游冬玲 龍恩 路順 徐鵬 王樹斌 郎錦義，

作者單位：646000 瀘州 1西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院腫瘤科；610041 成都 2四川省腫瘤醫(yī)院·研究所，四川省癌癥防治中心，電子科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院

鼻咽癌（nasopharyngeal carcinoma，NPC）是一種起源于鼻咽部黏膜上皮的惡性腫瘤，早期臨床癥狀不明顯，大部分患者確診時已為局部晚期［1-2］。目前局部晚期NPC的推薦治療方案為放化療綜合治療［3］。誘導(dǎo)化療作為綜合治療的一部分具有重要地位［4］，但部分患者因?qū)煵幻舾胁⒉荒軓闹蝎@益。隨著腫瘤分子生物學(xué)以及基因功能研究的不斷深入，個體基因差異被認為是影響化療藥物敏感性的重要因素［5］。近年來，為了進一步提高NPC患者生存率，學(xué)者們開始積極探索誘導(dǎo)化療敏感相關(guān)基因，以期尋找有效的預(yù)測指標(biāo)，為后續(xù)個體化治療提供有價值的信息。本文就NPC誘導(dǎo)化療敏感相關(guān)基因的研究進展進行綜述。

1 DNA修復(fù)相關(guān)基因

DNA修復(fù)過程極其復(fù)雜，其途徑主要包括切除修復(fù)、重組修復(fù)、錯配修復(fù)等，其中切除修復(fù)又分為堿基切除修復(fù)和核苷酸切除修復(fù)。目前研究顯示，堿基切除修復(fù)途徑中的X線修復(fù)交叉互補蛋白1（X-ray repair crosscomplementing 1，XRCC1）、核苷酸切除修復(fù)基因中的切除修復(fù)交叉互補基因1（excision repair crosscomplimentation group 1，ERCC1）和G 組著色性干皮?。▁eroderma pigmentosum group G，XPG）基因等與NPC誘導(dǎo)化療相關(guān)。順鉑及包括以鉑類為基礎(chǔ)的雙藥或三藥聯(lián)合是NPC患者誘導(dǎo)化療常用的藥物。順鉑主要通過DNA交聯(lián)殺死腫瘤細胞，但DNA修復(fù)基因功能的改變可能會影響其修復(fù)能力和患者對順鉑的反應(yīng)。而DNA修復(fù)能力增強也是此類藥物產(chǎn)生耐藥性的重要原因之一［6］。

1.1 堿基切除修復(fù)途徑相關(guān)基因

XRCC1是堿基切除修復(fù)途徑的重要一員［7］，位于染色體19q 13.2～13.3上，該基因最常見的3個單核苷酸多態(tài)性分別為Arg194Trp、Arg280His和Arg399Gln，既往研究表明，XRCC1廣泛參與DNA損傷后的單鏈斷裂修復(fù)和堿基切除修復(fù)［8］，其基因多態(tài)性也與NPC易感性相關(guān)［9-10］。另有研究報道XRCC1 rs25489在放療結(jié)束時與原發(fā)腫瘤療效呈負相關(guān)［11］。通過檢測NPC患者外周血DNA中XRCC1 codon194和codon399的單核苷酸多態(tài)性，發(fā)現(xiàn)XRCC1 codon399中Gln/Gln基因型攜帶患者化療敏感度顯著提高，是Arg/Arg基因型攜帶者的3.500倍（P＜0.05），說明XRCC1基因的多態(tài)性可能成為NPC患者鉑類化療敏感性的預(yù)測因子［12］。因此，XRCC1基因多態(tài)性不僅與NPC易感性有關(guān)，在預(yù)測NPC誘導(dǎo)化療敏感性中也顯示了一定作用。

1.2 核苷酸切除修復(fù)途徑相關(guān)基因

核苷酸切除修復(fù)途徑（nucleotide excision repair，NER）是DNA損傷修復(fù)的主要途徑之一，也是識別修復(fù)鉑-DNA加合物的主要通路，與鉑類藥物耐藥性密切相關(guān)［6］。鉑類藥物通過共價結(jié)合到基因組DNA上，形成鉑-DNA加合物，引起DNA合成障礙，引發(fā)核苷酸的替換、缺失、染色體重排，從而誘導(dǎo)細胞凋亡。因此，若DNA受損被及時修復(fù)，會引起細胞對鉑類藥物耐藥［6，13］。

