劉福樂，馮 鳳，梁瑞婷，李思琪，張明君，王舒婷，閆兆輝，盧 楠

國際糖尿病聯(lián)合會(international diabetes federation,IDF)最新數(shù)據(jù)表明，我國2017年成年糖尿病病人總數(shù)約為1.298億例[1]。另有研究顯示，我國成年人糖尿病患病率從2007年的9.7%上升至2017年的11.2%，總患病率呈持續(xù)增長趨勢，且未見任何平臺或拐點[2]。糖尿病作為一種終身性消耗性疾病，極易出現(xiàn)各種急慢性并發(fā)癥，所以糖尿病病人需在日常飲食、體力活動和藥物治療等方面做出嚴格的自我管理。如何提高病人自我管理行為、提升生活質(zhì)量，成為國內(nèi)外學者關(guān)注的熱點。已有研究顯示，運用Cox健康行為互動模式(interaction model of client health behavior,IMCHB)對高血壓病人進行干預，可明顯提高并維持高血壓病人的自我管理行為，進而控制血壓[3]。但目前國內(nèi)將IMCHB模式應用于糖尿病病人的研究尚少。鑒于此，本文對IMCHB模式在糖尿病病人中的應用研究進行綜述，旨在為糖尿病病人制定并實施更加有效的健康教育提供依據(jù)。

1 Cox健康行為互動模式概述

1.1 概念與理論基礎(chǔ) IMCHB模式是衛(wèi)生保健人員通過對病人獨特性進行評估后，與病人建立互動關(guān)系并進行護理計劃、實施和效果評價的一種護理實踐模式。由美國護理學家Cox[4]于1982年首次提出，該模式結(jié)合并拓展了健康信念模型、薩奇曼模型、安德森和紐曼模型、自我調(diào)節(jié)模型4個理論模型。

既往的健康教育模型獨立于病人的情感和社會影響，未關(guān)注護士在影響病人行為方面的作用，或?qū)⒔】到逃闹攸c放在家庭或社區(qū)，而非病人自身。IMCHB模式則對以上局限性進行了優(yōu)化，其強調(diào)病人在自身與社會環(huán)境中的獨特性與整體性，增加了將病人的自身特點轉(zhuǎn)化為醫(yī)療行為、病人和衛(wèi)生保健人員共同確定健康決策和健康行為的過程[5]。該模式利于病人對自身醫(yī)療保健行為做出知情、獨立、有能力的選擇。

1.2 Cox健康行為互動模式的要素 該模型是非循環(huán)的，展示了一個帶有反饋機制的多向因果流，以表明各組元素之間的相互影響[6]。如圖1所示，包括病人的獨特性、護-患互動、健康結(jié)局3個部分[4]。

1.2.1 病人的獨特性 包括背景變量和動態(tài)變量，動態(tài)變量又包括內(nèi)在動機、認知評價和情感反應3個方面的心理學特征。背景變量如人口學特征、社會影響、既往健康保健經(jīng)驗和環(huán)境資源相對穩(wěn)定，比個人內(nèi)在變量更不易發(fā)生改變，是動態(tài)變量的前提[7]。且各變量之間具有同時性、因果性、相互依賴的多重關(guān)系。內(nèi)在動機是病人獨特性的主要要素，病人通過與環(huán)境的相互作用體驗自己的自我管理和決策能力，進而感受到一種內(nèi)在的自我獎賞，這是身心健康的內(nèi)在條件，有助于增強病人繼續(xù)選擇健康行為的動力。一些社會文化變量會對內(nèi)在動機的程度和表達產(chǎn)生影響，并與之相互作用。認知評價指病人對自身健康狀況和影響健康狀況行為的感知。背景變量會直接影響病人的認知評價，在認知評價和病人的行為之間起中介作用。情感反應在健康信念模型中尚被歸為認知評價，而在IMCHB模式中被視為理論上獨立的定義構(gòu)成。情感反應可以產(chǎn)生或干擾認知評價，認知評價也可以激發(fā)情緒。

