郭蘭,錢(qián)丹,曹燕,王燕華（南京醫(yī)科大學(xué)附屬無(wú)錫人民醫(yī)院,江蘇 無(wú)錫 214000）

乙型流感是由乙型（B型）流感病毒引起的流行性感冒，可并發(fā)重癥肺炎等并發(fā)癥。相對(duì)于非妊娠人群，孕婦的生理結(jié)構(gòu)、激素水平和免疫狀態(tài)發(fā)生明顯改變，對(duì)病毒性肺炎易感性增強(qiáng)而耐受性減弱，易患肺炎，且病情進(jìn)展快[1]。妊娠早期，孕婦每分鐘通氣量增加，呼吸頻率不變，潮氣量增加40%，功能性殘氣量減少10%-25%，這些改變均會(huì)引起孕婦對(duì)呼吸功能損害耐受性降低[2]。本院于2022年2月成功救治1例妊娠合并乙型流感病毒致重癥肺炎的患者，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者女，33歲，孕16周，4天前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)陣發(fā)性咳嗽，為干咳，伴咽痛，未予重視，2天前上述癥狀加重，發(fā)熱伴氣喘，于2022年1月26日入院。入院檢查示：患者神志清，主訴胸悶，稍動(dòng)即喘，T37.6℃，R24次/分，SPO290%，Bp134/67mmHg，氧合指數(shù)（P/F）：183mmHg；胸部CT：兩肺感染，右肺顯著，胸腔積液；血?dú)夥治觯簆 H 7.4 6、PaCO224.4mmHg、PaO263.0mmHg、血乳酸2.6mmol/L。診斷：重癥肺炎，Ⅰ型呼吸衰竭、妊娠狀態(tài)、胸腔積液。入院后，為其完善常規(guī)檢查，予以序貫氧療支持，改良式清醒俯臥位通氣、重癥超聲目標(biāo)導(dǎo)向液體管理、個(gè)性化氣道廓清技術(shù)、抗病毒、增強(qiáng)免疫力、營(yíng)養(yǎng)支持等治療。1月28日市疾控中心回報(bào)咽拭子乙型流感病毒核酸RT-PCR檢測(cè)結(jié)果陽(yáng)性。1月30日體溫正常。2月1日復(fù)查胸部CT：兩肺感染，較前（1月26日）明顯好轉(zhuǎn)，2月2日市疾控中心回報(bào)咽拭子乙型流感病毒核酸RT-PCR檢測(cè)結(jié)果陰性，B超評(píng)估胎盤(pán)及胎心正常。2月3日轉(zhuǎn)入產(chǎn)科病房繼續(xù)治療。

2 病因分析

本例孕婦發(fā)生肺炎并發(fā)重癥肺炎原因分析：①妊娠本身就是一個(gè)復(fù)雜的生理過(guò)程。從免疫學(xué)上來(lái)看類似于器官移植，因?yàn)橛袕?fù)方異體抗原成分的胚胎對(duì)母體來(lái)說(shuō)就是一個(gè)異體移植物，母體免疫系統(tǒng)能識(shí)別并進(jìn)行免疫應(yīng)答。然而，母體能對(duì)胎兒產(chǎn)生免疫耐受直至胎兒娩出。這也就導(dǎo)致了妊娠期間母體免疫功能降低，為寄生于肺泡表面的機(jī)會(huì)致病菌提供了感染的機(jī)會(huì)，一旦外界環(huán)境因素發(fā)生改變，很容易發(fā)生肺部感染；②妊娠期間，孕婦常常意識(shí)到需要喘氣，常見(jiàn)的主訴是與活動(dòng)無(wú)關(guān)的“氣短”，且在端坐位時(shí)加重，這可能與肺每分鐘通氣量、潮氣量增加，功能性殘氣量降低，孕婦對(duì)呼吸功能障礙耐受性降低有關(guān)。如果肺部發(fā)生感染，引起呼吸功能障礙，而又未及時(shí)解除，就很容易發(fā)生呼吸衰竭；③該孕婦肺炎早期時(shí)，未能及時(shí)處理，導(dǎo)致肺炎加重，最終引起重癥肺炎。

