首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院 那開憲

甲狀腺功能減退癥（簡(jiǎn)稱甲減）是常見的內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，根據(jù)2010年我國(guó)十城市甲狀腺疾病患病率調(diào)查，以TSH＞4.2mIU/L為診斷切點(diǎn)，甲減的患病率為17.8%，其中亞臨床甲減患病率為16.7%，臨床甲減患病率為1.1%。女性患病率高于男性，隨年齡增長(zhǎng)患病率升高。我國(guó)甲減年發(fā)病率為2.9‰。左旋甲狀腺素（LT4）在臨床中使用非常普遍，多用于替代治療甲狀腺功能減退，但是L-T4的使用注意事項(xiàng)卻少為人知。

病例

孫女士，35歲，身高1.66米，體重73千克。三年前因單位體檢發(fā)現(xiàn)高脂血癥，曾經(jīng)到大醫(yī)院檢查，未檢測(cè)出具體病因，醫(yī)生告訴她高脂血癥與肥胖有關(guān)，建議她減肥，多運(yùn)動(dòng)。按醫(yī)生的建議，孫女士曾經(jīng)減肥近10千克，但是血脂仍未改善。醫(yī)生不得不讓她服用他汀類藥物。服用他汀類藥物后血脂能夠得以控制，但是一旦減少他汀類藥物劑量，血脂隨之升高。近年來(lái)，孫女士常常感到乏力，也到過(guò)大醫(yī)院看病，但未檢測(cè)出任何疾病。孫女士的一個(gè)朋友患甲減兩年，剛開始也是乏力，經(jīng)檢查診斷為甲減，服用左旋甲狀腺素藥物后乏力癥狀消失，因此建議孫女士到醫(yī)院做甲狀腺功能檢查。經(jīng)檢查，孫女士果然患有甲減，經(jīng)服用左旋甲狀腺素后，其乏力癥狀緩解，奇怪的是未服他汀類藥物血脂也得以控制。近兩年，孫女士血清TSH水平常?？刂撇患?，時(shí)高時(shí)低，血脂也隨著血清TSH水平波動(dòng)而變化，醫(yī)生不斷根據(jù)其甲狀腺功能結(jié)果調(diào)整左旋甲狀腺素藥物劑量。每當(dāng)劑量大時(shí)，孫女士感到心悸、心慌、出汗、煩躁等不適。每當(dāng)劑量小時(shí)，又感到乏力、納差。一天，一個(gè)偶然的機(jī)會(huì)，孫女士陪其母親找筆者看病，因其母親是筆者的老病人，看完病后，其母親請(qǐng)筆者給她女兒也看一看。孫女士把近兩年的檢查結(jié)果及服藥情況告訴筆者，筆者詳細(xì)地看了她的檢查結(jié)果，并細(xì)致地詢問(wèn)了孫女士服用左旋甲狀腺素藥物情況。她告訴筆者其因家務(wù)事多、工作又忙，服藥不規(guī)律，但是每天都服左旋甲狀腺素。筆者問(wèn)她，醫(yī)生是否告知其如何服用左旋甲狀腺素藥物？孫女士表示醫(yī)生僅告訴她最好早上空腹服用。筆者告訴她，服用L-T4最佳時(shí)間是早餐前1小時(shí)服藥，如果忘記了，睡前服藥也可選擇，但睡前服用L-T4，需保證服藥前2-4h不進(jìn)食，以利于L-T4的吸收。此外，選擇左旋甲狀腺素藥物最好為同一品牌。因?yàn)長(zhǎng)-T4是治療指數(shù)窄的藥物，劑量加減12%就能引起甲狀腺功能波動(dòng)，不同藥廠生產(chǎn)的L-T4制劑間生物利用度相差可高達(dá)12%。L-T4保存的適宜環(huán)境是干燥、25攝氏度。有一些疾病能夠干擾左旋甲狀腺素藥物吸收，如胃幽門螺旋桿菌感染、萎縮性胃炎、胃輕癱等。孫女士告訴筆者，她患胃幽門螺旋桿菌感染多年，但未服用任何藥物。筆者建議她最好早一點(diǎn)治療胃幽門螺旋桿菌感染，目前僅服用10天藥物就能夠治療這種疾病，否則會(huì)影響左旋甲狀腺素藥物的吸收。孫女士還問(wèn)筆者，她血脂高，能不能服用他汀類藥物？筆者表示，她的高脂血癥是繼發(fā)于甲減，一般不需要他汀類藥物治療，甲減控制好了，血脂自然會(huì)好轉(zhuǎn)。孫女士聽后十分驚奇，表示服用左旋甲狀腺素藥物竟然還有那么多講究，難怪自己血清TSH水平波動(dòng)明顯。之后孫女士按筆者講的方法嚴(yán)格服用藥物，并到消化科對(duì)幽門螺旋桿菌感染進(jìn)行治療。從此孫女士未發(fā)生血清TSH水平波動(dòng)情況，甲減得到了有效控制，高脂血癥也隨之正常。目前孫女士每日服用左旋甲狀腺素50μg，無(wú)任何不適。

教訓(xùn)

