賈曉菲，寇子祥，陳寶貴

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 301617；2.天津市武清區(qū)中醫(yī)醫(yī)院名中醫(yī)工作室，天津 301700）

二至丸由女貞子和墨旱蓮組成，藥少而功大。《神農(nóng)本草經(jīng)》云：“女貞實，味苦，平。主補中，安五臟，養(yǎng)精神，除百疾。久服肥健，輕身不老。”[1]《新修本草》謂墨旱蓮“味甘、酸、平，無毒。主血痢，針灸瘡發(fā)，洪血不可止者，敷之立已”[2]，指出墨旱蓮具有良好的止血作用。女貞子宜冬至日采收，墨旱蓮宜夏至日采收，故兩藥合用名二至丸?！夺t(yī)方集解》曰：“二至丸，補腰膝，壯筋骨，強陰腎，烏髭發(fā)，價廉而功大?！盵3]較為全面地涵蓋了二至丸的功效。陳寶貴教授師從柳學(xué)洙先生，臨床工作數(shù)十余年，二至丸為其臨床常用方，因丸藥療效緩慢且與他藥配伍服用不便，故陳教授在應(yīng)用兩味藥時使用其湯劑，女貞子、墨旱蓮用量一致，單藥常用量為15 g，多者用至20～30 g。臨床應(yīng)用時或以二至丸為主方配伍其他藥物，或配合其他主方應(yīng)用。兩者性質(zhì)平和，藥力較緩，補陰而不膩滯，適宜長期服用。筆者有幸跟隨陳教授學(xué)習(xí)，見其靈活應(yīng)用二至丸治療雜病，療效確切，現(xiàn)整理如下。

1 二至丸的應(yīng)用介紹

1.1 婦科疾病 婦科疾病的發(fā)生與腎精虧虛、腎陰虛、肝陽上亢均有關(guān)系。正如張景岳在《景岳全書》中指出經(jīng)不調(diào)的病機特點為“虛者極多，實者極少”。腎精、腎陰虧虛無以充養(yǎng)沖任，就會造成血海不充、胞宮失養(yǎng)，發(fā)生月經(jīng)過少、月經(jīng)后期、閉經(jīng)、胎萎不長、絕經(jīng)前后諸證等。陰虛生熱，迫血妄行，會導(dǎo)致月經(jīng)先期、胎動不安、崩漏等。肝腎陰虛益甚，陰不維陽，則陽氣偏亢，引起經(jīng)前頭痛、妊娠期高血壓等癥。陳教授言經(jīng)常熬夜、多次流產(chǎn)等均會傷及腎陰?！陡登嘀髋啤分^：“經(jīng)水出諸腎?！奔茨I主導(dǎo)月經(jīng)的產(chǎn)生，二至丸能強肝腎之陰，故對于婦科疾病尤為適宜。運用二至丸調(diào)經(jīng)多配伍益母草、艾葉、小茴香、合歡皮、丹參等調(diào)經(jīng)要藥，痛經(jīng)者加延胡索、香附行氣止痛。漏下不止者加五倍子、仙鶴草、海螵蛸等收斂止血。因腎虛不能固胎見多次流產(chǎn)、胚胎停育或胎萎不長者，處方用壽胎丸加減合二至丸，本方應(yīng)長期服用。婦女圍絕經(jīng)期間出現(xiàn)各種不適癥狀如烘熱汗出，自覺周身不舒等多因腎氣漸衰，天癸將竭，陰陽失衡，治療時應(yīng)以補腎之陰陽為核心，采用平補陰陽的方法，用二至丸配伍炒杜仲、淫羊藿、山茱萸、狗脊等能起到陰陽雙補，調(diào)節(jié)性激素作用。經(jīng)前頭痛用二至丸柔肝養(yǎng)肝配伍菊花、決明子等平抑肝陽藥，肝陰不足又常因腎陰虧虛無以養(yǎng)肝所致，二至丸兼補腎陰。妊娠高血壓輕癥久服二至丸能起到很好的治療作用。以上可見二至丸在女性經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)中均起到重要作用。

