王建東 黃小波

首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院中醫(yī)科，北京 100053

吳茱萸湯首見于張仲景《傷寒論》。是書吳茱萸湯凡三見，而直接與頭痛相關(guān)的見于厥陰病篇。《傷寒論》378 條：“干嘔，吐涎沫，頭痛者，吳茱萸湯主之?！币虼?，古今醫(yī)家咸以本方為治療厥陰頭痛之專方，殆無疑義。而筆者臨床體會，本方不僅治療厥陰頭痛有效，對于痰飲頭痛及某些久病頭痛亦有著較好的療效。今筆者不揣淺陋，擬結(jié)合臨床就吳茱萸湯加減治療頭痛做一探討，以期與同道共同提高。

1 吳茱萸湯治療厥陰頭痛

《中醫(yī)大辭典》“厥陰頭痛”詞條云：“病證名。三陰頭痛之一。①《蘭室秘藏·頭痛門》：‘厥陰頭項(xiàng)痛，或吐痰沫，厥冷，其脈浮緩，吳茱萸湯主之?！谥割^痛表現(xiàn)在厥陰經(jīng)脈其他循行部位者?！独鋸]醫(yī)話·頭痛》：‘厥陰之脈會于巔頂，故頭痛在巔頂。’”[1]指出了厥陰頭痛的典型癥狀：頭痛，以巔頂部頭痛為主，有的或伴有嘔惡、吐涎等。緣足厥陰經(jīng)“上出額，與督脈會于巔”，寒凝肝脈、經(jīng)氣不利則巔頂頭痛；肝經(jīng)“挾胃”而行，肝寒犯胃、胃氣上逆則嘔惡，甚則嘔出稀涎。

然筆者認(rèn)為，厥陰頭痛不應(yīng)局限于巔頂頭痛，某些偏頭痛、目睛脹痛不適等亦可歸于厥陰頭痛范疇。現(xiàn)代醫(yī)家胡希恕曾云：“劇烈頭痛或頭暈而嘔吐者，或惡心欲吐無熱像者（除外小柴胡加石膏湯），本方具有捷驗(yàn)?！^痛，尤其偏于左側(cè)者，大多屬于本方證……”[2]，拓展了本方的應(yīng)用，對此筆者深有體會。臨床上有些偏頭痛患者，尤其伴有頭部畏寒、畏風(fēng)，或頭痛遇冷加重者，若以尋常思路如散偏湯治療，往往療效不佳，此寒凝肝脈，有寒故痛也。其所以頭痛偏于左者，蓋《內(nèi)經(jīng)》所謂“肝升于左，肺降于右”也。但筆者體會臨床亦有頭痛偏于右而屬于吳茱萸湯證者，還望同道在臨床中驗(yàn)證。此外，臨床尚有頭痛伴目睛脹痛不適，或僅以目睛脹痛不適為主訴者，亦可以吳茱萸湯治療。因足厥陰經(jīng)“系目系”，“目系”者，謂眼球及其與腦組織的脈絡(luò)聯(lián)系[3]，寒凝肝脈，“目系”氣血不暢，則目睛脹痛不適，此種癥狀多見于高血壓、青光眼患者，臨床亦較多見。

總之，厥陰頭痛之臨床表現(xiàn)多樣：巔頂頭痛、偏頭痛、目睛脹痛不適等，并伴有整體或局部怕冷等癥狀，如畏寒喜暖，尤其頭部畏寒、畏風(fēng)，舌質(zhì)淡，苔白，脈弦等，部分患者尚伴有消化系統(tǒng)癥狀，如嘔惡、吐涎、胃脘脹滿，其病機(jī)為肝胃虛寒、濁陰上逆，方用吳茱萸湯加減。組成：吳茱萸一升（洗），人參三兩，大棗十二枚，生姜六兩（切）。方中吳茱萸為君，稟辛熱疏利之性，功擅暖肝、溫胃、降逆、止痛，《神農(nóng)本草經(jīng)》謂其“主溫中、下氣、止痛……”，可以說是對吳茱萸功效的高度概括；配合人參、大棗補(bǔ)益中焦，為臣；生姜和胃止嘔，為佐使之藥。對于厥陰頭痛而伴有惡心、嘔吐，甚則嘔出涎沫者，使用本方尤為貼切[4～5]。

