李碧波，劉 濤，李 娜

(新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院骨科，河南 新鄉(xiāng) 453000)

腰椎退行性疾病是臨床常見的脊椎疾病，可壓迫神經(jīng)，引起腰痛、下肢放射痛等癥狀，嚴(yán)重時甚至?xí)档拖轮×?，?dǎo)致下肢功能障礙，對患者日常生活產(chǎn)生不良影響[1]。對于保守治療無效的腰椎退行性疾病患者，臨床常采用脊柱融合術(shù)治療，其可快速緩解患者的臨床癥狀，但手術(shù)不可避免地會對患者產(chǎn)生一定的創(chuàng)傷，加之術(shù)后需長時間制動，易引發(fā)多種并發(fā)癥[2]。因此，術(shù)后及時采取規(guī)范、科學(xué)的干預(yù)措施顯得尤為重要。加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)是基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，在圍手術(shù)期采取多項優(yōu)化護理措施，以減輕患者應(yīng)激反應(yīng)，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的護理模式[3]。目前，ERAS理念在胃腸外科、肝膽外科、婦科等應(yīng)用廣泛，并取得了良好的效果[4-5]。本研究旨在探討ERAS理念在腰椎退行性疾病手術(shù)患者護理中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2019年1月至2021年12月新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院收治的96例腰椎退行性疾病患者為研究對象。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合腰椎退行性疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；(2)有腰痛、下肢放射痛、下肢麻木癥狀；(3)經(jīng)保守治療3個月以上無效，均行脊柱減壓融合術(shù)治療；(4)術(shù)后生命體征平穩(wěn)，可耐受早期康復(fù)干預(yù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有腰椎結(jié)核、腰椎間隙感染等病史；(2)有腰椎手術(shù)史；(3)合并認(rèn)知障礙或精神疾?。?4)合并嚴(yán)重的心、肺疾病。本研究共納入腰椎退行性疾病患者96例，依據(jù)隨機數(shù)字表法將患者分為觀察組和對照組，每組48例。觀察組：男32例，女16例；年齡48～69(55.82±3.78)歲，體質(zhì)量指數(shù)18～26(21.84±1.63)kg·m-2；血壓：收縮壓92～148(122.63±7.52)mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，舒張壓64～96(79.73±6.81)mm Hg；疾病類型：腰椎椎管狹窄癥14例，腰椎間盤突出癥23例，腰椎滑脫7例，腰椎失穩(wěn)4例；病變節(jié)段：腰4、5節(jié)段30例，腰5、骶1節(jié)段18例。對照組：男34例，女14例；年齡47～70(56.32±3.86)歲，體質(zhì)量指數(shù)18～27(21.73±1.70)kg·m-2；血壓：收縮壓95～146(122.40±7.61)mm Hg，舒張壓63～98(79.62±6.96)mm Hg；疾病類型：腰椎椎管狹窄癥13例，腰椎間盤突出癥25例，腰椎滑脫6例，腰椎失穩(wěn)4例；病變節(jié)段：腰4、5節(jié)段28例，腰5、骶1節(jié)段20例。2組患者的性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、血壓、疾病類型、病變節(jié)段比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)，所有患者及家屬簽署知情同意書。

1.2 圍手術(shù)期護理措施

1.2.1 對照組患者給予常規(guī)護理干預(yù)。醫(yī)護人員在術(shù)前向患者講解腰椎退行性疾病相關(guān)知識、手術(shù)目的及相關(guān)注意事項；囑咐患者術(shù)前12 h禁食，術(shù)前8 h禁飲；手術(shù)當(dāng)日留置尿管，并于術(shù)后5 d時拔除；術(shù)后去枕平臥，密切關(guān)注患者各項生命體征，并依據(jù)患者疼痛情況給予止痛藥物，待胃腸道功能恢復(fù)、肛門排氣后進食；麻醉清醒2 h后囑咐患者進行軸線翻身，術(shù)后第2天行膝、髖關(guān)節(jié)屈伸活動鍛煉，如直腿抬高動作；連續(xù)干預(yù)至患者出院，出院后行“5點支撐”或“小燕飛”等動作鍛煉腰背肌功能，直至術(shù)后3個月。