1.2 失眠 失眠屬中醫(yī)“不寐”范疇。腎陰虛不能上制心火致水火不濟，心腎不交會引起不寐；腎陰虛不能滋養(yǎng)肝陰致水不涵木，陰虛肝旺亦能致不寐，兩種病機也可同時為病，患者癥狀多見頭脹痛、眩暈、焦慮煩躁、耳鳴、心悸、脫發(fā)、口苦等?？诳鄳?yīng)格外注意，因其不僅會影響情緒，還可能會導(dǎo)致食欲降低，有的患者甚至?xí)归g苦醒影響睡眠，導(dǎo)致失眠癥狀進一步加重。根據(jù)本病的病因病機，陳教授常以二至丸為主方或配伍菊花、夏枯草、鉤藤、龍膽草等平抑肝陽、清肝瀉火；龍骨、牡蠣鎮(zhèn)靜安神、平肝潛陽；或配伍沉香、遠志升水降火、交通心腎。對于口苦癥狀，陳教授認為苦味入心，口苦與心相關(guān)。王冰曰：“凡物之味苦者，皆火氣之所生?！毙挠袑崯峄蛱摕岫紩?dǎo)致口苦。女貞子味苦入心經(jīng)，具有清心瀉實火的作用。而心屬火，肝屬木，腎屬水，水克火，治療心火離不開腎水。肝為心之母，肝陰不足、肝陽上亢也會使心火旺盛。治療上取二至丸清心火、補腎水、養(yǎng)肝陰，從源頭上解決問題為治本，再配伍連翹、丹參、郁金、蓮心等加強清心火作用是治標。對于久用疏肝理脾、清瀉肝膽治療口苦不效而肝陰已傷的患者尤為適用，可謂是一舉三得。臨床觀察還可見到另一種情況，多數(shù)心臟支架植入術(shù)后、搭橋術(shù)后、心臟瓣膜置換術(shù)后、射頻消融術(shù)后的患者易出現(xiàn)不寐，同時兼有記憶力減退、自汗等癥狀，患者大多面色淡白沒有光澤，精神較弱，反應(yīng)遲鈍，受到刺激或驚嚇后易發(fā)生驚悸等，辨證屬心氣虛腎陰虛型心腎不交。此時用二至丸配伍炒酸棗仁、靈芝、茯苓養(yǎng)心益氣安神，合歡皮、郁金解郁安神，石菖蒲寧心安神等。腎陰充足，腎主開闔功能恢復(fù)正常，自汗癥狀也會痊愈。對于神疲乏力，嗜睡易困的患者也有二至丸應(yīng)用的機會，二至丸能有效改善疲勞乏力的狀態(tài)，嗜睡易困自然也會得到改善。二至丸對睡眠具有雙向調(diào)節(jié)的作用，可見無論是失眠還是嗜睡，最重要的還是抓住主要病機。

1.3 男科疾病 臨床上常見到有些年輕人、中年人雖望之形體壯實，但自訴常有疲勞感、精神不振等，陳教授多囑其少飲酒、少熬夜，減少腎陰耗損，病情繼續(xù)發(fā)展下去會導(dǎo)致陽痿?！吨T病源候論》云：“腎開竅于陰，若勞傷于腎，腎虛不能榮于陰器，故痿弱也……陰陽衰微，風(fēng)邪入于腎精，故陰不起?！敝赋鲫栶襞c腎陰陽兩虛密切相關(guān)。多數(shù)男科疾病雖表現(xiàn)為陽道失于振奮，但究其本質(zhì)原因，還是由于腎陰精虧損而導(dǎo)致腎陽受損；而肝臟主筋，又為罷極之本，前陰亦為宗筋所聚，若疲乏過度，肝臟耗損太過也會導(dǎo)致陽道失于振奮。故治療時不能投以大量壯陽藥而講究滋陰以壯陽取為有源頭活水來之意，若一味投以壯陽藥致火愈旺則陰愈虛，陰愈虛則火愈旺形成惡性循環(huán)，嚴重者甚至精枯液涸。癥狀輕者多服用五子衍宗丸即可，陰虛嚴重見虛火旺盛者用二至丸配伍山萸肉、龜甲、鱉甲、牡丹皮、生地黃、熟地黃等滋陰降火，少量配伍淫羊藿、狗脊、菟絲子等溫而不燥、補而不峻之品溫補腎陽，寓有陽中求陰之意。有遺精或滑精者配伍五味子、覆盆子等澀精止遺。對于自訴精液中有少量血絲的患者，墨旱蓮可起到止血作用。

