陳小穎，林顥，孫蓬明，祝建芳，阮冠宇

1 福建省婦幼保健院婦科，福州 350001；2 福建醫(yī)科大學婦兒臨床醫(yī)學院

卵巢畸胎瘤是一種較常見的生殖細胞源良性腫瘤，多為成熟性腫瘤，以囊性多見。極少數(shù)畸胎瘤可發(fā)生惡變，發(fā)生惡變的畸胎瘤中以鱗狀細胞癌最為常見。發(fā)生于卵巢畸胎瘤的鱗狀細胞癌發(fā)病率極低，患者預后極差。早發(fā)現(xiàn)、早明確診斷，及時進行綜合治療，有助于改善患者預后。目前國內關于發(fā)生于卵巢成熟性囊性畸胎瘤的鱗狀細胞癌的研究報道較少。臨床醫(yī)師對對其臨床及病理學特點了解不足，極易出現(xiàn)漏診誤診。為此，2010—2020 年我院收治了發(fā)生于卵巢成熟性囊性畸胎瘤鱗狀細胞癌患者3例，現(xiàn)對其臨床資料作回顧性分析，總結發(fā)生于卵巢成熟性囊性畸胎瘤鱗狀細胞癌的診斷及治療方法，現(xiàn)報告如下。

1 資料分析

患者1，女，63歲，因“便秘伴腹脹3年”就診于我院，G4P4，絕經(jīng)年齡42 歲，絕經(jīng)后無陰道出血癥狀，宮頸HPV 檢測結果陰性，既往無卵巢手術史，無畸胎瘤家族史。磁共振成像（MRI）檢查可見子宮直腸凹陷略偏左側區(qū)域見一類卵圓形團塊狀異?；祀s信號影，大小約9.5 cm×8.2 cm×7.8 cm，進一步MRI 增強掃描見囊壁增厚及囊內實性成份明顯強化。血清腫瘤標志物檢查結果頸鱗狀細胞癌抗原（SCC）4.1 ng/mL，糖類抗原CA199 101.8 U/mL，甲胎蛋白（AFP）1.87 ng/mL，癌胚抗原（CEA）1.22 ng/mL，CA125 33.0 U/mL，CA153 7.5 U/mL。后對患者行卵巢腫瘤細胞減滅術，術中可見盆腔無腹水，左卵巢囊實性增大，大小約16 cm×15 cm×10 cm，充填于后盆腔，與周圍組織致密粘連，以左側盆壁及直腸左側壁為主，左輸卵管攀附其上，右附件肉眼未見異常；子宮萎縮，位于盆腔左前方，未捫及明顯結節(jié)。術后組織病理學檢查診斷為左卵巢發(fā)生于成熟性囊性畸胎瘤的鱗狀細胞癌Ⅱ級，后盆腔浸潤性鱗癌結節(jié)，右卵巢及雙側輸卵管未見癌細胞浸潤，大網(wǎng)膜未見癌細胞浸潤。腫瘤組織免疫組化檢查結果為CK（H）強陽性、CK（L）陰性、EMA 強陽性、P16 陰性，P63 強陽性，HMB45 陰性，Melan-A 陰性，CK7 陰性，CK20 陰性，Vimentin 部分弱陽性，P53 強陽性，Ki67比例80%。術后明確診斷為左卵巢發(fā)生于成熟性囊性畸胎瘤的鱗狀細胞癌Ⅱc期G2。術后患者采用紫杉醇+卡鉑方案化療2個療程，失訪。

患者2，女，64 歲，因“腹脹3 年”就診于我院，G6P5，絕經(jīng)年齡50歲，絕經(jīng)后無陰道出血癥狀，宮頸HPV 檢測結果陰性，既往無卵巢手術史，有輸卵管接扎史，無畸胎瘤家族史?；颊咔捌谟谕庠盒谐暀z查提示盆腔巨大囊實性占位性改變，轉入我院后進一步MRI 檢查結果可見盆腔內略偏左側部15.1 cm×11.9 cm×10.6 cm 欠規(guī)則異常信號影，MRI 增強掃描未見囊壁增厚及囊內信號強化改變。血清腫瘤標志物檢查結果為血清SCC 1.8 ng/mL ，CA125 20.9 U/mL，CA153 15.1 U/mL，CA199 15.18 U/mL，AFP 1.37 ng/mL，HE4 60.97 pM，ROMA：16.9%，CEA 1.38 ng/mL。患者行經(jīng)腹全子宮+ 雙附件切除+ 大網(wǎng)膜切除術，術中可見約100 mL 盆腔內淡黃色腹水，左側子宮附件與盆腔輕度粘連，分離粘連后見位于左卵巢的16 cm×15 cm×13 cm 囊實性腫物，表面光滑，未見破口，左輸卵管及右附件均未見異常，大網(wǎng)膜組織未見癌累及子宮表面光滑，略萎縮。術后病理診斷為左卵巢發(fā)生于成熟性囊性畸胎瘤的鱗狀細胞癌（角化型）；大網(wǎng)膜未見癌細胞浸潤。術后明確診斷為左卵巢發(fā)生于成熟性囊性畸胎瘤的鱗狀細胞癌ⅠA1期（角化型）。后患者拒絕后續(xù)化療治療，隨訪68個月，無瘤生存。