1.2.2 觀察組患者給予ERAS護理干預(yù)。(1)術(shù)前護理：醫(yī)護人員詳細(xì)了解患者的飲食、營養(yǎng)狀況等，全面評估患者的身體狀況，告知其手術(shù)流程、術(shù)后可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施，教會患者佩戴腰圍的正確方法，并指導(dǎo)其如何在腰圍保護下進行側(cè)臥、軸線翻身、側(cè)臥起身；同時，通過交談、詢問的方式了解患者的心理情況，并向其介紹治療成功的案例，增強其治療信心，緩解焦慮、煩躁等情緒，確保各項護理操作能夠順利實施；術(shù)前6 h禁食；術(shù)前2 h，口服50 g·L-1葡萄糖溶液200 mL，給予鎮(zhèn)痛藥物實施超前鎮(zhèn)痛干預(yù)；術(shù)前30 min預(yù)防性使用廣譜頭孢類抗生素以預(yù)防感染。(2)術(shù)中護理：手術(shù)室溫度調(diào)整至25～26 ℃，為患者鋪設(shè)保溫毯，術(shù)中所使用的清洗液、靜脈途徑輸入的液體均加熱至37 ℃，以減少患者體溫流失；術(shù)中正確評估患者的血容量，嚴(yán)格控制液體輸入量，避免液體輸入過少灌注不足而引起急性腎損傷，同時避免液體輸入過多而引起肺水腫、心功能不全等。(3)術(shù)后護理：術(shù)后給予多模式鎮(zhèn)痛，如口服非甾體類、阿片類藥物及靜脈自控鎮(zhèn)痛等；術(shù)后鼓勵患者盡早進食、早期進行康復(fù)鍛煉，針對無明顯不適癥狀的患者，術(shù)后2 h飲用10 mL溫開水，術(shù)后4 h食用清淡、易消化的流質(zhì)食物，遵循少量多次的進食原則，避免引起嗆咳，術(shù)后第2天可恢復(fù)正常飲食，注意多食用富含蛋白質(zhì)、纖維素的食物，確保營養(yǎng)充足；麻醉清醒2 h后協(xié)助患者進行沿軸線翻身，督促患者進行擴胸運動、關(guān)節(jié)屈伸運動、踝泵運動等，根據(jù)患者耐受情況決定鍛煉時長；術(shù)后第2天輔助患者進行雙下肢直腿抬高訓(xùn)練，每日 2～3次，降低神經(jīng)根粘連發(fā)生率；術(shù)后第3天輔助患者進行雙下肢股四頭肌訓(xùn)練，評估其神經(jīng)根狀況，結(jié)合腰椎X線檢查判斷是否能夠佩戴腰圍起床活動，確定可以起床后協(xié)助患者坐起，若未出現(xiàn)心慌、暈厥等，可協(xié)助患者站立，每次5～10 min，每日2次，連續(xù)干預(yù)至患者出院，出院后行“5點支撐”或“小燕飛”等動作鍛煉腰背肌功能，直至術(shù)后3個月。

1.3 觀察指標(biāo)(1)記錄2組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、首次下床時間和住院時間。(2)疼痛程度：分別于麻醉清醒后、術(shù)后第2天采用視覺模擬評分法(visual analogue scale,VAS)[7]評估患者疼痛程度，總分0～10分，評數(shù)越高表示患者疼痛越嚴(yán)重。(3)腰椎功能：分別于干預(yù)前、術(shù)后第7天采用日本骨科學(xué)會(Japanese Orthopaedic Association,JOA)腰椎功能評分量表[8]評估2組患者的腰椎功能，該量表包含日?；顒邮芟?14分)、臨床體征(6分)、主觀癥狀(9分)、膀胱功能(-6～0分)4個維度，總分29分，評分越高表示腰椎功能越好。(4)腰椎功能障礙：分別于干預(yù)前、術(shù)后第7天采用Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index,ODI)[9]評估2組患者腰椎功能障礙情況，該問卷包括生活自理、步行、提物、疼痛的強度等10個問題，每個問題分為6個選項，分別計0～5分；總分=所得分?jǐn)?shù)/最高可能得分×100%，評分越高表示腰椎功能障礙越嚴(yán)重。(5)焦慮癥狀：分別于干預(yù)前、術(shù)后第7天采用焦慮自評量表(self-rating anxiety scale,SAS)[10]評估2組患者的焦慮癥狀，該表包含20個條目(其中5個條目為反向計分題)，采用4級評分法進行評分，50分為分界值，評分越高表示焦慮癥狀越重。(6)并發(fā)癥：記錄2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。(7)護理質(zhì)量：術(shù)后第7天采用自制護理質(zhì)量量表評估2組的護理質(zhì)量，量表包括健康教育、護理態(tài)度、責(zé)任心、專業(yè)技能、心理護理5個維度，每個維度20分，總分100分，評分越高表示護理質(zhì)量越佳。