1.2.2 護-患互動 護-患互動是IMCHB模式的核心部分，包括健康信息、情感支持、決策支持和專業(yè)技能，由護士根據(jù)病人的獨特性制定，強調(diào)護理干預中涉及因素的多樣性。提供健康信息可以用來制定目標，減少負面行為，提供病人能力和自我決策意識的反饋，病人對健康信息的需求會根據(jù)自身健康狀況和處理信息的能力而有所不同。僅提供健康信息而未有效地處理病人情緒會加劇消極情緒的激發(fā)，降低病人對保健問題的認知和決策控制潛力。病人的獨特性決定了決策控制，決策控制強調(diào)病人應在內(nèi)部和外部環(huán)境的約束下獲得最大的決策控制權(quán)，決策控制增加了病人的自我效能感，促進了病人對健康相關(guān)行為的承諾。病人對專業(yè)技能的需求越大，則對決策控制的需求越少，對情感支持的需求也會增加。

1.2.3 健康結(jié)局 健康結(jié)局是病人的獨特性與護-患互動過程綜合作用后的效果評價，包括衛(wèi)生保健服務利用率、臨床健康狀況指標、健康問題嚴重度、治療依從性和服務滿意度。研究目標不同，結(jié)果衡量的標準也不同。Cox認為對于任何研究均可運用一個或多個健康結(jié)果要素對護理干預結(jié)果進行測量與評價。

1.3 Cox健康行為互動模式應用領(lǐng)域

1.3.1 用于變量的選擇 Macleod等[8]使用IMCHB模型指導了變量的選擇，并檢驗了變量與老年運動團體參與的關(guān)系。Read[9]以IMCHB模型為變量選擇的工具，對230名有代謝紊亂兒童的父母進行電話訪談，研究表明將注意力集中在對父母的情感和心理反應有積極影響的干預措施上是有益的，并指出背景變量會通過干預變量對健康結(jié)果產(chǎn)生影響。Finnegan等[7]選擇IMCHB模型的組成部分指導納入相關(guān)預測因素，探索IMCHB模式在描述患有慢性病的全國代表性中年及成年人健康認知評估中的效用。Haney等[10]使用IMCHB模型作為概念指南，確定了影響兒童體質(zhì)指數(shù)(BMI)的背景特征，揭示了加強自我效能感的干預對學齡兒童飲食習慣發(fā)展的重要性。

1.3.2 作為臨床實踐指南 Bear等[11]利用IMCHB模式為高級健康診所的初級保健服務提供了診療活動過程和結(jié)果評估的框架。Mathews等[12]認為IMCHB模式為護理從業(yè)人員提供了一種整體的護理方法來指導實踐，且可為高級職業(yè)護士在護理工作中扮演高級護理角色與醫(yī)療實踐之間架起橋梁。Mattisson等[13]認為IMCHB模式是護理研究中一個有用且全面的指南，并根據(jù)IMCHB模式開發(fā)和評估了遠程護理互動滿意度問卷。

1.3.3 探討變量之間的相關(guān)性 Carter[14]在社區(qū)老年退伍軍人的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)IMCHB模型中各變量之間的相關(guān)性有助于識別老年健康風險狀態(tài)，發(fā)展積極的自我護理策略。Ackerson[15]利用IMCHB模型探討了非裔美國婦女的社會影響、既往健康保健經(jīng)驗，評估了婦女對子宮切片檢查及子宮頸癌的認知影響。Hickman等[3]研究表明，基于IMCHB模型的健康素養(yǎng)、護患互動的質(zhì)量、感知溝通技巧會直接影響高血壓病人的行為，利于控制收縮壓。

1.3.4 作為概念框架促進健康行為 Dinapoli[16]認為IMCHB模型是評估青少年攻擊行為的重要健康行為框架，為了解青少年攻擊行為的情境性質(zhì)提供了思路，描述出導致暴力循環(huán)的內(nèi)在和外在因素，并提供了改變環(huán)境以減少青少年攻擊性的綜合方法。Robinson等[17]以IMCHB模式為概念框架，為解釋兒童飲食與體育活動的相關(guān)性提供了強有力的支持。Ahn等[18]基于IMCHB模式組織個人咨詢、團體教育和運動課程等多方面的互動干預，對病人的自我管理行為有積極影響，改善了病人骨關(guān)節(jié)炎癥狀。