患者3，女，65歲，因“腹痛伴包塊1個月”就診于我院，G4P3，絕經(jīng)年齡48 歲，絕經(jīng)后無陰道出血癥狀，宮頸HPV 檢測結果為宮頸高危型人乳頭瘤病毒（HPV）感染（52、53、66、68 型陽性），既往無卵巢手術史，無畸胎瘤家族史。MRI 檢查可見盆腔內略偏左側見一囊實性腫物，大小12 cm×8.6 cm×8.5 cm，邊緣清楚，包膜完整，囊內信號混雜，增強掃描見囊壁增厚及囊內實性成份明顯強化。血清腫瘤標志物檢查結果為血清SCC 33.9 ng/mL ，CA125 59 U/mL，CA153 21.4 U/mL，CA199 173.64 U/mL，HE4 70.19 pM，ROMA：33.5%，CEA 5.75 ng/mL?；颊咝新殉舶└涡g，術中可見約100 mL 盆腔內淡黃色腹水，子宮前位，左卵巢見分葉狀囊實性腫物，填塞于子宮后方及盆底，與子宮后壁、左闊韌帶后葉及盆底致密粘連，其中一葉呈囊實性，直徑約15 cm，實性部分表面粗糙，另一葉呈囊性，直徑約12 cm，右卵巢萎縮，大小1 cm×1 cm×1 cm，表面未見菜花樣腫物。腫瘤組織免疫組化檢查結果為P40 陽性、P16 陰性、CK18 陽性、CK20 陰性、P53 陽性、Ki67比例為50%。術后病理診斷為：左卵巢鱗狀細胞癌，發(fā)生于左卵巢成熟性囊性畸胎瘤的鱗狀上皮，累及左側輸卵管肌層、子宮體漿膜層、宮頸后壁；萎縮性宮內膜；宮頸CINⅡ級累及腺體；慢性宮頸炎。術后明確診斷為左卵巢發(fā)生于成熟性囊性畸胎瘤的鱗狀細胞癌ⅡA期。術后患者采用紫杉醇+卡鉑方案化療，治療后患者腫瘤廣泛轉移，術后8 個月患者病死。

2 討論

發(fā)生于卵巢成熟性囊性畸胎瘤的鱗狀細胞癌發(fā)病機制目前仍不清楚，其可能與長期存在畸胎瘤以及多產(chǎn)、絕經(jīng)后激素水平失調等因素有關。本研究中哪入的3例患者產(chǎn)次均≥3次，后參照文獻［1-11］共納入16 例患者的臨床資料，19 例患者中9 例產(chǎn)次≥3次，5 例孕產(chǎn)史不詳，表明多產(chǎn)可能是畸胎瘤鱗癌變的高危因素。19 例患者中絕經(jīng)13 例、未絕經(jīng)4 例，2例患者雖無記錄是否絕經(jīng)，但根據(jù)其年齡（42～57歲）分析患者可能處于圍絕經(jīng)期或絕經(jīng)期，故對于圍絕經(jīng)期或絕經(jīng)期的卵巢畸胎瘤應警惕惡變的可能性。19 例患者中3 例發(fā)現(xiàn)腹部包塊的時間較長，本研究中3 例患者既往均未規(guī)律體檢，無法排除已長期存在卵巢畸胎瘤可能。因此，圍絕經(jīng)期或絕經(jīng)期的女性應規(guī)律體檢，有助于腫瘤的早發(fā)現(xiàn)、早治療。

卵巢成熟性囊性畸胎瘤鱗狀癌變多發(fā)生于圍絕經(jīng)期或絕經(jīng)后婦女，但也有少數(shù)發(fā)病年齡小的患者。本研究納入的19 例患者中，年齡最大74 歲，最小17歲，平均為54.6歲。卵巢成熟性囊性畸胎瘤伴鱗狀細胞癌的胎瘤體積一般較大，我院收治的3 個患者腫瘤最大徑分別為16、16、15 cm，本研究納入的19 例患者中，最大腫瘤達50 cm，最小5 cm，平均15.1 cm。KIKKAWA 等［12］研究發(fā)現(xiàn)，成熟性囊性畸胎瘤的發(fā)病平均年齡為37.5 歲，平均腫瘤直徑為8.8 cm，而伴鱗癌惡變的成熟性囊性畸胎瘤患者的平均年齡為55.2歲，平均腫瘤直徑為15.2 cm，故年齡及腫瘤直徑可能是診斷卵巢成熟性囊性畸胎瘤鱗癌惡變的重要輔助依據(jù)。