3 護(hù)理

3.1 序貫氧療支持 經(jīng)鼻高流量氧療（HFNC）能改善患者換氣和部分通氣功能，對(duì)單純低氧性呼吸衰竭（Ⅰ型呼吸衰竭）具有積極的治療作用[3]，在患者耐受的情況下，初始FiO2100%，氣體流量40-60L/min，溫度（31℃-37℃），此后根據(jù)患者的呼吸頻率和舒適度調(diào)節(jié)氣體流量，以SPO290%-96%為目標(biāo)調(diào)節(jié)FiO2。在本案例中，病程第1天，責(zé)任護(hù)士予以患者FiO2100%，流量60L/min，溫度37℃，SPO2維持在92%-95%之間，囑患者盡量閉口可獲得更大的氣道內(nèi)壓，從而產(chǎn)生更好的治療效果。在HFNC使用中應(yīng)密切監(jiān)測(cè)，特別是開(kāi)始的1-2小時(shí)內(nèi)，盡早識(shí)別治療反應(yīng)不佳的情況，以避免延遲呼吸支持升級(jí)，從而惡化臨床預(yù)后。如果出現(xiàn)任何一個(gè)失敗預(yù)測(cè)指標(biāo)（呼吸頻率＞35次/min，SPO2≤88%，胸腹部矛盾運(yùn)動(dòng)或使用輔助呼吸機(jī)），應(yīng)及時(shí)進(jìn)行呼吸支持升級(jí)（無(wú)創(chuàng)或有創(chuàng)通氣）[3]。使用1小時(shí)后復(fù)查血?dú)夥治觯簆H7.4、PaCO227mmHg、PaO291.0mmHg，氧合指數(shù)（P/F）：151mmHg。使用2小時(shí)后患者自覺(jué)吸入氣體溫度高，胸悶呼吸困難加重，端坐位，大汗淋漓，R28次/分，SPO289%，查血?dú)夥治觯簆H7.33、PaCO230mmHg、PaO273.0mmHg，氧合指數(shù)（P/F）：121mmHg，予以呋塞米20mg靜脈推注，床邊備有創(chuàng)呼吸機(jī)，氣管插管用物和搶救藥品，專人看護(hù)，調(diào)節(jié)經(jīng)鼻高流量溫度34℃。30分鐘后解小便500ml，自覺(jué)胸悶呼吸困難減輕，1小時(shí)后再次解小便300ml，復(fù)查血?dú)夥治觯簆H7.38、PaCO228mmHg、PaO2111.0mmHg，氧合指數(shù)（P/F）：185mmHg，R21次/分，SPO293%。病程第2天患者主訴活動(dòng)后胸悶氣喘，SPO295%-97%，氧合指數(shù)（P/F）：223mmHg，調(diào)節(jié)經(jīng)鼻高流量吸氧FiO260%，流量40L/min，溫度32℃。病程第5天患者主訴活動(dòng)后胸悶減輕，SPO297%以上，氧合指數(shù)（P/F）：357mmHg。調(diào)節(jié)經(jīng)鼻高流量吸氧（FiO260%，流量40L/min）。病程第7天，患者呼吸平穩(wěn)，無(wú)胸悶氣喘，復(fù)查胸部CT兩肺感染，較前明顯好轉(zhuǎn)，更換鼻導(dǎo)管吸氧。

3.2 改良式清醒俯臥位通氣 2019年法國(guó)《急性呼吸窘迫綜合征（Acute Respiratory Distress Syndrome，ARDS）管理指南》[4]中推薦對(duì)符合適應(yīng)證的患者及時(shí)應(yīng)用俯臥式體位，且GRADE證據(jù)級(jí)別為“強(qiáng)烈推薦”。清醒俯臥位可嘗試應(yīng)用于各種原因?qū)е碌募毙缘脱跣院粑ソ?，可單?dú)應(yīng)用或聯(lián)合其他類型的呼吸支持手段應(yīng)用，如鼻導(dǎo)管、面罩、HFNC或NIV[5]。在多數(shù)研究中發(fā)現(xiàn)清醒俯臥位的患者能耐受單次俯臥位的平均時(shí)間為2-3h[6-8]，在患者能耐受的情況下應(yīng)盡可能延長(zhǎng)俯臥位的時(shí)間，可每天進(jìn)行多次俯臥位來(lái)提高累計(jì)俯臥位時(shí)間[9]。在本案例中患者處于清醒狀態(tài)，俯臥位通氣可能會(huì)使患者自覺(jué)胸悶難以耐受，更有可能會(huì)由于體位壓迫腹部胎兒，故予以抬高床頭15°-20°，使膈肌下降，增加胸腔容量，緩解呼吸困難，胸膝臥位可以增加腹部空間，避免壓迫胎兒，通過(guò)俯臥位、右側(cè)臥位、高坐位再到左側(cè)臥位的體位變換（每30分鐘進(jìn)行一次體位變換），在頭、胸部墊軟枕，增加患者的舒適度，q4h監(jiān)測(cè)胎心，＜110次/分或者＞160次/分，暫停通氣治療。除此之外，進(jìn)行輕度的鎮(zhèn)靜也可以提高患者的耐受性[10]，予以右美托咪定每小時(shí)0.2-0.7μg/kg鎮(zhèn)靜，維持鎮(zhèn)靜程度評(píng)估表（Richmond Agitation Sedation Scale，RASS）評(píng)分為0分，監(jiān)測(cè)心率，低于60次/分，酌情減量或停止使用。以改善患者呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性，減少肺內(nèi)分流，增加非重力依賴區(qū)的通氣血流的比例，促進(jìn)因重力依賴區(qū)域的小氣道塌陷和肺泡萎陷不張的重新開(kāi)放[11]。病程第1天累計(jì)俯臥位通氣9小時(shí)，病程第2天累計(jì)俯臥位通氣10.5小時(shí)，病程第3天、第4天分別累計(jì)俯臥位通氣12小時(shí)，第5天停止俯臥位通氣治療。

