邱龍恒，王兵，陳凌強(qiáng)，董俊杰，龔志強(qiáng)，楊晉，趙石好，李昊天，王俊飛

(昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科，云南 昆明 650000)

腰椎退行性疾病(lumbar degenerative disease，LDD)是中老年人腰腿痛的最常見原因之一，也是65歲以上人群需接受手術(shù)治療的最常見原因之一[1]。治療LDD的常用術(shù)式是腰椎間融合術(shù)，其中經(jīng)后路腰椎椎間融合術(shù)(posterior lumbar interbody fusion，PLIF)和經(jīng)椎間孔腰椎椎間融合術(shù)(transf oraminal lumbar interbody fusion，TLIF)具有創(chuàng)傷大、出血多、恢復(fù)慢、破壞脊柱穩(wěn)定性等缺點，并且老年人基礎(chǔ)疾病多，一部分老人無法實施手術(shù)。斜外側(cè)腰椎間融合術(shù)(oblique lumbar interbody fusion，OLIF)從腹外側(cè)通過自然的解剖間隙可完成腰椎減壓和融合，具有微創(chuàng)、出血少、恢復(fù)快等優(yōu)點。但不輔助任何內(nèi)固定的OLIF存在終板骨折及融合器沉降的發(fā)生率高[2]，因此臨床出現(xiàn)了OLIF輔助各種內(nèi)固定技術(shù)，這些技術(shù)有何優(yōu)缺點、臨床上應(yīng)該如何選擇及運用，本文將逐一的闡述。

1 OLIF術(shù)式簡介

1997年，德國的Mayer等[3]初次報道OLIF，因缺乏專用融合器及手術(shù)通道牽開器，導(dǎo)致該術(shù)式一直未廣泛應(yīng)用。隨著專用融合器和手術(shù)通道牽開器的出現(xiàn)，2012年Silvestre等[4]詳細(xì)報道了這一術(shù)式，并以O(shè)LIF命名。OLIF是指通過腹膜后的腹部血管鞘和腰大肌前緣間的生理間隙進(jìn)入，直達(dá)病變椎間盤進(jìn)行切除后，打入融合器實現(xiàn)間接減壓和融合。OLIF具體操作方法：一般選右側(cè)臥位，下腔靜脈多位于椎體右前方，但對于退行性脊柱側(cè)凸患者，為保證矯形效果則多在脊柱凸側(cè)臥位[5-6]。行垂直于髂前上棘和臍連線切口(類似于麥?zhǔn)锨锌?，鈍性解剖腹肌進(jìn)入腹膜后間隙，腰大肌牽到后外側(cè)后使用牽開器等暴露椎間盤(為避免節(jié)段血管的損傷不建議椎體打釘后再行椎間隙撐開)，待椎間隙暴露清楚后用尖刀環(huán)形切開側(cè)方纖維環(huán)，用髓核鉗、刮勺、終板刮等處理椎間隙及終板后打入試模。C型臂透視見椎間隙高度恢復(fù)及試模大小合適，拔出試模選，取合適型號的融合器填入植骨材料后置入椎間。融合器整體一般放在Moro Ⅱ～Ⅲ區(qū)(退行性脊柱側(cè)凸患者融合器應(yīng)放在椎體前1/5～2/5范圍)，兩端需要搭到融合節(jié)段上下終板的邊沿皮質(zhì)骨。最后，為了遠(yuǎn)期維持手術(shù)節(jié)段穩(wěn)定性，提高融合率及降低融合器沉降率，根據(jù)患者全身及局部情況選擇是否需要一期或二期輔助內(nèi)固定[2]。