2 結(jié)果

2.1 2組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、首次下床時間和住院時間比較結(jié)果見表1。2組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。觀察組患者首次下床時間和住院時間顯著短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表1 2組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、首次下床時間和住院時間比較

2.2 2組患者麻醉清醒后和術(shù)后第2天VAS評分比較結(jié)果見表2。2組患者術(shù)后第2天VAS評分顯著低于麻醉清醒后，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；麻醉清醒后、術(shù)后第2天觀察組患者VAS評分均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表2 2組患者VAS評分比較

2.3 2組患者腰椎功能JOA、ODI、SAS評分比較結(jié)果見表3。干預(yù)前2組患者腰椎功能JOA、ODI、SAS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；與干預(yù)前比較，術(shù)后第7天2組患者腰椎功能JOA評分顯著升高，ODI、SAS評分顯著降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后第7天，觀察組患者腰椎功能JOA評分顯著高于對照組，ODI、SAS評分顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表3 2組患者腰椎功能JOA、ODI、SAS評分比較

2.4 2組護理質(zhì)量評分比較結(jié)果見表4。觀察組護理質(zhì)量總分及健康教育、護理態(tài)度、責(zé)任心、專業(yè)技能、心理護理評分均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表4 2組護理質(zhì)量評分比較

2.5 2組患者并發(fā)癥比較觀察組患者出現(xiàn)神經(jīng)根癥狀1例，并發(fā)癥發(fā)生率為2.08%(1/48)；對照組患者出現(xiàn)壓瘡2例，下肢深靜脈血栓形成1例，煩躁2例，神經(jīng)根癥狀3例，并發(fā)癥發(fā)生率為16.67%(8/48)；觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.414，P<0.05)。

3 討論

腰椎退行性疾病致病因素較多，包括自然老化、長期缺乏鍛煉所致的肌肉弱化、長期異常應(yīng)力所致的腰肌勞損及遺傳因素等，退變組織可對局部神經(jīng)、周圍韌帶、纖維環(huán)外周等產(chǎn)生壓迫，造成腰腿痛、坐骨神經(jīng)痛、間歇性跛行等，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[11-12]。脊柱減壓融合術(shù)是臨床治療腰椎退行性疾病的重要方式，可有效解除腰椎間壓力，恢復(fù)脊柱的穩(wěn)定性，但手術(shù)時間較長，對患者的創(chuàng)傷較大，且易引起各種并發(fā)癥[13]。因此，積極采取有效的護理干預(yù)措施十分必要。

常規(guī)護理多關(guān)注于監(jiān)測術(shù)后患者的各項生命體征，術(shù)后康復(fù)意識相對薄弱，導(dǎo)致部分患者術(shù)后恢復(fù)緩慢，影響手術(shù)治療效果。ERAS理念是利用循證醫(yī)學(xué)證據(jù)優(yōu)化的多種護理措施，以減輕患者圍手術(shù)期可能出現(xiàn)的不適癥狀，減少術(shù)后并發(fā)癥，促進術(shù)后機體康復(fù)的一種護理理念[14-15]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的首次下床時間、住院時間均顯著短于對照組。ERAS護理打破術(shù)前12 h禁食、術(shù)前8 h禁飲的傳統(tǒng)觀念，要求患者在術(shù)前2 h口服適量的葡萄糖溶液，可在一定程度上緩解長時間禁食所致的生理應(yīng)激反應(yīng)；此外，ERAS護理鼓勵患者術(shù)后在無明顯不適癥狀情況下早期飲水、進食，有助于促進患者的胃腸道功能恢復(fù)，增強患者機體免疫功能，加快術(shù)后機體康復(fù)速度；ERAS護理還注重手術(shù)過程中對患者體溫的保護，通過調(diào)節(jié)手術(shù)室溫度、鋪設(shè)保溫毯、加熱術(shù)中清洗液和靜脈輸入液體等方式減少患者體溫的流失，促進患者術(shù)后機體康復(fù)，有利于患者盡早下床活動，縮短住院時間。

