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國外重癥醫(yī)學(xué)??漆t(yī)師培訓(xùn)制度的比較與思考

2022-12-05 10:13:10胡小蕓
協(xié)和醫(yī)學(xué)雜志 2022年6期
關(guān)鍵詞:???/a>醫(yī)師重癥

湯 鉑,崔 娜,胡小蕓,隆 云,杜 斌

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院 1重癥醫(yī)學(xué)科 2內(nèi)科ICU, 北京 100730

重癥醫(yī)學(xué)作為年輕的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)科,在我國發(fā)展十分迅速。尤其在經(jīng)歷汶川地震、新型冠狀病毒肺炎流行等重大公共安全事件后,重癥醫(yī)學(xué)成為國家應(yīng)急救援不可或缺的醫(yī)學(xué)專業(yè)力量。2008年,重癥醫(yī)學(xué)正式成為臨床醫(yī)學(xué)二級學(xué)科,2009年被確定為一級診療科目[1- 2],加強(qiáng)重癥醫(yī)學(xué)??漆t(yī)師培訓(xùn)和專業(yè)隊伍建設(shè)是推動學(xué)科快速發(fā)展的首要任務(wù)。

專科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)(下文簡稱“專培”)是畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分,是在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)(下文簡稱“住培”)基礎(chǔ)上,繼續(xù)培養(yǎng)具有獨立、規(guī)范??萍膊≡\治能力的臨床醫(yī)師的必經(jīng)之路[3]。20 世紀(jì)初,美國率先實施了專科醫(yī)師準(zhǔn)入管理制度[4],重癥專培計劃由畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育認(rèn)證委員會(Accreditation Council for Graduate Medical Education,ACGME)制訂并負(fù)責(zé)考核[5- 8]。1999年,歐洲成立了繼續(xù)教育認(rèn)證委員會[9],自2015年起,由重癥技能培訓(xùn)計劃協(xié)作組(Competency Based Training program in Intensive Care Medicine for Europe and other world regions,CoBaTrICE)發(fā)布重癥醫(yī)學(xué)專培計劃[10]。澳大利亞和新西蘭的重癥專培始于1975年,在皇家外科學(xué)會麻醉醫(yī)師學(xué)院內(nèi)成立重癥醫(yī)學(xué)組,此后于2009年成立澳大利亞和新西蘭重癥醫(yī)學(xué)學(xué)院(the College of Intensive Care Medicine,CICM),負(fù)責(zé)重癥??漆t(yī)師的教育、培訓(xùn)和認(rèn)證[11]。與國外相比,我國專培起步相對較晚,2016年啟動試點工作后,重癥醫(yī)學(xué)于2018年6月入選第二批試點??芠12]。2019年,中國醫(yī)師協(xié)會發(fā)布了《??漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)》[13]和《專科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地標(biāo)準(zhǔn)》[14],包含內(nèi)科和外科重癥??婆嘤?xùn)兩部分內(nèi)容。本文旨在通過比較國外不同重癥專培在培訓(xùn)體系和平臺構(gòu)建方面的異同,為推進(jìn)我國重癥專培制度不斷完善提供參考。

1 培訓(xùn)體系

1.1 培訓(xùn)模式

在美國,ACGME要求申報重癥專培的學(xué)員首先具備住培認(rèn)證資格,以保證學(xué)員進(jìn)入專培前具有一定的臨床基礎(chǔ)和實踐經(jīng)驗。重癥專培實施“多個亞??颇J?multi-subspecialty)”,分布于內(nèi)科、外科、麻醉科、兒科等??婆嘤?xùn)項目中[15]。歐洲CoBaTrICE的重癥專培無統(tǒng)一的準(zhǔn)入制度,不同國家間存在多種培訓(xùn)模式,主要包括以下4種:(1)超級??颇J?supraspecialty):生源主要來自其他專業(yè)住培醫(yī)師,由重癥醫(yī)學(xué)科統(tǒng)一管理培訓(xùn);(2)??颇J?pri-mary specialty):直接招收醫(yī)學(xué)院畢業(yè)生,將住培和專培均納入重癥醫(yī)學(xué)專培體系;(3)多個亞??颇J剑号c上述ACGME基本相同;(4)單一亞??颇J?single subspecialty):只允許麻醉科住院醫(yī)師接受重癥??婆嘤?xùn)。澳大利亞和新西蘭的CICM與CoBaTrICE的“??颇J健鳖愃?,醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后第1年即納入重癥專培計劃,前3年進(jìn)行重癥基礎(chǔ)知識和基本技能訓(xùn)練,第4~6年進(jìn)行高級技能訓(xùn)練,如超聲、困難氣道的培訓(xùn),相當(dāng)于把住培和專培的內(nèi)容融合在一個框架下[16- 18]。