1.2.1 ERCC1 ERCC1位于染色體19q13.32，在DNA損傷切除過程中的5'端起切割作用［14］。有研究發(fā)現(xiàn)，ERCC1是核苷酸切除修復(fù)系統(tǒng)最關(guān)鍵的基因，其過度表達可使停滯在G2/M期的損傷DNA迅速修復(fù)，進而導(dǎo)致其對順鉑耐藥［15］。在以鉑類藥物為基礎(chǔ)的頭頸部鱗狀細胞癌治療中，ERCC1蛋白作為預(yù)后和預(yù)測因子已被廣泛研究［16］。一項共納入21篇文獻，2921例NPC患者的Meta分析［17］報道，ERCC1高/陽性表達患者治療后客觀緩解率較差，生存率較不表達者低，提示ERCC1可作為預(yù)測NPC患者治療反應(yīng)和生存預(yù)后的潛在生物標(biāo)志物。在一項納入76例未分化NPC患者的前瞻性研究分析了ERCC1表達與接受順鉑單藥同期放化療療效及遠期生存率的關(guān)系，結(jié)果顯示，ERCC1在42.1%的病例中表達，ERCC1陽性組和ERCC1陰性組的治療有效率分別為75.0%和97.7%（P＜0.05），并且ERCC1陽性組1年、2年和3年生存率均有提高（P＜0.05）［18］。此外，曹軼林等［19］研究發(fā)現(xiàn)ERCC1在局部晚期NPC患者中低表達，且ERCC1表達與化療療效呈負相關(guān)。而在另一項納入205例接受順鉑同步放化療的局部晚期NPC患者的回顧性研究中，治療敏感患者ERCC1的表達明顯低于治療耐藥患者。該研究也顯示ERCC1表達是NPC患者預(yù)后的獨立預(yù)測因子［20］。綜上所述，ERCC1可能是NPC潛在的預(yù)后預(yù)測指標(biāo)，對接受順鉑單藥同步放化療的患者治療敏感性及預(yù)后的預(yù)測作用已在多個研究中得到了證實，但是其對基于鉑類化療藥物的誘導(dǎo)化療的相關(guān)研究仍有限，因此鉑類聯(lián)合其他藥物時是否具有協(xié)同或拮抗作用需進一步驗證。

1.2.2 XPG XPG也被稱為ERCC5，是核苷酸切除修復(fù)通路中主要的基因之一。XPG在核苷酸切除修復(fù)途徑中主要負責(zé)修復(fù)位于DNA 3'端的損傷，對XPF/ERCC1復(fù)合物介導(dǎo)的DNA 5'端的損傷也有修復(fù)作用［21-22］。一項納入27 098例癌癥病例和30 535名健康對照者的Meta分析表明XPG rs17655 G＞C多態(tài)性可增加患癌風(fēng)險［23］。既往也有研究顯示XPG及其多態(tài)性與胃癌、卵巢癌等多種癌種的鉑類藥物化療療效有關(guān)［24-26］。孫哲［27］對XPG在NPC中的作用進行了探索，對NPC患者行2個周期順鉑+氟尿嘧啶方案誘導(dǎo)化療，結(jié)果表明rs2296147 CT+CC和rs2094258AG+GG基因型的NPC患者對順鉑化療敏感。由此可見，XPG基因多態(tài)性有助于在NPC患者中預(yù)測鉑類化療敏感性，但XPG在NPC領(lǐng)域的研究仍少見，其作用仍需進一步研究探索。