①對(duì)于高脂血癥控制不滿意，不要忘記檢查甲狀腺功能。②甲減伴高脂血癥患者，因?yàn)楦咧Y是繼發(fā)于甲減的，應(yīng)針對(duì)甲減治療，此時(shí)選擇他汀類藥物治療是無(wú)用的。③甲減患者服用左旋甲狀腺素，醫(yī)生一定要耐心告訴患者服用方法及其注意事項(xiàng)。甲減患者一定要遵醫(yī)囑服用左旋甲狀腺素。④甲減患者服用左旋甲狀腺素過(guò)程中，如果血清TSH水平波動(dòng)，醫(yī)生一定要細(xì)致詢問(wèn)患者服用情況及依從性。

L-T4服藥方法和保存方法

L-T4片劑半衰期約7天，每日給藥1次，便可以獲得穩(wěn)定的血清T4和T3水平。L-T4最佳服用時(shí)間是每日晨起空腹服藥。L-T4主要在空腸與回腸被吸收,空腹條件下胃內(nèi)呈酸性狀態(tài)，其對(duì)后續(xù)的小腸吸收至關(guān)重要。L-T4從吸收最好到最差排序是早餐前60分鐘＞睡前＞早餐前30分鐘＞餐時(shí)。如果L-T4劑量大，有不良反應(yīng)，每天可以分多次服用，如早上空腹和睡前服用。L-T4保存的適宜環(huán)境是干燥、25攝氏度。

影響L-T4吸收的胃部、腸道疾病

主要見于導(dǎo)致胃酸分泌減少疾病，例如胃幽門螺旋桿菌感染、自身免疫性萎縮性胃炎、胃旁道手術(shù)、胃輕癱等。腸道疾病有短腸綜合征、炎癥性腸病，浸潤(rùn)性腸病、膽胰分流、囊性纖維化、乳糖不耐癥、乳糜瀉（麩質(zhì)腸病）、寄生蟲感染（賈蘭第鞭毛蟲）等。

影響腸道吸收L-T4的藥物和食物

以下藥物影響腸道吸收L-T4：硫酸亞鐵、碳酸鈣、氫氧化鋁、質(zhì)子泵抑制劑、維生素D、硫糖鋁、聚苯乙烯磺酸鈉、考來(lái)烯胺、消膽胺、螯合鉻等。影響腸道吸收L-T4的食物包括大豆、富含纖維的食物、核桃、棉籽、木瓜、葡萄柚汁、咖啡等。

加速L-T4清除的藥物和疾病

苯巴比妥、苯妥英鈉、卡馬西平、利福平、異煙肼、洛伐他汀、胺碘酮、舍曲林、氯喹、索拉菲尼、舒尼替尼、莫特塞尼等藥物可以加速L-T4在體內(nèi)的清除速率。腎病綜合征時(shí)白蛋白減少，也可以加速L-T4在體內(nèi)的清除。

甲減患者如何服用左旋甲狀腺素藥物

L-T4在非甲狀腺切除術(shù)中的治療一般以50μg/d起始，若患者存在心血管風(fēng)險(xiǎn)則可減半、甚至自12.5μg/d開始，根據(jù)治療反應(yīng)及監(jiān)測(cè)的甲狀腺功能結(jié)果逐漸調(diào)整劑量，每2-3周增加12.5μg/d。通常使TSH達(dá)2mIU/L維持即可。大多數(shù)甲狀腺機(jī)能減低患者替代量達(dá)到1.6μg/（kg·d）時(shí)為足量替代，相當(dāng)于體重為60-75kg的患者每天L-T4應(yīng)用100-125μg。對(duì)于甲狀腺切除術(shù)后患者，L-T4多按照患者體重計(jì)算，一般估算為1.3-1.6μg/（kg·d）。根據(jù)腫瘤遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)不同，確定不同的TSH抑制水平，其中高危患者應(yīng)通過(guò)L-T4治療使TSH＜0.1mIU/L，而低危者TSH控制于0.1-0.5mIU/L即可。監(jiān)測(cè)應(yīng)用L-T4后TSH逐漸調(diào)整劑量達(dá)標(biāo)。

甲狀腺功能減退患者血脂異常該怎么辦?

一般來(lái)講，高脂血癥是繼發(fā)于甲狀腺功能減退導(dǎo)致的，應(yīng)該主要針對(duì)甲狀腺功能減退癥進(jìn)行治療，此時(shí)如果針對(duì)高脂血癥進(jìn)行治療，從治療效果來(lái)說(shuō)沒有什么意義，因?yàn)橐话阏f(shuō)來(lái)甲狀腺功能減退時(shí)的血漿脂蛋白代謝紊亂是可逆性的，所以治療上不必急于服用降脂藥。服用甲狀腺激素進(jìn)行替代治療后，甲狀腺激素可使血漿脂蛋白脂酶和肝臟甘油三酯酶的活性增高，使甘油三酯降至正常，并使高密度脂蛋白膽固醇水平回升，可促進(jìn)膽固醇向膽酸的轉(zhuǎn)變，促使低密度脂蛋白膽固醇、總膽固醇水平逐漸恢復(fù)正常。經(jīng)過(guò)甲狀腺激素替代治療3-6個(gè)月，再?gòu)?fù)查血脂，隨著甲狀腺功能減退病情的控制，血脂水平可逐漸恢復(fù)正常。如果給予甲狀腺激素替代治療3-6個(gè)月，將TSH控制在目標(biāo)范圍后，患者仍存在血脂異常的，可能不是單純的甲減引起的血脂異常，需要進(jìn)行特異性降脂治療，可考慮使用他汀類藥物治療。