馬 瑞，李祖昂，鄭 娜，肖新春 指導(dǎo)：崔曉萍

陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，陜西 咸陽 712046

多囊卵巢綜合征［1］（polycystic ovary syndrome，PCOS）為青春期及育齡期女性常見及復(fù)雜的生殖內(nèi)分泌疾病，是女性不孕疾病最常見原因之一。其以排卵障礙、卵泡成熟受阻、月經(jīng)紊亂為主要特征，同時(shí)可伴代謝異常，臨床常表現(xiàn)為卵巢體積增大、呈多囊性變化、閉經(jīng)、月經(jīng)后期、不孕、高雄激素血癥、胰島素抵抗、多毛、痤瘡等，對女性患者身心健康造成極大困擾。

有關(guān)數(shù)據(jù)顯示［2-3］，該病發(fā)生率約為5%～10%，20～30 歲年輕婦女占總數(shù)的85.3%，在無排卵性不孕中約占30%～40%，并逐年上升。崔曉萍教授依據(jù)“腎主生殖”“胞宮藏瀉”理論，運(yùn)用循期陰陽序貫療法治療本病獲得良好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 PCOS的主要病機(jī)

1.1 腎虛為本據(jù)PCOS 臨床表現(xiàn)將其歸于中醫(yī)“月經(jīng)后期”“閉經(jīng)”“不孕”等范疇。《素問·上古天真論篇》曰：“女子七歲腎氣盛，齒更發(fā)長，二七天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下，故有子……”［4］可見腎氣的盛衰直接影響天癸的“至”與“竭”，使人體的生殖功能出現(xiàn)成熟或衰退，說明腎在女性生殖功能中起主導(dǎo)作用，腎氣旺盛，沖任氣血有源，月經(jīng)按時(shí)而潮，方能妊娠有子?！陡登嘀髋啤吩唬骸敖?jīng)原非血也，乃天一之水出自腎中”“是至陰之精而有至陽之氣?！彼栽陆?jīng)產(chǎn)生的物質(zhì)基礎(chǔ)源于腎陰，同時(shí)又離不開腎陽的溫煦和推動(dòng)。若腎陰虛損，精虧血少，則胞宮失于濡養(yǎng)，天癸不足，卵泡的生長發(fā)育成熟受阻；若腎陽不足，溫煦失司，則胞宮虛寒，沖任受阻，鼓動(dòng)卵子排出的內(nèi)在動(dòng)力不足，導(dǎo)致卵泡發(fā)育不良甚至閉鎖，無法順利排出，卵巢逐漸增大，所以傅氏指出“腎氣本虛，又何能盈滿而化經(jīng)水外泄耶”，進(jìn)一步體現(xiàn)了腎在女性生殖功能中的重要性。

1.2 痰濕為標(biāo)《傅青主女科》提出：“肥胖者多氣虛，氣虛者多痰涎……則胖之婦，內(nèi)肉必滿，遮隔子宮，不能受精，此必然之勢也。”［5］《丹溪心法》亦云：“若是肥盛婦人，稟受甚厚，恣于酒食，經(jīng)水不調(diào)，不能成胎，謂之驅(qū)脂滿溢，閉塞子宮?！保?］可見，導(dǎo)致閉經(jīng)甚至不孕的原因除腎虛外，還與痰濕阻滯有關(guān)。脾為生痰之源，故脾氣虧虛、運(yùn)化失司，則津液代謝失衡，濕聚痰凝阻滯沖任胞宮，氣血運(yùn)行受阻使血海不能滿溢導(dǎo)致月經(jīng)推遲、稀發(fā)、閉經(jīng)甚至不孕；痰濕蘊(yùn)結(jié)體內(nèi)，泛溢肌表可出現(xiàn)形體肥胖、多毛。此外腎為先天，脾為后天，脾得腎陽之溫煦才能運(yùn)化水谷，化生氣血，若腎虛無力上暖脾土，則精微的輸布、水濕的運(yùn)化不能正常進(jìn)行，導(dǎo)致水濕內(nèi)停，氣血瘀滯，壅阻沖任胞脈，使卵巢增大、包膜增厚，卵子發(fā)育及排出障礙，正如《景岳全書·痰飲》所言：“痰之本，無不在腎。”［7］