2 OLIF微創(chuàng)優(yōu)勢

在治療LDD方面，OLIF從椎體側(cè)方置入大融合器，植骨面積大，恢復(fù)了椎間隙高度，既達(dá)到間接減壓，又減少椎管暴露，避免牽拉神經(jīng)根，減少腦脊液漏發(fā)生，遠(yuǎn)期融合率也好。Abbasi等[7]回顧分析了69例OLIF(輔助后路椎弓根螺釘固定)和55例TLIF治療LDD患者的早期臨床療效，結(jié)果顯示經(jīng)OLIF治療LDD患者在手術(shù)時間、出血量、平均住院時間等方面明顯優(yōu)于經(jīng)TLIF治療的患者。Zhu等[8]回顧分析了經(jīng)OLIF和PLIF治療的LDD患者，在遠(yuǎn)期隨訪中兩者融合率相當(dāng)。OLIF在退行性脊柱側(cè)凸矯形方面，能更好恢復(fù)腰椎前凸和冠狀面平衡。一篇關(guān)于OLIF或PLIF治療退行性脊柱側(cè)凸療效的meta分析報道，發(fā)現(xiàn)與傳統(tǒng)后路矯形手術(shù)相比，OLIF在矢狀位和冠狀位的矯形效果更好[9]。

3 OLIF適應(yīng)證及禁忌證

早在2006年Ozgur等[10]對選擇側(cè)方腰椎體間融合術(shù)治療LDD患者的納入標(biāo)準(zhǔn)是經(jīng)保守治療3個月無效，在影像學(xué)上存在退行性椎間盤病變，排除嚴(yán)重椎管狹窄或嚴(yán)重腰椎滑脫。隨后又有學(xué)者詳細(xì)報道其適應(yīng)證有：輕度腰椎滑脫、椎間盤源性腰痛、輕度腰椎管狹窄、腰椎不穩(wěn)、腰椎術(shù)后鄰近節(jié)段退變、退行性脊柱側(cè)凸、腰椎術(shù)后翻修、椎間隙感染、創(chuàng)傷、腫瘤等。適應(yīng)證逐漸擴(kuò)大，但禁忌證報道較少[10-12]。目前報道的禁忌證有：中重度的腰椎管狹窄、中重度腰椎滑脫、腹部手術(shù)史、重度肥胖、孕婦、需對后方進(jìn)行減壓及重建的LDD等[10-12]。需要特別注意的是，骨質(zhì)疏松的患者行Stand-Alone OLIF需要慎重，這類患者術(shù)后發(fā)生終板骨折及融合器沉降的發(fā)生率高，需選擇合適的內(nèi)固定輔助[13-14]。

4 輔助或不輔助內(nèi)固定的OLIF

4.1 不輔助內(nèi)固定的OLIF手術(shù)(Stand-Alone OLIF) Stand-Alone OLIF是不輔助任何內(nèi)固定、不顯露脊柱后方結(jié)構(gòu)的OLIF。Lai等[15]通過在人尸體中研究獨立斜外側(cè)腰椎間融合器或輔助椎弓根螺釘固定節(jié)段的生物力學(xué)穩(wěn)定性，發(fā)現(xiàn)兩者生物力學(xué)性能相似而被首次提出。Stand-Alone OLIF通過椎間隙的撐開和維持椎間動態(tài)穩(wěn)定來達(dá)到間接減壓。Stand-Alone OLIF雖具有手術(shù)時間短、術(shù)中出血少、術(shù)后恢復(fù)快、手術(shù)費用少等優(yōu)勢，但術(shù)后發(fā)生終板骨折、節(jié)段不穩(wěn)和融合器沉降問題較多[2]。

4.1.1 生物力學(xué) 目前關(guān)于獨立斜外側(cè)腰椎間融合器的生物力學(xué)穩(wěn)定性的研究，多是針對單節(jié)段的，穩(wěn)定性還存在不同的觀點。有學(xué)者研究其穩(wěn)定性發(fā)現(xiàn)，獨立斜外側(cè)腰椎間融合器可提供較好的節(jié)段穩(wěn)定性，但配合內(nèi)固定可進(jìn)一步增加其穩(wěn)定性[16]。在一項使用獨立斜外側(cè)腰椎間融合器或聯(lián)合雙側(cè)椎弓根螺釘固定節(jié)段的生物力學(xué)研究中發(fā)現(xiàn)，獨立斜外側(cè)腰椎融合器使用組的穩(wěn)定性差、前后剪切位移大，體外實驗中屈伸、側(cè)彎和旋轉(zhuǎn)時活動度較大，不利于脊柱穩(wěn)定[17]?？梢?，臨床上采用Stand-Alone OLIF技術(shù)治療LDD是否能有效維持脊柱穩(wěn)定還需大量臨床數(shù)據(jù)研究支撐。

