楊連杰，鄭凱月，劉英

1 川北醫(yī)學院附屬醫(yī)院口腔科，四川南充 637000；2 遂寧市中心醫(yī)院口腔醫(yī)學中心

口腔扁平苔蘚（oral lichen planus，OLP）是發(fā)生于口腔黏膜的一種慢性炎癥性疾病，病因不明，全球患病率約為1%［1］。OLP多見于女性，35歲以上患者居多，常單發(fā)于口腔黏膜，也可發(fā)生于生殖器或皮膚黏膜。OLP主要表現(xiàn)為口腔黏膜雙側對稱的網(wǎng)狀白紋、充血糜爛、潰瘍，患者常自覺黏膜粗糙或伴有疼痛。OLP 的主要組織病理學表現(xiàn)為上皮下密集的T淋巴細胞呈帶狀浸潤和基底細胞液化變性［2］。關于OLP的發(fā)病機制，目前臨床的總體共識是，非自身抗原在機體內(nèi)被識別，引起免疫細胞和非免疫細胞、細胞因子和粘附分子之間錯綜復雜的相互作用，導致免疫細胞失調(diào)，最終導致口腔角質(zhì)形成細胞凋亡、上皮下基底膜破壞和損傷性的免疫反應。目前，對OLP發(fā)生發(fā)展有重要作用的免疫失調(diào)機制仍未完全了解。T 淋巴細胞（T lymphocyte）又稱T 細胞，由位于骨髓中的淋巴干細胞在胸腺中分化、發(fā)育成熟后，通過淋巴和血液循環(huán)的途徑運輸?shù)饺淼慕M織和免疫器官中發(fā)揮免疫作用。根據(jù)是否表達CD4 或CD8，T 細胞分為CD4+T 細胞和CD8+T 細胞，共同輔助TCR 識別抗原，發(fā)揮T 細胞對抗原的細胞毒性作用；根據(jù)作用功能可將T 細胞分為輔助性T 淋巴細胞（helper T lymphocytes，Th）、細胞毒性T 淋巴細胞（cytotoxic T lymphocyte，CTL）和調(diào)節(jié)性T 細胞（regulatory T lymphocyte，Treg）。研究T 細胞在OLP 發(fā)生發(fā)展中的作用，有助于深入了解OLP 的發(fā)病機制，為后續(xù)臨床診療提供理論基礎?，F(xiàn)將T 細胞在OLP發(fā)生發(fā)展中的作用研究進展綜述如下。

1 CD8+T細胞在OLP發(fā)生發(fā)展中的作用

60%～65%的T 細胞表面表達CD4，30%～35%的T 細胞表面表達CD8。CD4+T 細胞與MHC Ⅱ類分子結合，識別抗原肽，活化后分化為Th 細胞。CD8+T細胞可與MHC Ⅰ類分子結合，受到抗原肽刺激時活化為細胞毒性T 細胞，特異性殺傷靶細胞。CD4+T、CD8+T 在OLP 的發(fā)生發(fā)展起重要作用。目前多數(shù)學者認為，CD4+T 細胞在OLP 組織及外周血中均呈低表達［3-4］。而CD8+T 細胞在病損組織中過表達，并且其通過基底膜中斷區(qū)域而遷移進入OLP上皮內(nèi)發(fā)揮作用［5］。

趨化因子CXCL9/CXC10及外源誘導的MIP-1α/β在與CCR1/5 結合后對CD8+T 細胞的遷移有著促進作用［6-7］。到達上皮內(nèi)CD8+T 細胞通過兩種方式激活；一種是由包括Th1 等細胞產(chǎn)生的IL-2、TNF-α 和IFN-γ 的激活，另一種方式是通過直接結合MHCI類呈遞免疫細胞或角質(zhì)形成細胞上的抗原激活［8］。進入到上皮內(nèi)活化的CD8+T 細胞可能驅(qū)動角質(zhì)形成細胞凋亡，免疫染色分析顯示CD8+T 主要位于凋亡的角質(zhì)形成細胞附近，而CD4+T 細胞主要位于固有層中［9-10］。有學者［11］基于對OLP 病變組織切片中膠樣小體進行檢測，發(fā)現(xiàn)角質(zhì)形成細胞凋亡主要是CD8+T細胞介導的免疫反應的結果。

OLP 組織CD4+、CD8+T 細胞的表達具有重要臨床意義，可作為判斷OLP 病情嚴重程度、病程及臨床分型的重要依據(jù)。上皮組織內(nèi)CD8+T 淋巴細胞的浸潤程度與OLP 患者的疾病緩解率成反比，而CD4+/CD8+與OLP 患者的疾病治療有效率成正比［12］。另外通過對每高倍鏡下CD8+T 淋巴浸潤個數(shù)進行觀察，發(fā)現(xiàn)16 個細胞/高倍視野是判斷OLP臨床分型緩解型或難治型的臨界值［13］。CD8+T淋巴細胞可作為OLP 癌變潛能的重要指標，當癌變風險隨OLP 上皮異常增生程度增高而升高時，其病損組織的CD8+T細胞比例升高［14-15］。