2 循期序貫，陰陽轉(zhuǎn)化

循期陰陽序貫療法［8-9］是依據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中雌孕激素序貫調(diào)整月經(jīng)周期之理念變化而成，以中醫(yī)“腎主生殖”“陰陽學(xué)說”為理論依據(jù)，順應(yīng)女性月經(jīng)周期過程中陰陽消長、轉(zhuǎn)化的特點(diǎn)，因勢利導(dǎo)，平調(diào)陰陽，達(dá)到恢復(fù)月經(jīng)，調(diào)整周期的目的。月經(jīng)后期（卵泡發(fā)育期）：月經(jīng)周期第5～12 天，經(jīng)水來潮后血?？仗?，有待新生和恢復(fù)，故此期陰長陽消，主要治法為補(bǔ)腎滋陰，發(fā)育卵泡。經(jīng)間期（排卵期）：月經(jīng)周期第13～15 天，陰精漸盛，陽氣偏虛，治療宜溫腎助陽為主，加用活血行氣之品，促使陰逐漸轉(zhuǎn)向陽，推動(dòng)卵泡順利排出。月經(jīng)前期（黃體期）：月經(jīng)周期第16～28 天，此階段陰漸入陽，即在腎陰充盛的基礎(chǔ)上通過轉(zhuǎn)化為陽而發(fā)揮陽的功能，治療常滋補(bǔ)腎陽，但宜陰中求陽，最終達(dá)到腎中陰陽平衡的目標(biāo)。月經(jīng)期（子宮內(nèi)膜剝脫期）：等同于月經(jīng)周期第1～4 天，此時(shí)腎中陽氣增長到一定程度轉(zhuǎn)化為陰，亦是血海滿盈后在陽氣推動(dòng)下而“瀉”的結(jié)果，治療宜溫通化瘀，引血下行，排出應(yīng)“瀉”的經(jīng)血，祛除陳舊的瘀濁，促進(jìn)重陽必陰的順利轉(zhuǎn)化，以利于新周期的開始。崔曉萍教授臨床運(yùn)用循期陰陽序貫療法治療排卵障礙方面的疾病，如早發(fā)性卵巢功能不全、卵巢早衰、PCOS 以及圍絕經(jīng)期綜合征、高泌乳素血癥均取得顯著療效。實(shí)驗(yàn)研究表明［10-13］，循期陰陽序貫療法能通過增加血清抑制素濃度、上調(diào)血管內(nèi)皮生長因子表達(dá)水平、降低卵泡刺激素（FSH）值，增加雌激素（E2）含量來促進(jìn)卵巢血管內(nèi)皮細(xì)胞的生長、增殖，維持卵巢血管結(jié)構(gòu)及改善卵巢微循環(huán)，調(diào)整性腺激素水平，進(jìn)而達(dá)到改善卵巢功能的目的，且與單一應(yīng)用滋陰或補(bǔ)陽法相比，循期陰陽序貫療法療效更顯著。

