蘆殿榮 郎森艷 于忱忱 張 清 朱世杰

1.中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院腫瘤科，北京 100102；2.中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院教育處，北京 100102

惡性腫瘤已經(jīng)成為嚴(yán)重威脅中國人群健康的主要公共衛(wèi)生問題之一[1]，2015 年惡性腫瘤發(fā)病約392.9 萬人，死亡約233.8 萬人[2]。近十多年來，惡性腫瘤發(fā)病率每年保持約3.9%的增幅，死亡率每年保持2.5%的增幅，防控形勢嚴(yán)峻[3]。中西醫(yī)結(jié)合治療是我國腫瘤診治的特色與優(yōu)勢，近年來取得一定的成效[4-6]。因此，中西醫(yī)結(jié)合腫瘤專業(yè)在惡性腫瘤治療領(lǐng)域的地位愈來愈明顯，對中西醫(yī)結(jié)合腫瘤專業(yè)醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)要求也日益提高[7-8]。隨著腫瘤方面知識(shí)的增多和自身涉及多學(xué)科領(lǐng)域的特點(diǎn)，以往的教學(xué)內(nèi)容與教學(xué)模式無法滿足該專業(yè)臨床實(shí)踐的需求[9]。本文根據(jù)筆者多年中西醫(yī)結(jié)合臨床及教學(xué)經(jīng)歷，現(xiàn)就如何更好地開展中西醫(yī)結(jié)合腫瘤課程教學(xué)做如下探討。

1 優(yōu)化教學(xué)課程，培養(yǎng)循證醫(yī)學(xué)思維

1.1 優(yōu)化教學(xué)課程

腫瘤學(xué)不僅是一門有關(guān)于腫瘤生物學(xué)行為及其內(nèi)在發(fā)生機(jī)制的科學(xué)，也是一門研究如何對腫瘤進(jìn)行預(yù)防、診斷和治療的學(xué)科[1]，具有專業(yè)性強(qiáng)、涉及面寬泛等特點(diǎn)，主要學(xué)習(xí)流行病學(xué)、病因?qū)W、病理學(xué)、診斷學(xué)、外科學(xué)、內(nèi)科學(xué)、治療學(xué)、舒緩醫(yī)學(xué)、心理學(xué)等課程。但腫瘤學(xué)內(nèi)容在這些領(lǐng)域散亂分布，分別放置在不同的系統(tǒng)和章節(jié)中，且所含中醫(yī)治療內(nèi)容相對不足，并由不同臨床部門擔(dān)任腫瘤科教學(xué)任務(wù)，所以要形成清晰的中西醫(yī)結(jié)合腫瘤知識(shí)網(wǎng)絡(luò)及完善的知識(shí)體系對學(xué)生來說有一定難度。此外，這些課程僅涵蓋了腫瘤專業(yè)的部分內(nèi)容且這些內(nèi)容有所交叉。所以，各醫(yī)學(xué)院?？梢詫⒅形麽t(yī)腫瘤專業(yè)課程以腫瘤相關(guān)各臨床亞學(xué)科為課程設(shè)置單位（如：中西醫(yī)腫瘤學(xué)概論、中西醫(yī)臨床腫瘤學(xué)、中西醫(yī)腫瘤病理學(xué)、舒緩醫(yī)學(xué)及心理學(xué)等），以包含中西醫(yī)腫瘤專業(yè)所有內(nèi)容[10]，同時(shí)將各學(xué)科知識(shí)特點(diǎn)綜合分析，刪除重復(fù)及陳舊的知識(shí)，優(yōu)化教學(xué)內(nèi)容，有機(jī)地將各學(xué)科課程內(nèi)容結(jié)合起來，難點(diǎn)在于如何高效地將西醫(yī)治療理念和中醫(yī)治療理念相互結(jié)合，最大難點(diǎn)在于如何建立中醫(yī)腫瘤學(xué)的思維，如何將中醫(yī)藥腫瘤防治的整體觀、辨病、辨證論治觀點(diǎn)夯實(shí)，從課堂上為中西醫(yī)結(jié)合腫瘤專業(yè)醫(yī)生打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)，避免治“瘤”而不見“人”。隨著近年來基因組學(xué)的出現(xiàn)和相關(guān)研究進(jìn)一步展開，還應(yīng)當(dāng)同步學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)分子知識(shí)、腫瘤分子生物學(xué)的相關(guān)研究及遺傳學(xué)、生物化學(xué)和醫(yī)學(xué)免疫學(xué)的研究進(jìn)展，讓學(xué)生形成中西醫(yī)腫瘤整體觀念。