4.1.2 臨床療效 目前有關(guān)Stand-Alone OLIF文獻(xiàn)，大部分報道臨床療效好[17]。但經(jīng)過長時間的隨訪，發(fā)現(xiàn)其最常見的問題是融合率低、翻修率高[18]。針對這些問題，Aichmair等[19]研究納入31例經(jīng)Stand-Alone OLIF或21例輔助內(nèi)固定治療的單節(jié)段LDD患者，發(fā)現(xiàn)Stand-Alone OLIF因終板骨折及術(shù)后不穩(wěn)導(dǎo)致融合率較低，翻修率較高。對于術(shù)后終板骨折及術(shù)后不穩(wěn)的原因，Tempel等[20]通過回顧分析經(jīng)Stand-Alone OLIF治療單節(jié)段LDD后出現(xiàn)終板和不穩(wěn)的患者，發(fā)現(xiàn)術(shù)前骨密度測量T值<-1.0的患者，行Stand-Alone OLIF具有較高的融合器下沉和再手術(shù)率。Stand-Alone OLIF需要把握良好適應(yīng)證，而且骨密度是很重要的術(shù)前評估指標(biāo)。

4.1.3 臨床選擇 由于Stand-Alone OLIF生物力學(xué)穩(wěn)定性差，根據(jù)目前的文獻(xiàn)回顧，發(fā)現(xiàn)其僅適合單節(jié)段LDD患者。這些患者需排除術(shù)前存在節(jié)段不穩(wěn)、終板骨折、峽部不連及術(shù)中終板損傷[2]。骨密度降低會增加術(shù)中終板損傷風(fēng)險，術(shù)后發(fā)生融合器沉降的概率大，雙能源X線吸收儀(dualenergy X-ray absorptiometry，DXA)是常用檢測骨密度的有效方法，但由于LDD患者常伴有大量增生骨贅等會影響檢測結(jié)果。筆者所在團(tuán)隊常常結(jié)合定量骨密度CT和DXA綜合判斷，若兩者檢查結(jié)果提示骨質(zhì)疏松或重度骨質(zhì)疏松則不采用Stand-Alone OLIF。在終板退行程度方面，Liu等[21]研究發(fā)現(xiàn)，MRI上終板退嚴(yán)重合并CT上椎體終板密度較低的患者發(fā)生融合器下沉的概率高，這類患者也不適合Stand-Alone OLIF，但這類患者可以一期行OLIF后選擇一期或二期輔助內(nèi)固定治療。

4.2 輔側(cè)路釘棒/釘板固定的OLIF 研究表明，OLIF輔助后路內(nèi)固定的患者存在術(shù)中換體位后二次定位、手術(shù)創(chuàng)傷大、手術(shù)時間長，對后方穩(wěn)定結(jié)構(gòu)破壞、手術(shù)費用高等劣勢[22]。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)側(cè)路釘棒/釘板固定在脊柱融合術(shù)中早有應(yīng)用，側(cè)方腰椎手術(shù)聯(lián)合側(cè)路釘棒/釘板固定在治療胸腰椎外傷、胸椎結(jié)核、畸形方面，可使融合節(jié)段獲得足夠的穩(wěn)定性[20-21]。于是提出了OLIF輔助側(cè)路釘棒/釘板固定的術(shù)式來治療LDD，這類術(shù)式在同一體位及切口下完成斜外側(cè)腰椎融合輔助釘棒/釘板固定，兼顧減壓與穩(wěn)定[20]。但是側(cè)路釘棒/釘板固定是否可維持融合節(jié)段的穩(wěn)定性及達(dá)到好的遠(yuǎn)期療效仍需大量生物力學(xué)實驗及臨床療效研究證明。