2 Th在OLP發(fā)生發(fā)展中的作用

Th表面均表達CD4，CD4+T淋巴細胞又稱Th細胞，其中未受抗原刺激的原始CD4+T 細胞為Th0。Th0 受到刺激后可分化為Th1、Th2、Th9、Th17 及Th22 等，其向不同譜系的分化受抗原性質(zhì)和細胞因子差異的影響。

2.1 Th1、Th2在OLP發(fā)生發(fā)展中的作用 Th1通過分泌干擾素γ（IFN-γ）、腫瘤壞死因子α（TNF-α）及白細胞介素2（IL-2）等Th1 型細胞因子參與免疫反應。Th1 型細胞因子主要促進Th1 細胞增殖、抑制Th2 細胞增殖、增強細胞免疫。Th2 通過分泌IL-4、IL-5、IL-6、IL-10 及IL-13 等Th2 型細胞因子參與免疫反應。Th2 型細胞因子的作用主要有抑制Th1 細胞的增殖、促進Th2 細胞的增殖、活化B 細胞參與體液免疫。

Th1、Th2 細胞比例失調(diào)與OLP 的發(fā)生發(fā)展有關。研究［16］發(fā)現(xiàn)，OLP 組織中Th1、Th2 細胞數(shù)量及Th1/Th2 顯著高于健康對照組。Th1、Th2 細胞數(shù)量失調(diào)進一步導致Th1、Th2型細胞因子在OLP中表達失調(diào)。OLP 組患者唾液Th1 型細胞因子IFN-γ 和Th2 型細胞因子IL-6、IL-10 水平顯著高于健康對照組［17］。另有研究［18］發(fā)現(xiàn)，OLP 患者血清IFN-γ、IL-4水平升高，同時病灶組織中IFN-γ、IL-4 表達升高。Th1 細胞可能與基底紊亂、基底細胞液化變性有關。Th1 及Th1 型細胞因子IFN-γ、IL-2 主要分布在淋巴浸潤帶緊鄰上皮基底膜的位置，而Th2 型細胞因子IL-4 和IL-10 主要分布在遠離基底膜的固有層［18-19］。也有學者［20］認為，OLP 的發(fā)生發(fā)展與Th1 無關，而與Th2相關，OLP患者外周血Th1型細胞因子的表達水平與正常對照組比較差異無統(tǒng)計學意義，但外周血Th2 型細胞因子表達升高，且與OLP 患者的病情嚴重程度呈正相關，不同臨床分型的OLP 可能是導致該差異的重要原因。OLP 患者出現(xiàn)Th1、Th2 紊亂的機制可能為：Th1 分泌TNF-α 與IL-1 可協(xié)同增加MHC Ⅰ及Ⅱ類抗原、黏附分子和趨化因子表達，促進OLP 的慢性炎癥反應。IL-12 及IL-18 可激活轉(zhuǎn)錄因子STAT4 和AP-1 表達，協(xié)同促進OLP 組織IFN-γ mRNA 的轉(zhuǎn)錄，同時抑制Th2 相關細胞因子IL-10的合成［21］。

2.2 Th9、Th17 在OLP 發(fā)生發(fā)展中的作用 Th9 除了由Th0 分化而來，還可由TCF-β 誘導Th2 細胞分化產(chǎn)生。Th9 主要分泌IL-9，IL-9 在過敏性疾病、抗寄生蟲感染和自身免疫病中發(fā)揮免疫作用。Th17主要通過分泌IL-17 等細胞因子在自身免疫病的發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮重要作用。Th9 和Th17 與OLP 的發(fā)生發(fā)展密切相關。

外周血Th9、Th17 表達可用于判斷OLP 的病損類型和病情嚴重程度。網(wǎng)紋型OLP 患者外周血Th9表達高于糜爛型，而糜爛型高于健康對照組；但糜爛型OLP 患者外周血Th17表達高于斑紋型，斑紋型高于對照組［22］。Th17 分泌的IL-17 在OLP 組織及外周血高表達，且萎縮糜爛型者高于網(wǎng)狀型［23］。OLP 唾液中細菌的多樣性和復雜性的顯著增高導致組織中IL-17 的表達升高，且IL-17 的表達與OLP 患者病情嚴重程度評分存在顯著正相關［24］。王紫瑩等［25］研究發(fā)現(xiàn)，Th17 分泌的IL-17 通過刺激上皮細胞、內(nèi)皮細胞、成纖維細胞產(chǎn)生多種細胞因子，如IL-6、IL-8、粒細胞—巨噬細胞集落刺激因子及細胞黏附因1 等，協(xié)同促進炎癥的發(fā)生發(fā)展。針對Th17/TC17的靶向藥用于OLP的療效較好。Th17可協(xié)同作用Th9/IL-9，誘導OLP 中的MMP9 水平升高，進一步加重OLP 的嚴重程度［22］。