3.3 重癥超聲目標(biāo)導(dǎo)向液體管理 在患者的液體管理中，重癥超聲能夠動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者液體容量狀態(tài)及容量反應(yīng)性，安全有效地對(duì)患者進(jìn)行擴(kuò)容補(bǔ)液或減少液體量進(jìn)行管理[12]。重癥超聲監(jiān)測(cè)下腔靜脈呼吸變異指數(shù)（RVI）為參考評(píng)估患者全身循環(huán)血容量，以患者肺部B線數(shù)量判斷患者肺水腫嚴(yán)重程度，以RVI=40%為臨界值指導(dǎo)患者的補(bǔ)液措施，RVI≥40%時(shí)積極補(bǔ)液，若患者肺部B線陽(yáng)性或RVI＜40%時(shí)采用負(fù)平衡策略補(bǔ)液。床位醫(yī)生病程第1天超聲評(píng)估：心臟無(wú)基礎(chǔ)結(jié)構(gòu)性心臟病變，左室射血分?jǐn)?shù)（EF）60%，主動(dòng)脈流速積分（VTI）18cm/s，下腔靜脈直徑2.1cm，RVI12%，無(wú)右心增大，肺動(dòng)脈壓力32mmHg。肺臟：雙上肺少許B線，兩側(cè)中下肺大量B線，背部可見(jiàn)碎片征。在保證組織有效灌注的情況下適當(dāng)利尿和限制液體尤其是晶體液的輸入，根據(jù)目標(biāo)量，責(zé)任護(hù)士采用輸液泵進(jìn)行輸液，根據(jù)每小時(shí)尿量調(diào)節(jié)每小時(shí)輸入液體量，量出為入，給予呋塞米20mg靜脈推注，液體負(fù)平衡800ml。病程第3天超聲評(píng)估：EF62%，VTI17cm/s，下腔靜脈直徑1.6cm，RVI28%，無(wú)右心增大，肺動(dòng)脈壓力27mmHg。肺臟：雙上肺少許B線，兩側(cè)中下肺少許B線，背部仍可見(jiàn)碎片征。責(zé)任護(hù)士遵醫(yī)囑給予呋塞米10mg靜脈推注，液體負(fù)平衡400ml。病程第6天超聲評(píng)估：EF65%，VTI16cm/s，下腔靜脈直徑1.4cm，RVI43%，無(wú)右心增大，肺動(dòng)脈壓力25mmHg。肺臟：兩肺基本為A線，背部碎片征消失。

3.4 個(gè)性化氣道廓清技術(shù) 科室組建早期肺氣道管理團(tuán)隊(duì)，呼吸治療師、康復(fù)師根據(jù)患者具體情況，循序漸進(jìn)地實(shí)施個(gè)性化氣道廓清技術(shù)。