4.2.1 生物力學(xué) 斜外側(cè)腰椎間融合器輔助側(cè)路釘棒/釘板固定或后路椎弓根螺釘固定在生物力學(xué)上的差異。Liu等[23]通過對比研究經(jīng)兩者固定的腰椎，在融合器應(yīng)力、終板應(yīng)力方面的差異，發(fā)現(xiàn)2節(jié)段腰椎固定中兩者有類似的生物力學(xué)穩(wěn)定性，3節(jié)段及以上腰椎固定中，斜外側(cè)腰椎間融合器輔助單/雙側(cè)椎弓根螺釘固定節(jié)段的穩(wěn)定性較好。對于斜外側(cè)腰椎間融合器輔助側(cè)路釘棒/釘板固定穩(wěn)定性差的問題，Wang等[24]研究斜外側(cè)腰椎間融合器輔助側(cè)路骨水泥強(qiáng)化椎弓根螺釘或后路椎弓根螺釘進(jìn)行固定，發(fā)現(xiàn)斜外側(cè)腰椎間融合器輔助骨水泥強(qiáng)化椎弓根螺釘，可達(dá)到后路椎弓根螺釘固定強(qiáng)度。

4.2.2 臨床療效 OLIF聯(lián)合側(cè)路釘棒/釘板固定治療LDD的臨床療效好，但存在最常見的手術(shù)并發(fā)癥是融合器沉降，發(fā)生融合器沉降的這些患者中大部分患者伴有骨質(zhì)疏松[19]。OLIF聯(lián)合側(cè)路釘棒固定治療LDD，很多術(shù)者采用的是椎弓根螺釘，但是椎弓根螺釘釘尾切跡大，對腰大肌與腰叢神經(jīng)有騷擾，術(shù)后會引起腰痛、肌力減弱、股前區(qū)的疼痛[23]?？赏ㄟ^一體化設(shè)計的自帶釘板融合器來減少這些并發(fā)癥。因為這樣的融合器有低切跡，螺釘帶有皮質(zhì)骨螺紋，支撐力比較好。OLIF聯(lián)合一體化設(shè)計的自帶釘板的斜外側(cè)腰椎間融合器，一方面還可用于后路腰椎手術(shù)的翻修，另一方面其一體化設(shè)計融合器移位風(fēng)險小，尤其一些退行性脊柱側(cè)彎的患者，在等待二期后路固定的時候，可極大減少融合器移位的風(fēng)險[23]。

4.2.3 臨床選擇 OLIF聯(lián)合側(cè)路釘棒/釘板固定其生物力學(xué)穩(wěn)定性比Stang-Alone OLIF稍好，但是其穩(wěn)定性較后路椎弓根螺釘固定較差[22，24]。筆者建議沒有后方張力帶損傷、動力位上沒有明顯不穩(wěn)、終板損傷不重的單節(jié)段LDD患者，可選擇同一切口下OLIF輔助側(cè)方釘棒/釘板固定，2節(jié)段及以上患者不推薦使用。側(cè)方釘棒固定若選擇椎弓根螺釘固定時，因椎弓根螺釘沒有帶鎖結(jié)構(gòu)，固定在椎體皮質(zhì)骨上支撐力弱，松動風(fēng)險高[4]。故對于單節(jié)段LDD合并骨質(zhì)疏松的患者，即使沒有存在不穩(wěn)及終板骨折的危險因素也不建議輔助側(cè)路釘棒/釘板固定。對于腰椎后路手術(shù)的翻修、存在嚴(yán)重冠狀位畸形的退行性脊柱側(cè)凸患者行一期手術(shù)時可OLIF輔助一體化設(shè)計的自帶釘板的斜外側(cè)腰椎間融合器，其防融合器移位效果好，對冠狀位矯形效果也好[2]。

4.3 輔助后路單/雙側(cè)椎弓根螺釘固定的OLIF 雖然輔助側(cè)路釘棒/釘板固定的OLIF較Stand-Alone OLIF術(shù)后發(fā)生內(nèi)固定失效的風(fēng)險低，但生物力學(xué)穩(wěn)定性較后路單/雙側(cè)椎弓根螺釘固定差[25]。后路單/雙側(cè)椎弓根螺釘固定是經(jīng)典P/TLIF常用有效的固定方法，有學(xué)者提出，不適合OLIF輔助側(cè)路固定治療的患者可先側(cè)臥位下完成OLIF后，再一期或二期俯臥位下經(jīng)肌間隙或經(jīng)皮行單/雙側(cè)椎弓根螺釘固定[7-8]。