1.2 培養(yǎng)循證醫(yī)學(xué)思維

隨著中西醫(yī)結(jié)合腫瘤治療方法的多樣化及其不斷發(fā)展，其治療理念已由以教科書理論、臨床經(jīng)驗(yàn)和推理為基礎(chǔ)的經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)向以數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)的循證醫(yī)學(xué)方向發(fā)展。循證醫(yī)學(xué)是一門遵從科學(xué)證據(jù)的醫(yī)學(xué)，以最佳臨床證據(jù)為主，從解決臨床實(shí)際問題出發(fā)，提出一整套有助于指導(dǎo)臨床決策的方法，對既往經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)模式的不足進(jìn)行了彌補(bǔ)，不僅在現(xiàn)階段中西醫(yī)結(jié)合腫瘤專業(yè)的教學(xué)中得到了普遍應(yīng)用，也對臨床正確診斷率的提高和治療理念與方法的及時(shí)更新產(chǎn)生了顯著影響[10-12]。該專業(yè)以培養(yǎng)循證醫(yī)學(xué)思維為重要目標(biāo)之一，既滿足了臨床實(shí)踐的要求，也符合當(dāng)今醫(yī)學(xué)教育變革的趨勢。循證過程是教師在醫(yī)學(xué)教學(xué)過程中，通過引入循證醫(yī)學(xué)理念，進(jìn)而啟發(fā)學(xué)生提出問題、并尋找解決該問題最可靠的相關(guān)結(jié)論，并指導(dǎo)學(xué)生在臨床實(shí)踐中根據(jù)具體問題，制訂合理方案，在實(shí)踐中逐步培養(yǎng)用循證理念指導(dǎo)臨床決策的思維[13]。

惡性腫瘤的預(yù)后較差，不同于其他疾病，而且治療措施多種多樣，如手術(shù)治療、放化療、內(nèi)分泌治療、射頻消融和中醫(yī)治療等，這就要求中西醫(yī)結(jié)合腫瘤醫(yī)生能正確從其中為患者選擇出合理的診療方案，而要達(dá)到這一要求，就必須有可靠的臨床研究證據(jù)，如大樣本隨機(jī)對照試驗(yàn)、系統(tǒng)評價(jià)、薈萃分析和臨床治療指南等。根據(jù)研究的質(zhì)量和可靠性，以上研究證據(jù)可以分為5 個(gè)等級(jí)：第一等級(jí)是在質(zhì)量可靠的隨機(jī)對照試驗(yàn)基礎(chǔ)上所作出的系統(tǒng)評價(jià)或薈萃分析，而這些對照實(shí)驗(yàn)與特定病種的特定療法有關(guān)；第二等級(jí)為單個(gè)樣本量且隨機(jī)對比實(shí)驗(yàn)結(jié)果足夠；第三等級(jí)為含有對照組的研究，但沒有使用隨機(jī)分組方法；第四等級(jí)為一系列病例實(shí)驗(yàn)，但不含有對照組；第五等級(jí)為專家提出的建議。在中西醫(yī)結(jié)合腫瘤專業(yè)教學(xué)過程中，教師應(yīng)要求學(xué)生熟練掌握這些臨床研究證據(jù)及其分級(jí)，根據(jù)這些證據(jù)，再聯(lián)合患者本身狀況，確立最合理的診療計(jì)劃。其中《NCCN 腫瘤學(xué)臨床實(shí)踐指南》是基于循證醫(yī)學(xué)理論，用該理論指導(dǎo)臨床實(shí)踐，并實(shí)時(shí)更新，具有最佳實(shí)效性的特點(diǎn)，因此，成為世界上腫瘤臨床實(shí)踐中最有參考價(jià)值的指南[14]。在教學(xué)中，教師可將最新版《NCCN 腫瘤學(xué)臨床實(shí)踐指南》與有效的中醫(yī)治療方法相結(jié)合進(jìn)行教學(xué)指導(dǎo)，通過教學(xué)查房及講座等形式，讓學(xué)生了解并掌握腫瘤的發(fā)病及中西醫(yī)結(jié)合診治過程。此外，教師也可以指導(dǎo)學(xué)生按照循證醫(yī)學(xué)的方法初步設(shè)計(jì)臨床試驗(yàn)，總結(jié)遇到的新問題，尋找新的治療方法，為臨床研究提供新的參考依據(jù)，從而更好地培養(yǎng)學(xué)生循證醫(yī)學(xué)思維，加深對循證醫(yī)學(xué)的認(rèn)識(shí)。