3 補(bǔ)腎化痰是治療PCOS的基本法則

PCOS 的病機(jī)繁多，主要以腎虛為本，痰濕為標(biāo)，崔曉萍教授自擬補(bǔ)腎化痰方［14］治療青春期型PCOS 收效甚驗(yàn)，方中菟絲子、桑寄生、淫羊藿溫腎助陽；山藥、白芍補(bǔ)腎養(yǎng)陰；黃芪、當(dāng)歸、香附、茯苓、蒼術(shù)、法半夏、陳皮、膽南星、枳殼化痰理氣；甘草調(diào)和藥性。順應(yīng)患者月經(jīng)周期演化規(guī)律，在循期陰陽序貫療法基礎(chǔ)上補(bǔ)腎化痰調(diào)周期，具體加減：在經(jīng)后期酌加熟地黃、山萸肉、枸杞子等滋陰養(yǎng)血之品，同時(shí)不忘助陽，予陽中求陰；經(jīng)間期酌加肉桂、仙茅、川芎、雞血藤、香附、烏藥等溫腎助陽、行氣活血之品；經(jīng)前期酌加熟地黃、肉桂、（制）附子等滋補(bǔ)腎陽之品并佐以養(yǎng)陰，寓陰中求陽；行經(jīng)期酌加桃仁、紅花、當(dāng)歸、艾葉、小茴香等溫通化瘀、引血下行之品以利經(jīng)血及時(shí)排出。卵巢增大者加用軟堅(jiān)散結(jié)之品；若出現(xiàn)煩躁、口苦咽干等痰郁化熱之象加郁金、柴胡、牡丹皮、梔子等。不少醫(yī)家治療PCOS 以補(bǔ)腎為基本法則，國醫(yī)大師夏桂成［15-16］將PCOS的病理主要?dú)w咎于癸水不足腎陰虛所致的卵子發(fā)育不成熟，并以“心-腎-子宮軸”學(xué)說為理論依據(jù)，遵循月經(jīng)周期轉(zhuǎn)化規(guī)律，將月經(jīng)周期分為經(jīng)后（初、中、末）期、經(jīng)間期、經(jīng)前期、經(jīng)前后半期、行經(jīng)期7 期，治療時(shí)補(bǔ)腎寧心調(diào)周。王佩娟［17］認(rèn)為PCOS 病機(jī)主要系腎-天癸-沖任-胞宮軸的氣血陰陽失調(diào)，轉(zhuǎn)化失司，致使痰瘀內(nèi)結(jié)，阻滯沖任、胞宮，治療以補(bǔ)腎為要，最終恢復(fù)陰陽動(dòng)態(tài)平衡。周蕙芳［18］、談?dòng)拢?9］認(rèn)為PCOS 的發(fā)病機(jī)制主要是“腎-天癸-沖任-胞宮”軸平衡失調(diào)，并運(yùn)用補(bǔ)腎法根據(jù)月經(jīng)周期各期的生理特點(diǎn)施以治療。方慶霞等［20］給予56 例PCOS 不孕患者補(bǔ)腎促排卵方（生地黃，山萸肉，山藥，茯苓，丹參，川芎，當(dāng)歸，巴戟天，陳皮，法半夏，炒白術(shù)，甘草）經(jīng)3 個(gè)月經(jīng)周期后發(fā)現(xiàn)患者排卵期卵泡大小、子宮內(nèi)膜厚度及E2水平均較治療前升高，促黃體生成素（luteinizing hormone，LH）、睪酮（testosterone，T）水平下降。故在PCOS 的治療過程中，若能謹(jǐn)遵這一基本法則選方施藥，能取得更好的臨床療效，使患者經(jīng)水如期而至，胎孕乃成。