手術(shù)疼痛是腰椎退行性疾病手術(shù)患者常見的應(yīng)激反應(yīng)，往往會限制患者活動，引起壓瘡、深靜脈血栓形成、肺部感染等并發(fā)癥[16]。因此，積極給予鎮(zhèn)痛措施尤為重要。本研究中觀察組術(shù)前應(yīng)用超前鎮(zhèn)痛，術(shù)后應(yīng)用多模式鎮(zhèn)痛；對照組術(shù)前未行超前鎮(zhèn)痛，術(shù)后疼痛時口服非甾體類藥物，疼痛明顯時肌注阿片類藥物；結(jié)果顯示，2組患者術(shù)后第2天疼痛VAS評分顯著低于麻醉清醒后，麻醉清醒后、術(shù)后第2天觀察組患者疼痛VAS評分均顯著低于對照組，提示ERAS護理給予患者術(shù)前2 h鎮(zhèn)痛藥物進行超前鎮(zhèn)痛、術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛可有效降低患者術(shù)后疼痛程度。JOA、ODI評分是評估腰椎功能、腰椎功能障礙的常用指標(biāo)，可準(zhǔn)確判斷腰椎退行性疾病患者的腰椎功能恢復(fù)情況[17-18]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后第7天，2組患者腰椎功能JOA評分顯著升高，ODI、SAS評分顯著降低；觀察組患者腰椎功能JOA評分顯著高于對照組，ODI、SAS評分顯著低于對照組；且觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組；提示ERAS護理可顯著改善腰椎退行性疾病手術(shù)患者的腰椎功能，減少并發(fā)癥。ERAS護理主張術(shù)前2 h使用鎮(zhèn)痛藥物實施超前鎮(zhèn)痛干預(yù)，可有效降低患者術(shù)后疼痛，有利于盡早進行活動，促進機體快速恢復(fù)，改善腰椎功能；此外，ERAS護理于術(shù)前30 min使用預(yù)防性抗生素，可有效降低患者術(shù)后肺部感染發(fā)生率。針對單節(jié)段脊椎減壓融合術(shù)的患者，若不存在嚴(yán)重內(nèi)科疾病、重度骨質(zhì)疏松等疾病通常無需長時間臥床休息[19]，患者術(shù)后早期進行康復(fù)干預(yù)有利于機體功能恢復(fù)[20]。ERAS理念鼓勵腰椎退行性疾病患者術(shù)后第2天即進行臥床功能鍛煉，并盡早下床活動，有助于腰部、下肢肌力恢復(fù)，促進腰椎功能恢復(fù)，并減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

本研究結(jié)果顯示，2組患者術(shù)后第7天 SAS評分顯著低于干預(yù)前，術(shù)后第7天觀察組患者SAS評分均顯著低于對照組，觀察組護理質(zhì)量總分及健康教育、護理態(tài)度、責(zé)任心、專業(yè)技能、心理護理評分均顯著高于對照組；表明ERAS護理可有效減輕患者的焦慮情緒，提高護理質(zhì)量。ERAS護理要求醫(yī)務(wù)人員術(shù)前積極與患者溝通，詳細(xì)了解其營養(yǎng)狀況、飲食、血壓、心率等情況，全面評估患者的身體狀況，并向其介紹手術(shù)流程及相關(guān)注意事項，讓患者與家屬對病情有一定的了解，同時向其分享治療成功的案例，減少患者緊張、煩躁、焦慮等不良情緒，增強治療信心[21]。ERAS護理為患者提供更加全面的護理干預(yù)，有助于獲得患者認(rèn)可。

綜上所述，ERAS理念在腰椎退行性疾病手術(shù)患者護理中具有良好應(yīng)用效果，可提高護理質(zhì)量，有效減輕患者術(shù)后疼痛，有利于早期進行功能鍛煉，促進腰椎功能恢復(fù)，且降低并發(fā)癥發(fā)生率。