發(fā)生于卵巢成熟性囊性畸胎瘤的鱗狀細胞癌常伴有腹脹、腹痛或盆腔包塊，本組19 例患者中16 例出現(xiàn)腹脹、腹痛或盆腔包塊癥狀，但也可能無癥狀或僅有腹脹，易被認為是良性囊腫而造成誤診。由于卵巢成熟性囊性畸胎瘤惡變患者較少，易被忽視，應將其視為潛在惡性腫瘤，一旦發(fā)現(xiàn)，盡早切除，以免發(fā)生惡變。

目前卵巢成熟性囊性畸胎瘤常用的輔助檢查有彩色超聲及血清腫瘤標志物，CT 或MRI 分辨率更高，對術前診斷更有鑒別意義。張丹卉等［13］研究認為，腫瘤直徑＞99 mm，含有實性成分、有明顯強化并囊壁增厚，浸潤性生長或透壁侵犯性生長是卵巢成熟畸胎瘤惡性變化的重要磁共振成像特征。本研究中3例患者腫瘤均較大（最大徑均≥15 cm），2例增強掃描見囊壁增厚及囊內實性成份明顯強化。

在卵巢成熟性囊性畸胎瘤鱗癌變的術前診斷中，血清腫瘤標志物是有重要意義的診斷指標，其中SCC被認為是最有價值的腫瘤標志物，我院收治的3例患者的血清SCC 水平均高于正常范圍。另外，CA125、CEA、CA199、AFP 也是常用的腫瘤標志物，但特異度相對不顯著。本研究納入的19例患者中，10 例CA125 高于正常范圍，4 例在正常范圍，5 例無檢測；其中亦有CA199、CEA 或AFP 水平升高患者，提示腫瘤標志物在卵巢成熟性囊性畸胎瘤鱗癌變的術前診斷中具有一定的參考意義。

由于卵巢成熟畸胎瘤鱗癌變患者較少，目前還沒有形成較為成熟的治療方案，手術切除被視為首選治療方案，可根據(jù)患者情況采取相應的手術方式，并結合術后病理輔以化療、放療。多數(shù)研究認為對于早期患者應行全子宮及雙側附件切除術，而對于有生育要求Ⅰa 期腫瘤未破裂的年輕女性來說，目前還沒有形成共識性的最佳治療策略，局部切除可能是最佳選項，可選擇保留生育能力的全面分期手術方案，切除患側附件，保留對側附件及子宮，術中避免遺漏病灶，術后可輔以化療。研究顯示，行全子宮、雙側附件及大網(wǎng)膜切除的患者，生存期要比行患側附件切除患者更長［14］。與傳統(tǒng)開腹手術相比，腹腔鏡手術可能引起腫瘤破裂，從而增加腫瘤腹腔種植風險，因此對于年齡、包塊較大的患者，宜行開腹手術，術中避免囊腫破裂［5］。而對于是否行淋巴清掃術目前仍存在較大爭議。

卵巢成熟性畸胎瘤鱗癌變晚期患者應行腫瘤細胞減滅術，對于Ⅱ～Ⅳ期患者，腫瘤細胞減滅術輔助化療非常重要，手術聯(lián)合化療比單純手術治療能明顯提高患者存活率。在化療方案選擇上，多數(shù)研究認為組織來源是重要影響因素，但由于患者較少，至今還沒有形成共識的最佳化療方案。研究顯示，生殖細胞腫瘤常用的PEB（順鉑、依托泊苷、博萊霉素）方案并不是卵巢成熟性畸胎瘤鱗癌變治療的最佳選擇［5］，目前卵巢癌首選的化療方案是鉑類為基礎的腹腔化療聯(lián)合紫杉醇靜脈化療［15］。但也有研究［16］認為術后輔助放化療對延緩患者生存期意義并不大，且對有生育要求的患者來說，放療會影響其生育能力。

影響卵巢成熟性畸胎瘤鱗癌變預后的主要因素有臨床分期、病變范圍、組織學類型、治療方案及患者免疫能力等。研究［15］顯示，手術分期和腫瘤細胞減滅術是影響預后的重要因素，也有學者［9］認為其包膜完整性的預后評估價值比分期更高，而患者年齡對預后并無較大影響［17］。有研究［14］報道，成熟性卵巢囊性畸胎瘤惡變Ⅰ期患者5 年生存率為95%，Ⅰ和Ⅱ期患者2 年生存率達100%，Ⅲ期為30%，Ⅳ期為0，早期與晚期患者的預后有明顯差異。

綜上所述，鑒于卵巢成熟性囊性畸胎瘤鱗癌變較少見，好發(fā)于絕經(jīng)后女性，具有腫瘤體積較大、多項腫瘤標志物（尤其SCC）升高、影像學提示囊壁增厚及囊內實性成份明顯強化等特征，臨床上應提高警惕，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，提高患者生存率。