有效排出氣道內(nèi)分泌物是預(yù)防和治療支氣管感染、肺部感染的基本措施[13]。氣道廓清技術(shù)使氣道流速發(fā)生變化，使支氣管分泌物均凝結(jié)在中央氣道處，采取咳嗽訓(xùn)練將其咳出體外[14]。由于患者妊娠情況限制了高頻胸壁震蕩、體位引流等氣道廓清技術(shù)，呼吸治療師評(píng)估氣道分泌物的量和痰液黏稠度，用咳嗽強(qiáng)度評(píng)分（0-5分）評(píng)估咳嗽力[15]，病程第1-3天患者咳嗽強(qiáng)度評(píng)分3分，痰液量在30ml左右，痰液黏稠度為Ⅱ度，咳痰費(fèi)力，給予乙酰半胱氨酸0.3mg霧化吸入bid降低痰液黏稠度。并輔以叩拍，通過(guò)手腕有節(jié)奏地屈曲和伸展，和患者確認(rèn)耐受度，以合適的速度和力量扣拍患者胸壁，松動(dòng)痰液，避開(kāi)乳房組織及心前區(qū)。抬高床頭并確保患者膝蓋略微彎曲使雙腳支撐在床墊上進(jìn)行有效咳嗽指導(dǎo)。病程第4-5天患者咳嗽強(qiáng)度評(píng)分為5分，痰液量在＜10ml左右，痰液黏稠度為Ⅰ度，指導(dǎo)患者取坐姿，為患者提供胸腹部支撐，患者一側(cè)肩膀向內(nèi)旋轉(zhuǎn)，頭部和脊柱略微彎曲以利于呼氣和對(duì)胸腔施壓進(jìn)行有效咳嗽排痰。病程第6-8天在康復(fù)師指導(dǎo)下，進(jìn)行由立位、坐位、仰臥位三種體位組成與呼吸相結(jié)合的體操，改善人體各系統(tǒng)，增加呼吸肌的耐力和肌力。

3.5 消毒與隔離 乙型流感病毒主要通過(guò)呼吸道傳播，采取飛沫隔離，佩戴口罩和保持社交距離可有效阻隔飛沫及氣溶膠的播散，這是目前最為有效的預(yù)防策略[16]?；颊邌伍g隔離專人護(hù)理，醫(yī)護(hù)戴N95口罩。操作時(shí)保持一定安全距離，盡量避免面對(duì)面接觸。目前研究表明，每日至少5次清潔雙手，并且在咳嗽及打噴嚏時(shí)以手掩口鼻，隨后及時(shí)洗手，同樣可有效降低病毒的傳染風(fēng)險(xiǎn)[17]。指導(dǎo)患者咳嗽排痰或噴嚏時(shí)用衛(wèi)生紙進(jìn)行遮蓋口鼻，隨后用流動(dòng)水沖洗。病人用后的物品按感染性廢棄物集中處理，防止病毒飛沫大量播散。既往研究已經(jīng)證實(shí)環(huán)境溫濕度是病毒傳播與存活的一個(gè)重要因素，并且溫度的變化會(huì)直接影響病毒在物體表面的存活時(shí)間[18]。在不同材料的表面，病毒的存活能力是有差異的。例如，在日常生活中常見(jiàn)的不銹鋼、木制品、塑料、紙張的表面，病毒可能存活的時(shí)間＞4d[19]，房間內(nèi)保持適宜的溫濕度，物體表面、墻面、地面采用1000mg/L含氯消毒劑擦拭，紫外線消毒空氣，一天2次。盡量采用一次性使用的診療器械和器具等物品，可重復(fù)使用的診療器械和器具及其他物品的清洗、消毒或滅菌應(yīng)嚴(yán)格進(jìn)行規(guī)范處置?；颊呤褂煤蟮拇矄巍⒈徽值瓤椢?，采用橘紅色可溶包裝袋密閉包裝，做好標(biāo)識(shí)，立即運(yùn)送至洗滌中心，并做好交接記錄。