2 擴(kuò)展教學(xué)思路

2.1 引入醫(yī)學(xué)人文學(xué)觀點(diǎn)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)已由簡單的生物醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變?yōu)樯?、心理和社?huì)的醫(yī)學(xué)模式，既往以疾病為核心的治療觀點(diǎn)已不再適合當(dāng)今醫(yī)學(xué)模式的發(fā)展。因此，新時(shí)代中西醫(yī)結(jié)合腫瘤專業(yè)教學(xué)要順應(yīng)這種發(fā)展趨勢，治療觀念應(yīng)逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)橐曰颊邽楹诵?，引?dǎo)學(xué)生樹立人文關(guān)懷理念。這就要求教師在傳授專業(yè)知識(shí)和臨床操作技能的同時(shí)，也要加強(qiáng)人文素質(zhì)的培養(yǎng)。惡性腫瘤患者經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)恐懼、焦慮、絕望等不良心理反應(yīng)。這種不良心理反應(yīng)嚴(yán)重影響著腫瘤的發(fā)生、發(fā)展、治療效果及預(yù)后，這就要求我們一定要注重患者的心理干預(yù)性治療。作為一名合格的中西醫(yī)結(jié)合腫瘤醫(yī)生，不但需要有扎實(shí)的專業(yè)能力來解決患者身體上的痛苦，還應(yīng)當(dāng)掌握一定的醫(yī)學(xué)心理學(xué)知識(shí)來緩解心靈上的痛苦。這不僅有利于提高醫(yī)生的能力以解決實(shí)際工作中的倫理問題，也有助于緩解醫(yī)患之間的矛盾及緊張關(guān)系，進(jìn)而提高患者及其家人對醫(yī)療服務(wù)的滿意度[15]。在教學(xué)過程中，教師可以通過經(jīng)驗(yàn)介紹、舉辦講座等方式開展醫(yī)患溝通內(nèi)容的教學(xué)[16]，培養(yǎng)學(xué)生人文關(guān)懷理念。

2.2 注重臨床實(shí)踐教學(xué)

臨床學(xué)習(xí)是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床專業(yè)知識(shí)和綜合技能的重要方法，既有助于對所學(xué)理論知識(shí)進(jìn)行深化，也有助于獨(dú)立工作能力的培養(yǎng)。因此，教師應(yīng)特別注重臨床實(shí)踐教學(xué)。這是指導(dǎo)學(xué)生將所學(xué)理論轉(zhuǎn)化為實(shí)踐操作技能的重要步驟，在中西醫(yī)結(jié)合腫瘤?？漆t(yī)生培養(yǎng)過程中起著重要作用。因此，在教學(xué)過程中，教師要將自身臨床經(jīng)驗(yàn)與基礎(chǔ)理論相結(jié)合，通過具體病例向?qū)W生講解如何將理論知識(shí)運(yùn)用于臨床實(shí)踐中，引導(dǎo)學(xué)生建立理論服務(wù)于實(shí)踐的理念。在臨床實(shí)習(xí)階段，要特別注重對學(xué)生動(dòng)手操作能力的培養(yǎng)。例如帶教老師可教學(xué)生如何書寫病歷、進(jìn)行病史采集、體格檢查、開具患者所需的實(shí)驗(yàn)室檢查、制訂中西醫(yī)結(jié)合診療計(jì)劃等，鼓勵(lì)學(xué)生積極提出個(gè)人觀點(diǎn)，再由帶教老師指出不當(dāng)之處，進(jìn)行改正[17]。

2.3 綜合治療與個(gè)體化治療相結(jié)合

惡性腫瘤是累及全身多個(gè)系統(tǒng)的復(fù)雜疾病，隨著各種治療手段的出現(xiàn)，其治療方法已經(jīng)由單一治療轉(zhuǎn)變?yōu)槎鄬W(xué)科綜合治療（multi-disciplinary team，MDT）。這一治療方法建立在強(qiáng)有力的循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上，涉及腫瘤內(nèi)外科、放射科、介入科等多個(gè)科室，由來自各學(xué)科、相對固定的專業(yè)人士組成一個(gè)團(tuán)隊(duì)，通過開展定期會(huì)議，針對某些特定疾病情況，為患者制訂最佳診療方案，繼而由相關(guān)領(lǐng)域單獨(dú)實(shí)施或由多個(gè)領(lǐng)域共同實(shí)施該診療方案。MDT 不僅提出要以患者為核心，結(jié)合患者自身?xiàng)l件，科學(xué)合理地為其制訂個(gè)體化診療方案，以期患者能夠在診治過程中獲取最大利益，也要求各科室醫(yī)生在掌握本專業(yè)治療方法的特點(diǎn)和不足的基礎(chǔ)上，了解其他科室治療方法的優(yōu)點(diǎn)。因此，為了達(dá)到惡性腫瘤個(gè)體化治療的目的，我們常采用MDT這種有效形式，這一形式也是目前惡性腫瘤規(guī)范化治療的最佳體現(xiàn)，同時(shí)也體現(xiàn)了惡性腫瘤治療的最高水平[18]。因此，教學(xué)過程中，要向?qū)W生強(qiáng)調(diào)MDT 不是隨意性治療，而是要將各種治療方法有機(jī)結(jié)合，按照標(biāo)準(zhǔn)對腫瘤進(jìn)行合理治療[19]，從而引導(dǎo)學(xué)生樹立正確的綜合治療觀念。