2 癌癥相關(guān)基因

目前研究較多的NPC化療敏感性相關(guān)癌基因主要為c-Fos基因和B細胞特異性的Moloney小鼠白血病病毒整合位點1（B-cell-specific moloney leukemia vi-rus insert sitel，BMI-1）基因。c-Fos基因?qū)儆谠┗?，是一個由多種信號分子調(diào)控的即時早期基因的原型［28］，能在外界刺激作用下瞬間激活［29］。生理狀態(tài)下c-Fos蛋白作為AP-1轉(zhuǎn)錄蛋白的重要組成，參與調(diào)節(jié)細胞的生命過程，主要發(fā)揮核對第三信使以及“管家基因”的作用，可以調(diào)整細胞在不同狀態(tài)下的基礎(chǔ)代謝率。在病理狀態(tài)下，c-Fos基因的異常表達與腫瘤細胞增殖分化、凋亡以及侵襲、轉(zhuǎn)移密切相關(guān)［30］。有研究顯示，過表達c-Fos的頭頸部鱗狀細胞癌細胞株可增強上皮-間充質(zhì)轉(zhuǎn)化和干細胞相關(guān)標(biāo)志表達［31］。在NPC研究中也發(fā)現(xiàn)c-Fos高表達患者對紫杉醇化療敏感性較c-Fos低表達患者明顯降低，而腫瘤進展率明顯升高，但總生存率無顯著差異［32］。因此，c-Fos可能與腫瘤進展及紫杉醇耐藥有關(guān)，其作為NPC誘導(dǎo)化療敏感性的預(yù)測因子值得進一步研究。

BMI-1基因是公認的癌基因，屬于多梳基因家族抑制復(fù)合體（polycomb repressive complexl，PRCl）成員，在NPC細胞系中高表達［33-34］。BMI-1可影響腫瘤生長、增殖、遷移、侵襲、集落形成能力、轉(zhuǎn)移及體內(nèi)化療耐藥性［35-36］。有研究報道，轉(zhuǎn)錄激活因子樣效應(yīng)核酸酶介導(dǎo)的鈣黏蛋白E（E-cadherin）和BMI-1聯(lián)合干預(yù)能有效抑制NPC細胞的體外遷移和侵襲［37］。XU等［38］研究發(fā)現(xiàn)CD44+NPC干細胞在順鉑或氟尿嘧啶化療下細胞增殖、集落形成、遷移和侵襲能力均顯著降低，說明BMI-1可能在CD44+NPC腫瘤干細胞的化療敏感性中發(fā)揮重要作用。另有體外實驗表明干擾BMI-1能增強腫瘤細胞對5-氟尿嘧啶的敏感性，且該效應(yīng)與通過PI3K/AKT途徑促進5-氟尿嘧啶誘導(dǎo)的細胞凋亡有關(guān)［39］。由此認為，BMI-1可能對NPC誘導(dǎo)化療的常用藥物氟尿嘧啶、順鉑的敏感性有預(yù)測作用，是NPC化療耐藥的潛在新靶點。

3 PinX1

在真核細胞中，Pin2/TRF1結(jié)合蛋白X1（PIN2/TERF1-Interacting Telomerase Inhibitor 1，PinX1）是重要的內(nèi)源性端粒酶抑制因子。端粒酶抑制結(jié)構(gòu)域（telomerase inhibitory domain，TID）位于其C末端，TID結(jié)構(gòu)域中的254-328aa區(qū)域特異性結(jié)合Pin2/TRF1，這種相互作用在端粒的穩(wěn)定中起作用。并且PinX1是唯一能直接與端粒酶結(jié)合的端粒結(jié)合蛋白，可抑制端粒酶活性，縮短端粒長度，從而誘導(dǎo)細胞凋亡，抑制腫瘤生長［40-41］。PinX1在人體正常組織中廣泛存在，但在大多數(shù)腫瘤組織包括乳腺癌、肺癌、NPC等組織中低表達或表達缺失［42-44］。而PinX1過表達可增強NPC細胞對順鉑的化療敏感性，其分子機制可能是通過下調(diào)NPC細胞端粒酶活性、抑制B淋巴細胞瘤-2基因（B-cell lymphoma-2，Bcl-2）和亮氨酸反應(yīng)調(diào)節(jié)蛋白（leucine response regulatory protein，LRP）實現(xiàn)［45］。SHEN等［46-47］發(fā)現(xiàn)PinX1在NPC中通過下調(diào)CD133+CSCs中的端粒酶活性，抑制NPC細胞的增殖、遷移和侵襲，誘導(dǎo)凋亡。隨后LIU等［48］也研究證實EB病毒（epstein-barr virus，EBV）通過LMP1-NF-κB-PinX1軸降低NPC細胞中PinX1的表達，從而上調(diào)NPC端粒酶活性。目前也有研究顯示PinX1過表達在結(jié)直腸癌中可通過誘導(dǎo)細胞凋亡提高5-氟尿嘧啶藥物的敏感性［49］?？傊?，PinX1有明確的機制可增強NPC患者誘導(dǎo)化療藥物中順鉑的敏感性，其低表達是NPC患者使用順鉑化療耐藥的預(yù)測因子。