4 典型病例

案鄭某，女，22 歲，未婚。2019 年10 月29日初診?；颊咭颉霸陆?jīng)錯(cuò)后7～10 天而潮5 年”就診。12 歲初潮，既往月經(jīng)規(guī)律，自2014 年起逐漸出現(xiàn)月經(jīng)推后而潮，月經(jīng)30～40 天1 行，經(jīng)期2～3 天，色正常，經(jīng)量較前減少（每次共用3～4 片衛(wèi)生巾），夾有少量血塊，面部間斷出現(xiàn)痤瘡，未予治療，1 周前患者面部痤瘡增多，以下頜部為主，為求中醫(yī)藥治療特來陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院就診。末次月經(jīng)時(shí)間（last menstrual period，LMP）：2019-10-21，今為月經(jīng)周期第9 天，形體微胖，面部痤瘡，帶下量少，納寐可，二便調(diào)。舌體胖大，舌質(zhì)淡苔白，脈細(xì)滑。查婦科B 超示：子宮大小約6.5 cm×4.5 cm×2.9 cm，雙腔子宮，內(nèi)膜厚0.8 cm，右側(cè)卵巢大小約3.0 cm×2.0 cm，左側(cè)卵巢大小約2.6 cm×2.1 cm，雙側(cè)卵巢內(nèi)均可見12個(gè)0.5 cm卵泡暗區(qū)。西醫(yī)診斷：多囊卵巢綜合征。中醫(yī)診斷：月經(jīng)后期。辨證：腎虛痰滯。治則：補(bǔ)腎化痰調(diào)經(jīng)?；颊攥F(xiàn)處于月經(jīng)后期，陰長陽消，處方：桑寄生15 g，黃芪20 g，熟地黃、菟絲子、山藥、淫羊藿、白芍、當(dāng)歸、蒼術(shù)、法半夏、膽南星、陳皮、枳殼各10 g，山萸肉、枸杞子、香附、茯苓各12 g，甘草6 g。14 劑，每日1 劑，早晚服。并囑患者多運(yùn)動(dòng)，適當(dāng)減輕體重，保持心情舒暢，每日監(jiān)測基礎(chǔ)體溫。二診（2019-11-12）：LMP 2019-10-21，患者服藥后未見不適，舌體胖大，舌質(zhì)淡苔白，脈沉細(xì)，基礎(chǔ)體溫呈單相，今為月經(jīng)周期第23 天，在前方基礎(chǔ)上加入肉桂、（制）附子以助陽，5 劑，每日1劑，早晚服。三診（2019-12-24）：LMP 2019-12-12，經(jīng)期錯(cuò)后3～8 天，經(jīng)量較前稍增多，持續(xù)3 日凈，色紅，夾有少量血塊，面部痤瘡有所消減，舌淡苔白，脈滑，基礎(chǔ)體溫未見明顯升高，為月經(jīng)周期第13 天，處于經(jīng)間期，處方在二診基礎(chǔ)上去掉熟地黃、山萸肉、枸杞子加仙茅、當(dāng)歸、川芎、雞血藤、烏藥補(bǔ)陽活血之品，7 劑。四診（2019-12-31）：LMP 2019-12-12，患者基礎(chǔ)體溫呈不典型雙相，月經(jīng)周期第20天，藥物組成：桑寄生15 g，黃芪20 g，熟地黃、菟絲子、山藥、淫羊藿、白芍、當(dāng)歸、蒼術(shù)、法半夏、膽南星、陳皮、枳殼各10 g，山萸肉、枸杞子、香附、茯苓各12 g，肉桂3 g，甘草6 g，7 劑。五診（2020-2-7）：LMP 2020-1-13，患者月經(jīng)周期基本恢復(fù)正常，經(jīng)期3～4 天，經(jīng)量較初診時(shí)明顯增多（每次共用7～8 片衛(wèi)生巾），色正常，無血塊，面部無新生痤瘡，帶下量可。今為月經(jīng)周期第26 天，處于月經(jīng)前期，在前方基礎(chǔ)上去當(dāng)歸、川芎、雞血藤，7劑，每日1劑，早晚服；再加用四診中的方藥7劑于下一月經(jīng)周期第5 天開始服用。復(fù)查婦科B超示：右側(cè)卵巢大小約2.8 cm×1.9 cm，內(nèi)可見10個(gè)0.5 cm 卵泡暗區(qū)；左側(cè)卵巢大小約2.4 cm×2.0 cm，內(nèi)可見9個(gè)0.5 cm卵泡暗區(qū)。

按崔曉萍教授據(jù)本病“腎虛痰滯”的基本發(fā)病機(jī)理，以補(bǔ)腎化痰方結(jié)合循期陰陽序貫療法進(jìn)行治療，即月經(jīng)后期以滋陰藥為主，經(jīng)間期加用溫陽活血藥，月經(jīng)前期注重溫陽，用藥配伍充分體現(xiàn)了陰中求陽，陽中求陰的原則。同時(shí)，囑患者適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，減輕體重，保持心情舒暢，調(diào)整3 個(gè)月經(jīng)周期后患者臨床癥狀明顯改善。

5 小結(jié)

目前，PCOS 病因尚未明確，西醫(yī)多以克羅米芬、來曲唑等藥物促排卵、達(dá)英-35 降雄激素、二甲雙胍降降血糖、改善胰島素抵抗治療，短期效果較好，但存在停藥后易反復(fù)、卵巢過度刺激、卵泡黃素化、高排卵率、低妊娠率等問題；中醫(yī)認(rèn)為其發(fā)病主要在腎，并通過個(gè)體化治療后收效甚佳，且有研究表明［21-24］，補(bǔ)腎中藥具有性激素樣作用，可以通過調(diào)整下丘腦-垂體-卵巢性腺軸調(diào)整患者體內(nèi)激素水平，最終起到調(diào)經(jīng)、促排卵、助孕等作用［25-28］。