包含“條目4您認(rèn)為懷孕會增加您疾病復(fù)發(fā)的風(fēng)險嗎?”等3個條目。

表2 因子載荷矩陣

2.5.2.2 驗證性因子分析 以探索性因子分析為結(jié)果，采用驗證性因子分析檢驗此建構(gòu)效度的適配性、真實性，在已知因子的情況下，用實際數(shù)據(jù)擬合特定的因子模型，驗證數(shù)據(jù)與預(yù)期理論是否吻合，通過AMOS 21.0軟件來驗證問卷的擬合程度。結(jié)果顯示，模型與理論擬合度良好，見表3、圖1。

表3 模型擬合指標(biāo)

3 討論

3.1 編制生育意愿調(diào)查問卷具有重要臨床意義 國外開始討論癌癥病人的生育問題，最先從癌癥病人群體細(xì)化到具體病種，如惡性血液病，都具有權(quán)威性的評價工具及干預(yù)策略[15]。研究設(shè)計從病人的生育憂慮[16]、生育意愿[17]，到對病人進(jìn)行生育咨詢，研究內(nèi)容概括性強(qiáng)，研究全面。國內(nèi)喬婷婷[7]漢化形成中文版的癌癥后生育憂慮量表(RCAC)，可有效地評估國內(nèi)癌癥病人面臨治療后生育損傷的心理變化[18]，但對于惡性血液病病人生育能力及生育意愿相關(guān)問題的擔(dān)憂程度，仍缺乏權(quán)威性的評價工具。

檢索生育相關(guān)的文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)研究工具多為自行設(shè)計問卷[19]，尚未檢索到適合國內(nèi)調(diào)查使用的標(biāo)準(zhǔn)工具。因此，本研究通過挖掘生育意愿的決策機(jī)制，基于惡性血液病病人這一群體來制定生育意愿問卷，形成標(biāo)準(zhǔn)化評估工具將國內(nèi)病人的生育需求進(jìn)行量化，為下一步制定健康教育干預(yù)策略及實施輔助生殖計劃做鋪墊?；诰S納歸因理論，生育意愿是一種心理機(jī)制，即通過將個體描繪成一個由意愿指導(dǎo)而實現(xiàn)目標(biāo)的行動者[20]，進(jìn)一步衍生出行為歸因，即“行為—?dú)w因—情感反應(yīng)與行為預(yù)期—后繼行為”模式[21]。病人會對自己或他人的行為進(jìn)行歸因，不同的歸因結(jié)果影響醫(yī)生采取防御性醫(yī)療行為和病人的遵醫(yī)囑行為。由此可從生育、情感反應(yīng)、信息支持3個方面探究惡性血液病病人生育意愿的影響因素。通過科學(xué)的評價為個性化地對病人健康教育及后續(xù)生育健康護(hù)理提供基礎(chǔ)。

3.2 生育意愿問卷編制過程分為兩個階段 首先基于國內(nèi)外成熟的理論基礎(chǔ)，由臨床醫(yī)生、護(hù)士長、科室主任、統(tǒng)計學(xué)教授組成問卷編制小組。結(jié)合國外研究及相應(yīng)指南，通過小組討論，綜合多方面專業(yè)意見形成問卷的條目內(nèi)容，主要適用于育齡期惡性血液病病人。第二階段邀請護(hù)理管理、臨床護(hù)理方面的專家，在血液病學(xué)、流行病學(xué)、生殖醫(yī)學(xué)、婦產(chǎn)科學(xué)等方面閱歷豐富的專家，對問卷初稿進(jìn)行兩輪專家咨詢，經(jīng)修改和完善，使專家意見趨于一致，保證了問卷內(nèi)容的有效性，又通過臨界比值法等統(tǒng)計學(xué)分析，確保了問卷內(nèi)容的科學(xué)性。

3.3 生育意愿問卷的信效度檢驗 信效度檢驗是問卷編制的關(guān)鍵步驟之一，也是評估該問卷科學(xué)性的必要手段。首先進(jìn)行信度分析：信度是指根據(jù)測驗工具所得結(jié)果的一致性或穩(wěn)定性。Cronbach′sα系數(shù)為0.8～0.9非常好，本問卷總體的Cronbach′s α系數(shù)為0.887，刪除各因子后的Cronbach′s α系數(shù)為0.842～0.875，說明問卷具有良好的一致性；問卷總折半信度為0.874，各因子折半系數(shù)為0.865～0.888，問卷總體重測信度為0.877，說明問卷穩(wěn)定性良好，具有較好的信度。其次進(jìn)行效度分析：通過探索性因子分析建立量表或問卷的建構(gòu)效度，驗證性因子分析檢驗此建構(gòu)效度的適配性與真實性。探索性因子分析結(jié)果顯示，KMO值為0.870，Bartlett球形檢驗χ2值為590.211(自由度=66,P<0.001)，表示變量間有共同因素存在，量表條目適合進(jìn)行因素分析。取特征根值>1的因子3個，綜合問卷的主題與因子分析結(jié)果，將認(rèn)知維度與行為預(yù)期維度合并成生育維度。各因子載荷矩陣為0.485～0.841，符合吳明隆對因子載荷量應(yīng)大于0.450的標(biāo)準(zhǔn)[22]。驗證性因子分析在檢驗假定的觀察變量與假定的潛在變量之間的關(guān)系具有顯著性，χ2/df、CFI、IFI等均達(dá)到顯著水平，說明本問卷的理論基礎(chǔ)與模型構(gòu)建吻合度較好，問卷效度良好，可以用于臨床使用。

總之，本研究編制的育齡期惡性血液病女性病人生育意愿問卷具有良好的信效度，有利于采用標(biāo)準(zhǔn)化的評估方式來量化育齡期惡性血液病病人的生育需求，為臨床護(hù)理健康教育干預(yù)策略及輔助生殖技術(shù)的實施提供參考。本研究仍需在實踐中不斷改進(jìn)，未來課題組將進(jìn)一步擴(kuò)大測試群體至青少年、男性病人和有生育經(jīng)驗的女性病人，進(jìn)一步完善問卷，增強(qiáng)問卷的全面性，為探索解決惡性血液病病人生育方面的問題打下基礎(chǔ)。