4 EphA2

受體酪氨酸激酶（receptor tyrosine kinase，RTKs）是最大的一類酶聯(lián)受體。而促紅細胞生成素產(chǎn)生的肝細胞受體A2（erythropoietin production of hepatocyte receptor A2，EphA2）是RTKs的重要一員，其基因同源性較高且在人體內(nèi)分布廣泛［50］。EphA2通常在多種惡性腫瘤中異常表達，在腫瘤血管形成、腫瘤細胞增殖、侵襲和轉(zhuǎn)移過程中發(fā)揮重要作用［51］。LI等［52］利用內(nèi)源性EphA 2基因敲除細胞，建立了外源性EphA2和絲氨酸897（pS 897-EphA2）穩(wěn)定表達的NPC細胞系，結(jié)果顯示EphA2與NPC轉(zhuǎn)移呈正相關(guān)，與患者整體生存呈負相關(guān)；隨后pS897-EphA2通過激活A(yù)KT/STAT 3/Sox-2和c-Myc信號通路，對EphA2依賴的NPC細胞侵襲、轉(zhuǎn)移和干細胞特性產(chǎn)生重要作用。既往研究也報道了其他相關(guān)信號通路，如MOYANOGALCERAN等［53］發(fā)現(xiàn)在順鉑和卡鉑化療過程中誘導(dǎo)的ERK1/2-RSK1/2-EphA2-GPRC5A信號開關(guān)與癌細胞內(nèi)在性和獲得性化療耐藥相關(guān)。WANG等［54］報道EphA2過表達提示NPC患者對紫杉醇耐藥，且通過PI3K/AKT/GSK-3β介導(dǎo)的信號通路調(diào)控NPC細胞對紫杉醇的敏感性。此外，EphA2還能通過自噬作用、P-糖蛋白調(diào)控NPC對紫杉醇的敏感性［55-56］。因此認為，EphA2可能是NPC侵襲和轉(zhuǎn)移的潛在預(yù)測因子，且與順鉑、卡鉑、紫杉醇等化療藥物的耐藥性有關(guān)。

5 ABCC2

長期使用鉑類藥物可能會使腫瘤細胞產(chǎn)生極強的耐藥性，從而致使藥物劑量增加且不能改善治療效果，還可能導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥。耐藥通常由多藥耐藥相關(guān)基因介導(dǎo)，如有研究報道多藥耐藥相關(guān)蛋白2（ATP binding cassette subfamily C member 2，ABCC2）在多種腫瘤中過表達，且可能影響腫瘤治療過程中藥物及其代謝物的處置［57］。還有研究顯示ABCC2單核苷酸突變可能影響其表達水平或功能活性，進而影響底物藥物或有毒物質(zhì)的吸收、分布和排泄［58］，但以上研究結(jié)果仍存在一定局限性和爭議。一項前瞻性研究納入84例NPC患者，其中化療敏感組的ABCC2高表達率顯著高于不敏感組（65%vs 34%，P＜0.01），提示ABCC2表達與化療效果有關(guān)。謝思明［59］使用順鉑誘導(dǎo)CNE2細胞12個月（CNE2/DDP）后，CNE2/DDP細胞對順鉑的耐藥性增加了2.63倍，逆轉(zhuǎn)后降為1.63倍；但使用順鉑+5-氟尿嘧啶聯(lián)合誘導(dǎo)CNE2細胞12個月（CNE2/DDP+5-氟尿嘧啶）后，CNE2/DDP+5-氟尿嘧啶對順鉑的耐藥性增加了5.35倍，逆轉(zhuǎn)后降為4.62倍；其PCR法檢測結(jié)果顯示在耐藥株中僅有ABCC2的表達均上調(diào)。表明ABCC2的表達與NPC化療敏感性及DDP耐藥關(guān)系密切。