1.4 自身免疫失調(diào) 一些免疫失調(diào)類疾病無具體治療部位，需從整體調(diào)節(jié)。用藥上不能使用過溫過燥等藥性強烈的藥物，防止身體不能適應(yīng)進一步引起病情變化導(dǎo)致病機更為復(fù)雜，應(yīng)逐步使陰陽達到平衡狀態(tài)，讓病情維持在穩(wěn)定水平。選擇二至丸的原因有二：其一是二至丸平補肝腎之陰，藥性溫和，能起到逐漸調(diào)節(jié)陰陽變化的作用；其二是此類疾病多與個人體質(zhì)或遺傳因素相關(guān)，腎為先天之本，腎精是各種生命活動的物質(zhì)基礎(chǔ)，二至丸能補益先天，是治病求本。這類疾病臨床表現(xiàn)眾多，涉及多個系統(tǒng)，可見到血小板減少性紫癜、再生障礙性貧血、干燥綜合征等各種自身免疫功能失調(diào)表現(xiàn)。癥狀表現(xiàn)多種多樣，可見周身乏力、運動或勞累后明顯，肢體麻木、口眼干澀、視物模糊、盜汗、晨起眼脹、耳鳴、腰背膝酸痛沉重、手足心發(fā)熱、面部熱感、脫發(fā)或須發(fā)早白等，均可選用二至丸加味治療。《血證論》云：“凡病血者，無不由于水虧，水虧則火盛?！盵4]故對于血小板減少性紫癜、再生障礙性貧血多用大菟絲子飲加減以補腎填精，方中所用女貞子、墨旱蓮起到滋腎陰、養(yǎng)精血的妙用?！锻ㄋ讉摗匪觥跋葌谓?jīng)，次傷胃液，終傷肝血腎陰”，指出內(nèi)燥與肝腎精血虧虛病機密切相關(guān)。治療上遵循《丹溪心法》所述“燥結(jié)血少，不能潤澤，理宜養(yǎng)陰”，干燥綜合征患者首方多用二至丸配伍山萸肉、五味子等起到補充肝腎精血陰液、緩解干燥癥狀的作用，再加1味藥性平和的助陽藥如淫羊藿等以促進陰液的運化吸收。2診癥狀若緩解不明顯再加大補陰藥的用量，如加生地黃、石斛等，二至丸此時還起到了探路的作用。對于自身免疫類疾病，只要辨證準確，細心大膽，雖不能藥到病除，定能減輕患者痛苦，延緩病情進展，提高其生活質(zhì)量。

1.5 骨病 骨病的發(fā)生與肝腎不足關(guān)系密切。其一：《素問·宣明五氣論》提出：“五臟所主……肝主筋……腎主骨。”若腎精不足不能生髓充骨，肝陰不足不能濡養(yǎng)筋脈，造成骨骼不健，筋緩乏力，則易導(dǎo)致各種骨病的發(fā)生，如骨質(zhì)疏松癥、骨軟化癥、腎性骨營養(yǎng)不良、骨折斷端或骨裂不易愈合等。其二：《素問·金匱真言論》載：“藏于精者，春不病溫”，“冬不藏精，春必病溫?！敝赋瞿I精具有抵抗外邪的作用，肝腎不足、氣血失和的患者更易感受風(fēng)寒濕邪，使骨骼失去溫煦和濡養(yǎng)引起各種骨病，如風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強直性脊柱炎等。其三：腎虛封藏能力減弱會造成骨髓外溢，導(dǎo)致骨刺產(chǎn)生、椎間盤突出等。故陳教授治療骨病多從肝腎論治，二至丸能益肝腎之陰，具有滋水和涵木的雙重作用，與骨病病因病機密切貼合，能起到強腰膝、壯筋骨的作用，還能防止骨髓外溢進一步加重。正如《本草經(jīng)解》所言：“人身有形之皮肉筋骨，皆屬陰者也；女貞平苦益陰，則肌肉自豐、筋骨自健也?！迸R床上患者癥狀兼見腰膝酸軟，下樓梯過程中可出現(xiàn)腿部一過性無力，周身乏力，頭暈?zāi)垦?，耳鳴，口干，牙齒松動，脫發(fā)，舌紅少苔，脈細等。根據(jù)病情需要取二至丸加菟絲子、鹿銜草等補益腎精，加劉寄奴、雞血藤、乳香、沒藥等活血通絡(luò)止痛，進一步促進骨折、骨裂的愈合。加杜仲、牛膝、狗脊、續(xù)斷等加強補肝腎、強腰膝的作用，并使藥物直達病所。