3 開展多元化教學(xué)方式

3.1 傳統(tǒng)課堂講授法（lecture-based learning，LBL）→以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)模式（problem-based learning，PBL）→以案例為基礎(chǔ)的教學(xué)模式（case-based learning，CBL）→LBL 教學(xué)法

隨著中西醫(yī)結(jié)合腫瘤專業(yè)的快速發(fā)展，相關(guān)知識(shí)也越來越多，使學(xué)生在有限時(shí)間內(nèi)高效掌握大量授課內(nèi)容將會(huì)是一個(gè)新的挑戰(zhàn)。以往LBL 雖能讓學(xué)生對授課內(nèi)容有初步認(rèn)識(shí)，但該方法是以教師和教材為主，學(xué)生處于被動(dòng)接受狀態(tài)，降低了學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情，嚴(yán)重影響了學(xué)習(xí)效率。因此，僅僅依靠這種傳統(tǒng)教學(xué)模式是無法滿足現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合腫瘤專業(yè)教學(xué)的需要，應(yīng)當(dāng)及時(shí)做出相應(yīng)調(diào)整以提高教學(xué)質(zhì)量，適應(yīng)新形勢的發(fā)展。筆者認(rèn)為將LBL→PBL→CBL→LBL 結(jié)合的方法恰好能解決這一問題。首先通過LBL 讓學(xué)生對基礎(chǔ)理論知識(shí)進(jìn)行系統(tǒng)學(xué)習(xí)；其次通過PBL，讓學(xué)生自己動(dòng)手查閱相關(guān)問題的資料，且這些問題主要是通過病案體現(xiàn)出來，側(cè)重于對更為完全、徹底的自主學(xué)習(xí)能力的培養(yǎng)；再次通過CBL，讓學(xué)生學(xué)會(huì)自主分析問題及自主決策；最后再次回歸LBL，教師針對此次學(xué)習(xí)過程中出現(xiàn)的疑難問題作出總結(jié)。由于該方法所用病例來自臨床實(shí)踐，且較為典型，以問題為先導(dǎo)，引導(dǎo)學(xué)生針對該病例展開思考和分析，再進(jìn)行團(tuán)隊(duì)交流，能夠促進(jìn)學(xué)生的自我學(xué)習(xí)能力、思維能力、創(chuàng)造力及提高學(xué)生學(xué)習(xí)的積極主動(dòng)性和解決實(shí)際問題的能力[20-21]，最終達(dá)到有效提高學(xué)生學(xué)習(xí)效率和教師教學(xué)質(zhì)量的目的。此外，由于臨床病例中突出中醫(yī)特色診療的同時(shí)還具有典型性、現(xiàn)實(shí)性等特點(diǎn)，亦能在一定程度上增加案例教學(xué)法的啟發(fā)性和趣味性，進(jìn)而使學(xué)生在此教學(xué)過程中對相關(guān)知識(shí)的理解和掌握程度加深[22]。同時(shí)也對教師提出了更高的要求，教師在腫瘤教學(xué)方面要有牢固的基礎(chǔ)、豐富的經(jīng)驗(yàn)和刻苦勤學(xué)的品質(zhì)，能夠?qū)W(xué)生提出的疑問進(jìn)行準(zhǔn)確詳細(xì)的回答，對學(xué)生進(jìn)行正確指導(dǎo)，啟發(fā)學(xué)生的創(chuàng)造力[23]。因此，為了提高教學(xué)水平以培養(yǎng)出更適合臨床的腫瘤專業(yè)醫(yī)生，教師要及時(shí)關(guān)注腫瘤領(lǐng)域前沿動(dòng)態(tài)，熟練掌握并運(yùn)用此法。

3.2 多媒體教學(xué)