2.3 Th22、Tfh 在OLP 發(fā)生發(fā)展中的作用 Th22 通過分泌IL-22、IL-13 和TNF-α 等細胞因子參與上皮組織的炎癥反應，在銀屑病和特應性皮炎的發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮重要作用。另外，Th22 還表達CC 亞族類趨化因子受體（CCR4、CCR6 和CCR10），促進T細胞的遷移。 濾泡輔助T 細胞（follicular helper T cell，Tfh）作為CD4+T 細胞的一種，存在于外周免疫器官淋巴濾泡中，可分泌IL-21 參與免疫應答，其對B 細胞介導的免疫反應有重要促進作用，但對目前Tfh對T細胞的作用相關研究較少。

目前，對Th22、Tfh 細胞與OLP 的關系相關研究比較少。OLP 組織IL-22 的表達升高，通過調(diào)控STAT3 依賴性機制，誘導角質(zhì)形成細胞分泌多種促炎因子，參與炎癥反應，同時抑制角質(zhì)形成細胞的增殖和遷移分化［26-27］。另有研究［28］發(fā)現(xiàn)，潰瘍型OLP組織中Tfh 樣細胞表達高于非潰瘍型，OLP 患者外周血CD19+B 細胞均明顯升高，IL-21 明顯下降。Th22、Tfh 細胞在OLP 發(fā)病機制中的具體作用有待于進一步深入研究。

2.4 Treg 細胞在OLP 發(fā)生發(fā)展中的作用 Tregs 被認為在免疫反應的調(diào)節(jié)控制中發(fā)揮重要作用，可抑制自身免疫疾病、感染性疾病的發(fā)生發(fā)展，同時維持機體免疫穩(wěn)態(tài)。Tregs 由初始T 細胞在IL-2、TGF-β和IL-10 的誘導下分化而來，并釋放抗炎細胞因子TGF-β、IL-10 和IL-35，抑制T 細胞活化［29］。其中Foxp3（forkhead box p3）轉(zhuǎn)錄因子是Treg 的重要標志，對Treg發(fā)揮免疫作用至關重要。

外周血及組織Treg 表達與OLP 的發(fā)生發(fā)展密切相關。Tregs 的數(shù)量與OLP 疾病活動度之間存在負相關，OLP 患者的外周血及組織中Tregs的表達明顯高于對照組，且網(wǎng)狀型高于糜爛和萎縮潰瘍型［30-31］。TAO 等［32］研究發(fā)現(xiàn)，網(wǎng)狀型或糜爛型OLP患者組織間Tregs細胞數(shù)量并沒有統(tǒng)計學差異，且經(jīng)過治療后OLP 患者外周血中Tregs 比例明顯升高。但也有學者［33］研究后發(fā)現(xiàn)，OLP 患者外周血Tregs的比例在羥氯喹治療后下降。

Th17/Treg 失衡也是導致OLP 發(fā)生發(fā)展的重要原因。Treg 和Th17 在OLP 外周血及組織中表達均增加。OLP 患者外周血及組織中Th17/Treg 在糜爛型顯著高于正常組及網(wǎng)紋型［34］。Tregs 細胞可通過調(diào)節(jié)IL-35、IL-15 等細胞因子發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)作用，OLP 患者外周血外源性IL-35 可通過上調(diào)Treg 細胞的表達來調(diào)節(jié)Th17/Treg 的平衡［35］。研究［36］發(fā)現(xiàn)，OLP患者外周血Treg表達越高，IL-15水平也越高。

綜上所述，OLP 是一個T 細胞介導的免疫損傷過程。OLP上皮組織內(nèi)固有免疫細胞和口腔角質(zhì)細胞導致慢性、失調(diào)免疫反應，增加OLP 組織內(nèi)細胞因子、趨化因子和黏附分子表達，從而將T細胞募集到OLP組織中。研究T細胞在OLP發(fā)生發(fā)展中的作用有助于后續(xù)靶向藥物的開發(fā)。但目前對OLP 發(fā)病機制的研究多傾向于對單個T細胞亞群及其相關的細胞因子，今后應進一步深入探討各型T 細胞在OLP發(fā)生發(fā)展中的作用及作用機制。。