2 Cox健康行為互動模式在糖尿病病人中的干預措施

2.1 評估病人的獨特性 成立糖尿病護理管理小組。①背景變量：評估病人的基礎(chǔ)資料(如年齡、性別、文化水平、職業(yè)、家庭經(jīng)濟情況等)；自理程度、照顧情況、病人及其家屬對病情關(guān)注程度；既往健康保健經(jīng)驗；居住情況、醫(yī)療保險方式等，并記錄以上信息。②內(nèi)在動機：評估病人用藥史、飲食、運動、血糖監(jiān)測等行為情況[19]。③認知評估：評估病人是否了解自己的病情，對疾病護理知識的了解程度，是否愿意進行健康行為，評估不愿意進行健康行為的原因[20]。④情感反應：邀請心理領(lǐng)域的專家或工作人員對糖尿病護理管理小組人員進行培訓與考核，合格后與心理醫(yī)生協(xié)作對病人及家屬進行家訪，針對病人的背景變量，與病人充分交流與溝通，了解病人患病后的感受，通過讓病人講述患病后生活、家庭及工作等受到的影響，分析病人存在的潛在心理問題，來判斷病人是否有孤獨感、總體幸福感如何等[21]。

2.2 以護患互動為主的計劃與干預 依據(jù)相關(guān)調(diào)查情況并合理進行評估，依據(jù)評估結(jié)果制訂針對性的護理方案。①提供健康信息：根據(jù)前期評估結(jié)果為病人提供相關(guān)健康信息，對存在共性問題的住院病人及其家屬進行多模式的群體健康指導，如實施理論知識授課，通過現(xiàn)場互動方式進行疑問解答，告知病人定期血糖監(jiān)測、保持良好生活習慣對糖尿病的重要意義；自行編制《糖尿病知識手冊》為病人及其家屬發(fā)放，包括臨床表現(xiàn)、病因、護理措施等；將有關(guān)糖尿病的專業(yè)知識制作成動畫視頻播放，以加深病人自我認知、管理意識，提高病人及家屬對專業(yè)知識的掌握程度[20]。依據(jù)病人自身情況，對個性化問題采取一對一的針對性指導，擬定出合理的運動計劃。針對出院病人則可借助微信平臺定期推送糖尿病相關(guān)知識，方便病人及其家屬溝通學習，時刻了解病人情況。若病人服用藥物應當告知禁忌證及服用準確劑量，做好線上監(jiān)督。了解病人及其家屬關(guān)于疾病疑難性問題并給予及時咨詢反饋。②給予情感支持：根據(jù)前期評估結(jié)果為病人提供情感支持，如通過短信提醒與問候讓病人感受到護理人員的人文關(guān)懷，提高治療積極性，充分促進護患互動；進行針對性的心理疏導，告訴病人播放舒緩的音樂、進行冥想練習、腹式呼吸等方式有助于緩解病人負性情緒；對于有孤獨感的病人告知家屬多陪伴；對于缺乏信心的病人講解一些糖尿病控制成功的案例等[20]。③決策控制：囑咐病人根據(jù)自身情況定時實施自我評估，并指導病人制訂自己的健康計劃與目標，再由干預人員充分考慮病人個人的實際情況做出調(diào)整[20]。使病人做好自我監(jiān)督，隨時做好病情的監(jiān)測，并對健康計劃、目標進行相應的完善與調(diào)整。另由干預人員與家屬從旁指導監(jiān)督，確保病人實施健康生活方案。④專業(yè)技能指導：護理人員指導病人正確使用血糖監(jiān)測儀監(jiān)測血糖水平，對不熟練的病人進行“一對一”指導，指導后讓病人自行演示一遍，護理人員再指出并糾正錯誤之處，直至其完全掌握，并囑咐病人詳細記錄血糖值，以便復查[19]。