1.2 培養(yǎng)計劃與考核

ACGME重癥專培為期12個月,由于采用“亞??啤迸嘤?xùn)模式,輪轉(zhuǎn)科室僅限于“亞??啤毕嚓P(guān)范疇。以外科重癥專培為例,除輪轉(zhuǎn)重癥醫(yī)學(xué)病房外,僅輪轉(zhuǎn)創(chuàng)傷和急診外科病房。ACGME重癥專培體系設(shè)置了專業(yè)素質(zhì)、專業(yè)知識、臨床操作、學(xué)習(xí)能力、溝通能力和整體化醫(yī)療實踐能力六大“里程碑”式能力要求,各培訓(xùn)基地需根據(jù)能力要求制訂具體的培訓(xùn)計劃和考核標(biāo)準(zhǔn)[19]。ACGME的重癥專培考核采用形成性評價(formative evaluation)和總結(jié)性評價(summative evaluation)制度。形成性評價主要監(jiān)督學(xué)員的日常學(xué)習(xí)情況并提供持續(xù)反饋,要求學(xué)員根據(jù)反饋進(jìn)行改進(jìn)。如ACGME要求專培學(xué)員每2個月進(jìn)行一次階段考核,輪轉(zhuǎn)超過2個月的科室需進(jìn)行中期考核,培訓(xùn)負(fù)責(zé)人每半年需與學(xué)員進(jìn)行溝通、開展包括收治患者數(shù)量、培訓(xùn)內(nèi)容深度及復(fù)雜性等的綜合考核,評估其培訓(xùn)情況。上述評價有助于隨時反饋學(xué)員的優(yōu)劣勢和改進(jìn)點,提醒學(xué)員及時從帶教老師處獲得解決方案??偨Y(jié)性評價一般在輪轉(zhuǎn)結(jié)束或年終總結(jié)時開展,評價學(xué)員是否達(dá)到輪轉(zhuǎn)目標(biāo)、是否具備獨立行醫(yī)能力,決定其能否進(jìn)入下一階段培訓(xùn)或最終畢業(yè)。此外,針對重癥醫(yī)學(xué)日新月異的快速發(fā)展,ACGME還規(guī)定重癥專培資質(zhì)有效期為10年,10年后需重新接受重癥專培考核,不斷鞏固和加強(qiáng)??漆t(yī)師的臨床能力。

CoBaTrICE的重癥專培時長≥12個月,設(shè)立了包括復(fù)蘇、診斷、治療、安全質(zhì)控、臨終關(guān)懷等12個類別102項能力要求,協(xié)作組對輪轉(zhuǎn)科室無具體要求,不同培訓(xùn)基地根據(jù)模塊化能力培養(yǎng)制訂教學(xué)大綱,通過書面考試、場景模擬、客觀結(jié)構(gòu)化臨床測試(objective structured clinical examination,OSCE)、特殊資質(zhì)(如高級生命支持、基礎(chǔ)災(zāi)害管理)認(rèn)證等多種方式進(jìn)行能力評估,決定是否授予??漆t(yī)師培訓(xùn)資質(zhì)[10]。CoBaTrICE采取單次培訓(xùn)認(rèn)證,未要求定期進(jìn)行考核。