中西醫(yī)結(jié)合腫瘤專業(yè)作為一門新興學(xué)科，其教學(xué)內(nèi)容龐雜且抽象，具有很強(qiáng)的專業(yè)性和實(shí)踐性。以往以板書、掛圖等為主的教學(xué)方法已無法全面呈現(xiàn)該專業(yè)的整體性與先進(jìn)性。而多媒體教學(xué)可以利用計(jì)算機(jī)技術(shù)，根據(jù)實(shí)際需要，制作多媒體課件，有機(jī)地將文字、符號(hào)、動(dòng)畫、音頻等信息結(jié)合在一起，生動(dòng)形象、立體直觀地展示教學(xué)內(nèi)容，讓學(xué)生更容易理解和吸收。此教學(xué)方法不僅能使中西醫(yī)結(jié)合腫瘤專業(yè)的學(xué)習(xí)更加趣味化、人性化，也能擴(kuò)大信息量，同時(shí)使得中醫(yī)的腫瘤防治整體、辨病和辨證觀點(diǎn)更加形象化呈現(xiàn)，使得舒緩醫(yī)學(xué)變得不再抽象，同時(shí)能減輕教師負(fù)擔(dān)，提高學(xué)習(xí)效率和教學(xué)質(zhì)量。但有些教師過分依賴于多媒體，而忽略了與學(xué)生之間的互動(dòng)，或者課件制作不夠完善，導(dǎo)致學(xué)習(xí)氛圍不活躍，影響教學(xué)質(zhì)量。所以在授課時(shí)，教師在確保多媒體課件質(zhì)量的前提下，一定要時(shí)刻以學(xué)生為主，通過與學(xué)生的交流互動(dòng)，了解學(xué)生學(xué)習(xí)情況，根據(jù)具體情況，調(diào)節(jié)講課速度，從而確保高質(zhì)量教學(xué)。

3.3 高效運(yùn)用網(wǎng)絡(luò)資源

近年來，網(wǎng)絡(luò)技術(shù)和信息技術(shù)得到了快速普及與發(fā)展，網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)教學(xué)已經(jīng)成為一種重要的教學(xué)方法。該方法具有不受時(shí)間和地點(diǎn)的限制，可以同時(shí)達(dá)到遠(yuǎn)程施教與受教的優(yōu)勢，有效促進(jìn)了教育教學(xué)工作的開展[24]。這種優(yōu)勢在新型冠狀病毒肺炎疫情期間體現(xiàn)地尤為明顯，各高校以網(wǎng)絡(luò)教學(xué)替代面對面教學(xué)，切實(shí)做到了“停課不停教，停課不停學(xué)”[25]。其中以注重臨床實(shí)踐的實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生和規(guī)培生從這種方法中受益為多，帶教老師通過現(xiàn)場直播，讓學(xué)生以網(wǎng)絡(luò)在線實(shí)習(xí)的方法了解疾病的中西醫(yī)結(jié)合診斷和治療過程，這種方法得到了多數(shù)醫(yī)學(xué)生的認(rèn)可。此外，教師也可向?qū)W生提供好的醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)網(wǎng)站，引導(dǎo)學(xué)生如何正確使用數(shù)據(jù)庫和一些檢索中醫(yī)工具及如何精確地檢索出所需內(nèi)容。但面對大量的網(wǎng)絡(luò)信息資源，教師一定要注重培養(yǎng)學(xué)生去偽存真的能力，只有這樣才能真正培養(yǎng)出臨床所需的高素質(zhì)人才。

總之，在臨床教育改革中，建立一種高效的新型中西醫(yī)結(jié)合腫瘤專業(yè)教育模式為國家培養(yǎng)更多高素質(zhì)的中西醫(yī)結(jié)合腫瘤?？迫瞬攀且痪薮筇魬?zhàn)。及時(shí)更新并制訂適合中西醫(yī)結(jié)合腫瘤專業(yè)發(fā)展的教學(xué)規(guī)劃、開展經(jīng)過完善的教學(xué)課程、不斷強(qiáng)化師資隊(duì)伍的建設(shè)和豐富教學(xué)內(nèi)容等舉措，對中西醫(yī)結(jié)合腫瘤專業(yè)教學(xué)質(zhì)量和水平的提高至關(guān)重要，從而可以幫助教師有效應(yīng)對上述挑戰(zhàn)。同時(shí)，教師在進(jìn)行腫瘤課程教學(xué)時(shí)，要同步更新自身知識(shí)結(jié)構(gòu)，緊跟世界先進(jìn)水平，在使教學(xué)內(nèi)容更加深入的同時(shí)，探索能滿足臨床要求且能有效提高中醫(yī)腫瘤學(xué)科教學(xué)質(zhì)量與水平的教學(xué)模式，以期培養(yǎng)出綜合素質(zhì)更高的中西醫(yī)結(jié)合腫瘤專業(yè)性人才。