3 Cox健康行為互動模式在糖尿病病人中的應用效果

3.1 有效改善病人不良生活方式，良好控制臨床指標 糖尿病病人常存在不良的生活方式和行為習慣，這也是導致糖尿病發(fā)病率上升、影響病情控制的主要原因。我國學者白雅婷[19]于2017年首次將IMCHB模式應用于糖尿病病人中，基于該模式以網(wǎng)絡互動、現(xiàn)場互動和電話互動的形式促進護患交流，發(fā)現(xiàn)IMCHB模式能有效改善社區(qū)2型糖尿病病人的不良生活方式，有利于病人臨床指標的良好控制，提高病人對社區(qū)健康管理服務的滿意度。

3.2 提高病人自我護理能力，改善無能為力感 IMCHB模式強調(diào)病人的主體性，通過護-患互動來激發(fā)病人內(nèi)在責任感，鼓勵病人主動管理自我疾病。楊嬋娟等[20]以IMCHB模式為指導構(gòu)建了對老年糖尿病足病人的干預內(nèi)容，研究組在常規(guī)護理的基礎(chǔ)上采用了家訪、短信和電話等形式的護患互動，干預6個月后結(jié)果表明，在IMCHB模式指導下構(gòu)建的護理干預方案比單純實施常規(guī)護理能更有效地提高老年糖尿病足病人的自我護理能力，并改善其無能為力感。

3.3 提高病人生活質(zhì)量 糖尿病長期進展易使病人并發(fā)心臟、血管、腎臟、視網(wǎng)膜及神經(jīng)等病變，從而降低病人生活質(zhì)量。謝潔等[21]在對糖尿病病人的干預過程中充分考慮和評估病人的行為改變與情緒反應，針對性地給予病人情感支持和行為指導，發(fā)現(xiàn)IMCHB模式不僅能夠提高病人的自我管理行為，還能夠改善病人生活質(zhì)量中的心理、社會關(guān)系和治療情況，與邱煊惠等[22]的研究結(jié)果一致。但由于該研究干預時間較短，短期的行為改變很難對生活質(zhì)量中的生理功能指標產(chǎn)生影響，應進一步延長干預時間，探討基于IMCHB模式的護理干預對病人生理功能的影響。

3.4 改善病人遵醫(yī)行為 初次被診斷為糖尿病的病人由于對糖尿病的認識不足，且尚無良好的支持系統(tǒng)，會導致遵醫(yī)行為較差，糖尿病病人的遵醫(yī)行為則會直接影響病人的血糖水平，進而影響病情進展。劉曼[23]對96例初診為2型糖尿病的病人實施IMCHB模式的全程護理干預，對病人開展針對性疏導，干預結(jié)果顯示試驗組病人的遵醫(yī)行為各項得分均高于對照組(P<0.05)。

4 小結(jié)

Cox健康行為互動模式雖然結(jié)構(gòu)復雜，但其可對病人決策和行為的變量做出解釋，并強調(diào)病人對自身健康行為的責任內(nèi)化。同國外相比，我國Cox健康行為互動模式雖起步較晚，但自2011年[24]后多次應用于臨床護理實踐，尤其在潰瘍性結(jié)腸炎[25-27]、腎病[28-29]、高血壓[30]、心絞痛[31]等疾病病人中進行了多次應用，并取得了積極的結(jié)果。未來國內(nèi)學者可以從以下4個方面深入探討：第一，用大樣本、高質(zhì)量的隨機對照試驗以驗證基于IMCHB模型的不同類型、不同階段、不同并發(fā)癥的糖尿病病人的干預措施；第二，明晰診斷咨詢小組成員的互動與護患互動間的區(qū)別；第三，統(tǒng)一基于IMCHB模式的糖尿病病人健康結(jié)局的評價標準；第四，開展長期的縱向追蹤研究，探討IMCHB模式對糖尿病病人的長期干預效果。