CICM的重癥專培時長為6年,前3年進(jìn)行通識學(xué)習(xí)和基本能力(如高級生命支持)培養(yǎng),學(xué)員主要在內(nèi)科、急診、麻醉科輪轉(zhuǎn),ICU輪轉(zhuǎn)時長為6~12個月。后3年在ICU輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí),需完成超聲、困難氣道管理等臨床操作課程,并進(jìn)行神經(jīng)重癥、燒傷、血流動力學(xué)等模塊化訓(xùn)練[20- 21]。CICM重癥專培計劃分為自我學(xué)習(xí)、小組學(xué)習(xí)、質(zhì)量保證和患者安全、強(qiáng)化教育和研究、非臨床專業(yè)和個人發(fā)展5個組別,學(xué)員可根據(jù)5個組別的內(nèi)容制訂各自的專科培養(yǎng)計劃(continuing professional development,CPD)[22]。根據(jù)CPD中每個項目的完成情況和參加時長可獲得1~5分不等,學(xué)員專培畢業(yè)的最低要求是在第4年和第5年培訓(xùn)周期內(nèi)至少獲得100分。CICM還要求學(xué)員定期完成訓(xùn)練過程評價報告(in-training evaluation report,ITER)和工作能力評估(work-based competency assessment,WCA),第6年需完成最終評價報告(final in-training evaluation report,F(xiàn)-ITER)。與ACGME和CoBaTrICE相比,CICM的培訓(xùn)考核將項目能力量化為客觀分?jǐn)?shù),更易執(zhí)行和比較,同時還通過ITER和WCA進(jìn)行主觀能力評估,二者有機(jī)結(jié)合,考核更加全面。

2 平臺構(gòu)建

在美國,重癥專培基地需通過ACGME認(rèn)證,對收治患者數(shù)量、培訓(xùn)資源均有具體要求,每10年定期更新。多數(shù)專培基地招生規(guī)模較小,2021年美國外科重癥專科培訓(xùn)基地平均招收2.3個??漆t(yī)師[23],與美國重癥專培體系發(fā)展較早、新增人員需求較小有關(guān)。ACGME的重癥專培教師具有嚴(yán)格的準(zhǔn)入和考核標(biāo)準(zhǔn),項目負(fù)責(zé)人、帶教老師均具有詳細(xì)的資質(zhì)要求。

CoBaTrICE要求重癥專培基地需得到國家培訓(xùn)機(jī)構(gòu)認(rèn)證,但由于歐洲各國間發(fā)展不均衡、專培起步時間不一致,導(dǎo)致重癥專培招生規(guī)模差異較大,對重癥專培的師資要求則側(cè)重于教師專業(yè)能力的認(rèn)證,從業(yè)時限和資格認(rèn)證是基本準(zhǔn)入條件。CICM與CoBaTrICE類似,對專培基地ICU病房的床位規(guī)模和機(jī)械通氣患者比例有明確規(guī)定,以保證各基地在患者數(shù)量和疾病嚴(yán)重程度上能夠滿足培訓(xùn)的基本需求,避免出現(xiàn)培訓(xùn)資源不足問題。除了強(qiáng)調(diào)從業(yè)年限和學(xué)術(shù)水平外,CICM對專培教師的工作職責(zé)和投入專培的時間進(jìn)行了詳細(xì)的規(guī)定和要求,通過啟用培訓(xùn)基地復(fù)審機(jī)制,時時更新人員和設(shè)備變動情況,有效避免了培訓(xùn)基地軟硬件資源下降對培訓(xùn)效果可能產(chǎn)生的影響(表1)。

表1 國外重癥醫(yī)學(xué)??漆t(yī)師培訓(xùn)基地與師資要求

3 對我國重癥專培制度建設(shè)的建議

3.1 有效銜接重癥專培與住培體系

ACGME的重癥專培附屬于其他??婆嘤?xùn)體系之下,可能存在以下問題:首先,重癥患者病情復(fù)雜,往往涉及不同??撇∫虻脑\療,附屬于單一??七M(jìn)行重癥專培易導(dǎo)致對復(fù)雜病情分析判斷能力的缺乏;其次,重癥患者的救治常涉及多學(xué)科協(xié)作,要求重癥醫(yī)師具有不同??浦R儲備、把握不同??浦匕Y治療位點,有助于引導(dǎo)多科有效溝通、搭建良好的治療平臺;最后,附屬于其他??七M(jìn)行重癥專培的醫(yī)師,畢業(yè)后相當(dāng)比例的人員放棄從事重癥醫(yī)學(xué)而選擇其他???,造成培訓(xùn)資源的浪費[24]。資料顯示,美國很多重癥??漆t(yī)師具有雙重執(zhí)業(yè)(如呼吸內(nèi)科和重癥醫(yī)學(xué))資質(zhì),投入重癥專業(yè)的工作時間和精力相對有限,甚至影響患者的預(yù)后[25]。