6 NEK2

在適宜的條件下，癌細胞能無限增殖，而有絲分裂是其增殖的重要環(huán)節(jié)。目前已有一些針對有絲分裂紡錘體聚合物的藥物可導(dǎo)致有絲分裂檢查點功能發(fā)生障礙，延滯有絲分裂周期，從而達到抗腫瘤目的。有絲分裂基因A相關(guān)激酶2（recombinant never in mitosis gene a related kinase 2，NEK2）是一種細胞周期相關(guān)蛋白，在調(diào)節(jié)有絲分裂過程中起關(guān)鍵作用［60］，并在多種腫瘤類型和癌細胞株中均存在高表達，且與快速復(fù)發(fā)和預(yù)后不良有關(guān)［61］。有研究顯示，高表達NEK2的NPC患者經(jīng)紫杉醇加蒽環(huán)類藥物治療后，有殘留的患者存活率較低，且可能通過激活外排泵誘導(dǎo)耐藥性，說明NEK2在調(diào)節(jié)紫杉烷敏感性方面發(fā)揮作用［62-63］。也有研究發(fā)現(xiàn)NEK2在Ⅲ～Ⅳ期和復(fù)發(fā)的NPC患者中過表達，在體內(nèi)外實驗中發(fā)現(xiàn)上調(diào)NEK2可促進細胞增殖和順鉑耐藥性。而下調(diào)NEK2則抑制了NPC細胞生長并提高順鉑體外治療的敏感性［64］。基于目前研究認為，NEK2在NPC誘導(dǎo)化療中可增強順鉑耐藥性，具有潛在的預(yù)測作用，但其對紫杉醇的作用仍未明確。

7 其他機制

除以上相關(guān)基因外，在NPC誘導(dǎo)化療藥物相關(guān)耐藥機制中也可能挖掘新的靶點?；瘜W(xué)藥物可能通過被動轉(zhuǎn)運或主動轉(zhuǎn)運進入細胞，隨后與DNA或部分酶相互作用，從而激活細胞凋亡或衰老途徑，最終導(dǎo)致腫瘤細胞死亡。而腫瘤細胞為了維持增殖并避免藥物的毒性作用，將通過調(diào)節(jié)細胞凋亡、自噬和衰老降低藥物濃度，抑制藥物與DNA或酶之間的相互作用，增強DNA修復(fù)并避免死亡。通過外泌體構(gòu)建可育的腫瘤微環(huán)境也是腫瘤細胞獲得化學(xué)抗性的重要策略。此外，EBV在NPC耐藥性獲取和維持中也起著重要作用。因此，從化療藥物外排、逃逸死亡、DNA修復(fù)、上皮-間充質(zhì)轉(zhuǎn)化途徑、CSC途徑、非編碼RNA、EBV和外泌體等方面尋找預(yù)測NPC誘導(dǎo)化療敏感性的標(biāo)志物可能是值得探索的方向。

8 小結(jié)

綜上所述，DNA修復(fù)基因（包括XRCC1、ERCC1和XPG）、癌癥相關(guān)基因（包括c-Fos、BMI-1）、PinX1、EphA2、ABCC2、NEK2等基因已顯示出在預(yù)測NPC誘導(dǎo)化療敏感性中的作用，但具體機制尚不明確。從分子水平闡明NPC誘導(dǎo)化療的耐藥機制以及利用分子檢測手段預(yù)測藥物敏感性對提高患者近期治療療效以及遠期生存率具有重要意義。然而，目前在NPC中運用基因檢測預(yù)測其化療敏感性的研究有限，未來仍需進一步研究探索，篩選出更多有效基因，并實現(xiàn)從基因定性到定量準(zhǔn)確預(yù)測，為NPC患者個體化治療提供理論依據(jù)。