3.6 用藥護(hù)理 對(duì)于乙型流感患者，應(yīng)該盡快給予抗流感病毒藥物治療[20]。臨床研究表明，發(fā)病48h內(nèi)服用磷酸奧司他韋可縮短病程、減輕癥狀，還能顯著降低流感并發(fā)癥的發(fā)生率和抗菌藥物使用率[21]，給予磷酸奧司他韋膠囊75mg，q12h口服。注射用阿奇霉素0.5g加入5%葡萄糖500ml，qd靜脈滴注，注射用阿奇霉素常見(jiàn)的不良反應(yīng)有腹痛、腹瀉等，責(zé)任護(hù)士還要觀察有無(wú)伴陰道流血，區(qū)別先兆流產(chǎn)引起的腹痛。維持血鉀、鎂、磷正常水平可以保持肌肉的強(qiáng)度和耐力，在病程中，間斷使用呋塞米利尿，易導(dǎo)致低鉀血癥，給予氯化鉀緩釋片1g，bid口服，患者血鉀維持在3.55-4.07mmol/L之間。胸腺五肽注射液10mg皮下注射qd，增強(qiáng)免疫力，病程第1天血常規(guī)：淋巴細(xì)胞比例3.4%，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)0.26×109/L；病程第4天血常規(guī)：淋巴細(xì)胞比例4.8%，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)0.77×109/L；病程第7天血常規(guī)：淋巴細(xì)胞比例14.7%，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)1.15×109/L。

3.7 營(yíng)養(yǎng)支持 充足的營(yíng)養(yǎng)素及維生素C、D、鎂等供應(yīng)是保證機(jī)體免疫系統(tǒng)和抗氧化防御系統(tǒng)功能的重要前提[22]。入院當(dāng)天NUTRIC評(píng)分為6分，肝功能：白蛋白32.5g/L，予以人血白蛋白10g靜脈滴注qd，復(fù)合維生素粉針劑加入5%葡萄糖注射液中靜脈滴注qd。同時(shí)與患者及家屬進(jìn)行溝通，掌握患者日常生活習(xí)慣、飲食習(xí)慣，由營(yíng)養(yǎng)師按照《中國(guó)居民膳食營(yíng)養(yǎng)素參考攝入量指南》中對(duì)妊娠期女性各類營(yíng)養(yǎng)素的攝入要求為孕產(chǎn)婦合理安排飲食[23]：①以果蔬類和谷類為代表的碳水化合物應(yīng)占50%-60%；②以肉、蛋、魚(yú)為代表的蛋白質(zhì)應(yīng)占15%-20%，其中優(yōu)質(zhì)蛋白應(yīng)占33.33%-66.67%，動(dòng)物蛋白占33.33%；③以豆奶類和油脂類為代表的脂肪應(yīng)占25%-30%。病程第5天，NUTRIC評(píng)分為5分，肝功能：白蛋白35.6g/L。病程第7天，NUTRIC評(píng)分為3分，肝功能：白蛋白40.3g/L。

3.8 心理支持 與傳統(tǒng)氧療和無(wú)創(chuàng)通氣相比，HFNC可以顯著改善患者氧合，降低并發(fā)癥發(fā)生率，方便患者進(jìn)食、說(shuō)話、活動(dòng)等，提高ICU患者氧療期間的舒適度和耐受性[24]。但對(duì)于使用經(jīng)鼻高流量氧療患者的舒適度評(píng)估目前尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，如不能準(zhǔn)確評(píng)估患者的舒適度，可能會(huì)使患者呼吸困難加劇，加上妊娠特有的心理狀態(tài)，從而引發(fā)焦慮和恐懼等負(fù)面情緒[25]。有學(xué)者使用數(shù)字評(píng)分法進(jìn)行舒適度評(píng)分，分為0-10分，0分表示HFNC嚴(yán)重不舒適，10分表示HFNC極度舒適[26]。責(zé)任護(hù)士在病程第1-3天評(píng)估患者舒適度評(píng)分為4-5分，通過(guò)調(diào)整吸入氣體的溫度，定期調(diào)整鼻導(dǎo)管位置，薄荷水噴霧防止呼吸道、鼻腔干燥，緩解喉嚨疼痛，并向患者講解疾病相關(guān)知識(shí)，與患者建立互相信任、互為尊重的護(hù)患關(guān)系，幫助調(diào)整心態(tài)，采取轉(zhuǎn)移、疏導(dǎo)的方式安慰患者，使其配合治療和護(hù)理，第4-8天舒適度評(píng)分維持在7-9分。

4 小結(jié)

妊娠合并重癥肺炎，并發(fā)癥多，臨床護(hù)理難度大。本例患者轉(zhuǎn)入ICU后得到醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)的高度重視，入科后即積極序貫氧療支持，其中改良式清醒俯臥通氣為妊娠合并重癥肺炎提出了新的方向，依靠重癥超聲進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估是液體管理的重要保證，氣道廓清技術(shù)對(duì)于該患者肺功能的恢復(fù)至關(guān)重要?；颊卟〕痰?天轉(zhuǎn)入產(chǎn)科病房繼續(xù)治療。