CoBaTrICE的“超級專科模式”也存在一定弊端。不同專業(yè)疾病塑造的??漆t(yī)師其行為呈現(xiàn)不同的特點,如重癥患者病情危重、往往以綜合征形式存在,要求重癥醫(yī)師具備短時間內(nèi)迅速判斷病情、采取恰當(dāng)治療措施的能力,這在其他專科培訓(xùn)中并不常見。因此,當(dāng)其他專業(yè)住培醫(yī)師參加重癥專培時,改變其已有的診療模式、重塑重癥專業(yè)思維存在一定的困難。

CICM的“??颇J健睂⒅匕Y住培與專培共同組建為獨立完整的重癥醫(yī)學(xué)培訓(xùn)體系,將通識學(xué)習(xí)與??婆嘤?xùn)進(jìn)行有機(jī)結(jié)合,使培訓(xùn)更加連貫和完整。隨著我國重癥住培計劃的啟動和重癥專培試點的深入開展,如何將住培與專培的培養(yǎng)目標(biāo)、培訓(xùn)方案和考核標(biāo)準(zhǔn)區(qū)分開,強(qiáng)調(diào)??铺厣苊庵貜?fù)培訓(xùn),是完善重癥專培體系亟待解決的重要問題,CICM重癥專培體系為我們提供了一些可借鑒的框架和模式,成為推動我國重癥專培發(fā)展的重要契機(jī)。

3.2 構(gòu)建具有中國特色的重癥專培評價體系

國外重癥專培計劃均以強(qiáng)調(diào)模塊化能力培養(yǎng)、弱化具體病種和操作數(shù)量為基本特點,在此基礎(chǔ)上,還不同程度地要求重癥??漆t(yī)師具備獨立處理醫(yī)學(xué)倫理、法律、臨終關(guān)懷、器官捐獻(xiàn)等問題的能力。同時,重癥專培考核與培訓(xùn)計劃一脈相承,將能力評估指標(biāo)更多地納入重癥專培考核體系。相比之下,我國現(xiàn)階段的重癥專培計劃主要根據(jù)輪轉(zhuǎn)科室進(jìn)行劃分,詳細(xì)規(guī)定了輪轉(zhuǎn)不同科室需要管理的疾病種類和完成的技能操作數(shù)量,對于臨床能力的要求尚存在不足,如學(xué)員在麻醉科輪轉(zhuǎn)期間要求完成氣管插管術(shù)、中心靜脈置管術(shù)不少于5次等。足夠的訓(xùn)練次數(shù)固然是掌握某項技能的前提,但完成規(guī)定的受訓(xùn)種類和數(shù)量并不等于專業(yè)能力的達(dá)標(biāo)。如何在繼續(xù)強(qiáng)化量化指標(biāo)要求的基礎(chǔ)上加入能力考核內(nèi)容是我國重癥專培未來發(fā)展過程中需關(guān)注的問題,如學(xué)員在不同臨床場景下分析問題解決問題的能力、帶教能力、病房管理等能力的相關(guān)考評,將能力評估(如OSCE、資質(zhì)認(rèn)證)指標(biāo)更多地納入重癥專培評價體系,并逐步增加過程性考核評價、完善結(jié)構(gòu)性考核反饋機(jī)制,有助于推動重癥專培考核體系的不斷精細(xì)化、規(guī)范化。當(dāng)然,ACGME的定期培訓(xùn)和考核機(jī)制值得我們借鑒,避免重癥專培“一考定終身”,逐步開展重復(fù)、鞏固式培訓(xùn),有助于促進(jìn)重癥??漆t(yī)師不斷學(xué)習(xí)和進(jìn)步,可能是重癥專培未來發(fā)展的方向之一。