4.3.1 生物力學(xué) 目前腰椎手術(shù)中最有效、常用的內(nèi)固定方式是后路雙側(cè)椎弓根螺釘固定，因為其生物力學(xué)穩(wěn)定性最強(qiáng)，能有效促進(jìn)融合[26]。有文獻(xiàn)報道雙側(cè)椎弓根螺釘固定增加了手術(shù)費用，創(chuàng)傷也大，并提出單側(cè)固定是否足夠提供生物力學(xué)穩(wěn)定。一項關(guān)于1～2節(jié)段LDD，行OLIF輔助單側(cè)椎弓根釘棒固定或雙側(cè)椎弓根螺釘固定節(jié)段的生物力學(xué)研究表明，兩者生物力學(xué)穩(wěn)定性相差不大[27]。甚至在一項動物模型中，發(fā)現(xiàn)單側(cè)椎弓根螺釘固定組鄰椎病的發(fā)生率低的優(yōu)勢[28]。根據(jù)目前的生物力學(xué)研究表明1～2節(jié)段的LDD患者，輔單側(cè)椎弓根螺釘固定是可行的[29]。但是單側(cè)椎弓根釘棒固定的生物力學(xué)穩(wěn)定性小于雙側(cè)椎弓根釘棒固定是不可否認(rèn)的，對于3節(jié)段及以上節(jié)段LDD患者，OLIF聯(lián)合后路雙側(cè)椎弓根螺釘還是首選[30]。

4.3.2 臨床療效 OLIF輔助后路單/雙側(cè)椎弓根螺釘固定相比Stand-Alone OLIF或OLIF聯(lián)合側(cè)路釘棒/板有低融合器沉降率，較高的融合率[25-26]。對于1～2節(jié)段行后路單或雙側(cè)椎弓根螺釘固定的臨床療效，Wen等[31]通過回顧性研究經(jīng)治療的單節(jié)段LDD患者，發(fā)現(xiàn)OLIF輔助雙側(cè)椎弓根螺釘固定或單側(cè)椎弓根螺釘固定的臨床和影像學(xué)療效類似，單側(cè)椎弓根螺釘固定失血量少，手術(shù)時間少。Ortho等[22]比較OLIF輔助單側(cè)或雙側(cè)椎弓根螺釘固定治療的2節(jié)段及以上LDD患者，兩組患者在融合率、并發(fā)癥率、出血量、住院時間、視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)、Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index，ODI)和健康調(diào)查簡表(the MOS item short from health survey，SF-36)等功能結(jié)果評分方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但單側(cè)椎弓根螺釘固定組遠(yuǎn)期翻修和融合器沉降率高。OLIF輔助后路單側(cè)椎弓根螺釘固定治療單節(jié)段的LDD患者是可行的，但是對于2節(jié)段及以上患者可能遠(yuǎn)期并發(fā)癥會更多，建議選擇輔助后路雙側(cè)椎弓根螺釘固定。

4.3.3 臨床選擇 根據(jù)影響脊柱穩(wěn)定性的因素，若術(shù)前存在節(jié)段不穩(wěn)、終板退行嚴(yán)重、終板骨折、骨質(zhì)疏松、Ⅱ～Ⅲ度關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎、冠矢狀面失衡、節(jié)段不穩(wěn)及重度滑脫、術(shù)中終板損傷、前縱韌帶損傷等均需OLIF輔助內(nèi)固定[1，21]。根據(jù)目前的生物力學(xué)研究，對于1～2節(jié)段的LDD患者，可以選擇輔助后路單側(cè)椎弓根螺釘固定，但是最近的臨床療效研究提示2節(jié)段LDD行OLIF輔助后路單側(cè)椎弓根螺釘固定遠(yuǎn)期并發(fā)癥高[22，31]。筆者認(rèn)為單節(jié)段LDD患者可行OLIF輔助后路單側(cè)椎弓根螺釘固定，單節(jié)段以上LDD患者建議輔助后路雙側(cè)椎弓根螺釘固定更好。重度骨質(zhì)疏松患者必要時可用骨水泥強(qiáng)化椎弓根螺釘雙側(cè)固定。OLIF輔助后路單/雙側(cè)椎弓根螺釘治療LDD的療效對比研究少，不管是單節(jié)段還是多節(jié)段LDD，目前比較常用的是后路雙側(cè)椎弓根螺釘固定。