2 現(xiàn)代研究

目前針對二至丸的藥物成分研究表明女貞子和墨旱蓮均含有的黃酮類物質(zhì)化學(xué)結(jié)構(gòu)與雌二醇類似，具有類雌激素作用[5-6]，動物實驗證實二至丸對未成熟小鼠具有雌激素作用，而且植物雌激素較合成雌激素具有更高的安全性[7]。另有動物實驗結(jié)果顯示，二至丸給藥后的小鼠海馬相關(guān)區(qū)神經(jīng)元細胞更完整，排列更整齊，Aβ陽性細胞數(shù)顯著減少，提示二至丸具有改善學(xué)習(xí)記憶的能力[8]。二至丸中紅景天苷、特女貞子苷等成分均具有抗氧化的作用[9]，能改善細胞的氧化應(yīng)激狀態(tài)，實現(xiàn)延緩衰老的作用[10]。二至丸中的女貞子總皂苷、女貞子多糖、墨旱蓮總黃酮成分可以較好地恢復(fù)免疫力低下機體的免疫功能，提高巨噬細胞吞噬功能，增強脾淋巴細胞的增殖活性，對免疫失衡機體的起到保護作用[11]?，F(xiàn)代藥理研究表明女貞子中含有的某些活性成分能促進膽鈣化醇（維生素D3）合成，進而增加鈣攝取降低鈣排泄，使骨骼密度增強[12]。動物實驗亦表明二至丸能促進骨保護素相關(guān)基因表達，增加機體骨量；調(diào)節(jié)破骨細胞標志基因表達，抑制骨吸收，從而改善骨質(zhì)疏松的相關(guān)癥狀[13]。針對斑馬魚骨質(zhì)疏松模型的動物實驗提示，二至丸相較于女貞子、墨旱蓮單味藥更能有效增加成骨標志基因表達，降低破骨基因表達[14]。

3 二至丸注意事項

陳教授在治療腎動脈狹窄、血小板增多癥時多去掉墨旱蓮，只用女貞子，因墨旱蓮有止血作用，恐加重病情，故去之。研究亦表明墨旱蓮具有凝血活性，而其中含有的溶血物質(zhì)使紅細胞破裂也起到了促進凝血的作用[15]，故不宜使用。

女貞子與墨旱蓮配伍藥性甘寒，表實證、實熱證等患者慎用。對于有手腳冰涼，胃脘部隱痛或腹部冷痛，大便溏薄，完谷不化，舌淡苔白潤等脾胃虛寒或脾胃陽虛患者和老年人應(yīng)慎用以防加重虛寒性癥狀，或佐用一些補脾暖胃作用的藥，如陳皮、炒白術(shù)、高良姜、肉豆蔻等。兩者雖藥力較緩，亦為補益之劑，對于食欲不振，吃多后可見腹脹，面色萎黃，少氣懶言，四肢倦怠等脾氣虛弱患者應(yīng)慎用以防影響脾胃運化功能，或配伍益氣健脾助運藥物，如黨參、黃芪、山藥、砂仁、茯苓等。

4 典型病案

患者女性，21歲，2018年8月16日初診。既往過敏性紫癜病史。現(xiàn)肢體、皮膚散在紫色瘀點，壓之不褪色，勞累、運動后明顯，尿急，小便渾濁，月經(jīng)量多，舌暗苔薄黃，脈滑數(shù)。證屬脾腎兩虛，治以健脾益腎，佐以涼血。處方：女貞子30 g，墨旱蓮30 g，仙鶴草 30 g，土茯苓 15 g，靈芝 30 g，小薊 30 g，白茅根30 g，甘草10 g，14劑，每日1劑，水煎早晚溫服。

2診：癥狀同前，舌暗苔黃膩，脈弦數(shù)，前方加三七粉3 g沖服，14劑，水煎早晚溫服。

3診：皮膚紫色瘀點較前減少，小便渾濁好轉(zhuǎn)，舌暗苔薄黃，脈滑數(shù)，原方14劑，每日1劑，水煎早晚溫服。

4診：月經(jīng)周期延后，經(jīng)量多，皮膚紫色瘀點減少，勞作后加重，舌暗苔薄黃，脈滑，原方加杜仲15 g，生地黃15 g，14劑，每日1劑，水煎早晚溫服。