3.3 推動我國重癥專培體系快速發(fā)展

國外的重癥專培制度發(fā)展時間長,平臺建設(shè)完備,師資充足,每年的培訓(xùn)需求也基本進(jìn)入穩(wěn)定狀態(tài),容易實現(xiàn)重癥專業(yè)醫(yī)師的小規(guī)模精英化培養(yǎng)。我國的重癥醫(yī)學(xué)專培制度還處于試點階段,隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會老齡化進(jìn)程的加快,重癥專科醫(yī)師的需求量迅速增長,迫切需要擴(kuò)大重癥專培招生規(guī)模以滿足社會需求。因此,如何通過制度和規(guī)范鼓勵更多住院醫(yī)師、尤其是社會人員在完成住培后繼續(xù)參加重癥專培項目、進(jìn)一步擴(kuò)大重癥專培覆蓋面,如何建立規(guī)范的平臺、制訂師資培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)、遴選師資培訓(xùn)人員、擴(kuò)大培訓(xùn)隊伍、滿足重癥??瓢l(fā)展需求,是當(dāng)前重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域亟待解決的問題。

臨床醫(yī)學(xué)是一門學(xué)習(xí)周期長、學(xué)歷要求高的學(xué)科,國外醫(yī)師在專培期間往往會再讀一個學(xué)位,在提升個人學(xué)術(shù)能力的同時實現(xiàn)專培教育和學(xué)歷教育的有效結(jié)合。我國的專培教育由國家衛(wèi)生健康委員會主管,各醫(yī)院(培訓(xùn)基地)負(fù)責(zé)具體實施,而學(xué)歷教育則由教育部主管,各醫(yī)科大學(xué)研究生院負(fù)責(zé)管理,主管部門和執(zhí)行機(jī)構(gòu)的差異,使得我國的專培教育和學(xué)歷教育無法實現(xiàn)融合統(tǒng)一。目前,我國的在讀研究生已允許報名參加住培和專培培訓(xùn),但專培學(xué)員參加學(xué)歷教育的規(guī)則和方式尚不明確,希望未來國家進(jìn)一步完善相關(guān)政策,使專培學(xué)員能夠獲得更多提升專業(yè)素養(yǎng)的機(jī)會,以推動重癥專培的快速發(fā)展。

當(dāng)然,發(fā)展重癥專培不等于盲目擴(kuò)大規(guī)模,不能以犧牲教學(xué)質(zhì)量為代價,如何在規(guī)模和質(zhì)量上找到平衡點,仍需繼續(xù)探索和改進(jìn)。CICM的師資管理制度詳細(xì)規(guī)定了專培教師的職責(zé),對于迅速開展工作及成果考評均有幫助,有助于統(tǒng)一師資培訓(xùn),其對專培投入時間的要求有效避免了專培教師在教學(xué)與其他臨床科研任務(wù)之間可能存在的時間分配不合理,對保證教學(xué)質(zhì)量具有一定意義。未來我國的專培教師管理規(guī)范也可加入此方面的要求,以切實保障學(xué)員的權(quán)益。

4 小結(jié)

綜上所述,良好的專培體系和平臺建設(shè)是推動人才建設(shè)和學(xué)科發(fā)展的重要基石。與國外相比,我國重癥專培制度起步雖晚,但發(fā)展迅速、成果顯著。“他山之石,可以攻玉”,借鑒國外重癥專培制度的成熟經(jīng)驗,使我國重癥專培體系在建設(shè)和改進(jìn)中取長補短,少走彎路,最終創(chuàng)建一套符合我國國情、具有中國特色的重癥專培體系,為我國重癥醫(yī)學(xué)的發(fā)展提供助力和保障。

作者貢獻(xiàn):崔娜、湯鉑負(fù)責(zé)論文選題策劃和框架設(shè)計;湯鉑負(fù)責(zé)撰寫論文初稿;胡小蕓負(fù)責(zé)提供相關(guān)資料;崔娜、隆云、杜斌負(fù)責(zé)審閱并提出修改意見。

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突

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