4.3.4 單/雙側(cè)椎弓根螺釘固定的新選擇 OLIF輔助后路單/雙側(cè)椎弓根螺釘固定治療的患者，以往的手術(shù)不得不更換體位后，在X線透視輔助下開放式置入椎弓根螺釘。這一方面導(dǎo)致患者創(chuàng)傷大，術(shù)后恢復(fù)時間長。另一方面需要反復(fù)C型臂透視，術(shù)者受到更多的輻射。隨著科技的發(fā)展，機(jī)器人導(dǎo)航輔助OLIF技術(shù)聯(lián)合經(jīng)皮椎弓根螺釘?shù)男g(shù)式逐漸發(fā)展起來。

機(jī)器人輔助的優(yōu)點在于始終讓患者保持為同一體位，將前后手術(shù)合二為一，手術(shù)效率大幅度提升。全程導(dǎo)航無需術(shù)中反復(fù)正側(cè)位透視，借助導(dǎo)航和特殊體位擺放，術(shù)者可在坐姿下輕松植入后路雙側(cè)經(jīng)皮螺釘。簡化了手術(shù)流程，縮短了手術(shù)時間，促進(jìn)了術(shù)后康復(fù)，改善了手術(shù)體驗。機(jī)器人輔助OLIF技術(shù)聯(lián)合經(jīng)皮椎弓根螺釘?shù)男g(shù)式在臨床療效方面，F(xiàn)eng等[32]比較OLIF輔助后經(jīng)皮機(jī)器人導(dǎo)航下椎弓根螺釘置入與X線透視下傳統(tǒng)開放式椎弓根螺釘置入在治療LDD患者中的臨床療效對比，發(fā)現(xiàn)經(jīng)皮機(jī)器人輔助微創(chuàng)椎弓根螺釘組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后即刻腰痛VAS評分等方面均優(yōu)于X線透視輔助傳統(tǒng)開放式打入椎弓根螺釘，可見OLIF輔助機(jī)器人導(dǎo)航下椎弓根螺釘置入是治療LDD安全、有效和可行的方法，會是未來的一個趨勢[33]。

5 總 結(jié)

OLIF通過撐開椎間隙高度，間接增加椎管及神經(jīng)根管的面積，解除神經(jīng)壓迫，緩解患者癥狀，是一種微創(chuàng)和有效的術(shù)式。目前在世界范圍內(nèi)被脊柱外科醫(yī)師所接受并逐漸廣泛應(yīng)用。Stand-alone OLIF技術(shù)有術(shù)后終板骨折、節(jié)段不穩(wěn)及融合器沉降等并發(fā)癥的發(fā)生[2]，需要臨床醫(yī)師嚴(yán)格把握Stand-alone OLIF適應(yīng)證，術(shù)前、術(shù)中判斷影響終板骨折、節(jié)段不穩(wěn)及融合器沉降的危險因素，對于術(shù)前、術(shù)中就發(fā)現(xiàn)存在這些危險因素時應(yīng)采用OLIF輔助側(cè)方釘棒/板或后路單/雙側(cè)椎弓根螺釘固定，術(shù)后發(fā)現(xiàn)終板骨折、節(jié)段不穩(wěn)及融合器沉降時也應(yīng)盡早二期輔助內(nèi)固定[18]。OLIF選擇輔助何種內(nèi)固定方式治療LDD可達(dá)到最佳的臨床療效，目前相關(guān)研究較少，仍需大量的臨床研究來提供參考依據(jù)。