5診：紫色瘀點消失，舌紅苔薄黃，脈滑，原方14劑，每日1劑，水煎早晚溫服。

6診：紫色瘀點未再起，舌紅苔薄黃，脈滑，上方加牡丹皮10 g，21劑，每日1劑，水煎早晚溫服。

7診：月經(jīng)周期延后，舌稍紅苔薄黃，脈滑，上方去牡丹皮，加丹參20 g，21劑，每日1劑，水煎早晚溫服。

8診：月經(jīng)未至，尿頻，舌暗紅苔薄黃，脈滑，上方加枸杞子 30 g，益母草 30 g，當歸 10 g，14劑，每日1劑，水煎早晚溫服。

9診：月經(jīng)已至，舌淡苔薄黃，脈滑，加牡丹皮10 g，14劑，每日1劑，水煎早晚溫服。全方整理如下：女貞子30 g，墨旱蓮 30 g，仙鶴草 30 g，土茯苓15 g，靈芝 30 g，小薊 30 g，白茅根 30 g，甘草 10 g，三七粉3沖服，杜仲15 g，生地黃15 g，枸杞子30 g，益母草 30 g，當歸 10 g，丹參 20 g，牡丹皮 10 g。

患者過敏性紫癜診斷明確，皮膚、肢體的瘀點為陰虛生熱，迫血妄行，氣虛不能攝血使血逸脈外所致；勞累、運動后明顯證明為虛證；小便渾濁為腎虛封藏失固所致；月經(jīng)量多亦為陰虛生熱，迫血妄行之象；舌暗苔薄黃、脈滑數(shù)為有熱有瘀之象。方中女貞子、墨旱蓮用量大滋補陰液以退虛熱為治本；仙鶴草、靈芝益氣健脾攝血扶正；土茯苓解毒祛濕；小薊、白茅根、墨旱蓮涼血止血，小薊兼能化瘀，使熱清血寧而無冰伏留瘀之弊，白茅根兼能清熱利尿。2診癥狀緩解不明顯，舌仍暗，故加三七粉增強活血化瘀之力。3診癥狀好轉(zhuǎn)，辨證準確，原方續(xù)服。4診患者月經(jīng)量大，恐失血量多，加生地黃增強養(yǎng)陰生津之力，加杜仲助陽以陽中求陰，增強補陰之力。5診瘀點消失，舌象由暗轉(zhuǎn)紅，瘀血漸消，原方續(xù)服鞏固療效。6診舌質(zhì)仍紅，為防止復(fù)發(fā)，加牡丹皮增強涼血之力。7診月經(jīng)延后，改牡丹皮為丹參，丹參為調(diào)經(jīng)要藥，增強化瘀能力。8診月經(jīng)未至，尿頻，此為腎虛開闔失調(diào)，閉藏不及所致，女貞子、墨旱蓮、枸杞子益腎陰調(diào)節(jié)腎之開闔，當歸、益母草調(diào)經(jīng)化瘀而不會耗傷陰血。9診月經(jīng)按期而至，加牡丹皮增強涼血散瘀之力。期間患者堅持中醫(yī)治療，月經(jīng)周期、經(jīng)量恢復(fù)正常，過敏性紫癜得到有效控制。

5 總結(jié)

陳寶貴教授認為陰液是人體所有生命活動的物質(zhì)基礎(chǔ)，日常的活動都是在消耗陰分，陽氣的生發(fā)也有賴于陰液的充實。二至丸具有滋補肝腎之陰、柔肝養(yǎng)肝、壯腰膝、強筋骨、益精血、止血、烏發(fā)的功效，起到補充陰液的作用。而根據(jù)五行相生相克理論，腎水不足不能上濟心火致心火亢盛，肝陰不足、肝陽上亢使肝不養(yǎng)心也會導(dǎo)致心火過亢，二至丸據(jù)此還具有清心火、治療虛火上炎的功效。對于某些病證，二至丸的平補之性還能為滋膩作用更強的藥物起到探路作用，若二至丸能起作用則不用進一步加強補益作用，若二至丸作用力弱，癥狀緩解不明顯再進一步加大滋陰藥物的用量。在二至丸多種功效的作用下能使腎藏精、心藏神、肝主疏泄、腎司開闔等生理功能恢復(fù)正常，達到陰陽平衡狀態(tài)，進而治療多種疾病。