2 吳茱萸湯治療痰飲頭痛

有學(xué)者[6]認(rèn)為，吳茱萸湯方證病機(jī)為中焦虛寒、痰飲上逆，“吳茱萸湯……其病位屬太陰病，可用于治療頭痛而見胃虛寒、水飲內(nèi)停、心下膨滿、嘔吐清水涎沫、手足逆冷者，……應(yīng)用于胃腸及頭腦諸證，均有驚人的療效”[7]。指出了吳茱萸湯尚能治療痰飲頭痛，擴(kuò)大了其主治范圍。筆者曾閱《朱氏集驗(yàn)方》載治療痰飲頭痛方為吳茱萸、茯苓等分，煉蜜為丸，功能健脾化飲、下氣止痛，與吳茱萸湯治療痰飲頭痛有異曲同工之妙?？紖擒镙恰靶翢崮苌?、能溫，苦熱能燥、能堅(jiān)，故所治之證，皆取其散寒溫中、燥濕解郁之功而已”（《本草綱目》）。其散寒、燥濕之功躍然紙上，與大量生姜配合，走而不守，最能宣散水氣、降逆止痛，故費(fèi)伯雄《醫(yī)方論·卷三》云：“吳茱萸辛烈善降，得姜之溫通，用以破除陰氣有余矣。”尤其在頭痛患者中，這種病機(jī)并不鮮見。中焦虛寒，水液不得蒸化，則停而為飲。痰飲既生，蒙蔽清竅，發(fā)為頭痛，合于《內(nèi)經(jīng)》：“因于濕，首如裹?！迸R床上，患者主訴多為頭痛頭蒙，或頭痛隱隱，或伴神疲乏力，或伴嘔惡痰涎，舌淡，苔白膩或水滑，脈弦，治以吳茱萸湯。若伴有惡心欲嘔者，常加半夏、砂仁和胃止嘔；正虛不甚者，可去人參、大棗，往往能快速改善癥狀。

3 吳茱萸治療久病頭痛

臨床尚有一些慢性頭痛患者，在辨證方中加入單味吳茱萸可提高療效。古人云：“久病陳傷則多寒，慢性頭痛、經(jīng)年不愈者，往往‘內(nèi)有久寒’?！惫湃怂^“獨(dú)處藏奸”，其人必畏寒喜暖、舌質(zhì)淡、脈弦。唯吳茱萸善祛十二經(jīng)之陳寒痼冷，正如《傷寒論》云：“……若內(nèi)有久寒者，當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯主之?！鼻摇肚Ы鹨矸健酚涊d一方治頭風(fēng)：“吳茱萸三升，煮水，以綿拭發(fā)根?！鳖^風(fēng)者，頭痛之經(jīng)久難愈者也，其病程之長、病位之深，較之一般頭痛尤甚[8]。而單味吳茱萸外用竟能療此頑疾，充分肯定了吳茱萸在治療頭痛方面的特異性，應(yīng)當(dāng)引起重視。唯吳茱萸性熱，內(nèi)有郁熱者當(dāng)忌之。

4 吳茱萸湯使用的安全性探討

當(dāng)然，在使用吳茱萸湯的同時，其安全性不容回避。歷代本草及《中華人民共和國藥典》[9]均記載吳茱萸有“小毒”，臨床常有因內(nèi)服未制透的吳茱萸或生品吳茱萸，或因超劑量服用而產(chǎn)生中毒現(xiàn)象者[10]。而現(xiàn)代藥理學(xué)研究亦證實(shí)，吳茱萸水提物多引起肝毒性，并呈現(xiàn)一定的劑量依賴關(guān)系[11-12]，其水提組分對小鼠單次給藥后，血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶水平隨時間不同造成肝損害程度也不同[13]。另有研究結(jié)果表明[14]，吳茱萸湯復(fù)方煎液在藥效上顯著優(yōu)于單煎混合液，其毒性亦明顯減弱，尤其配伍大棗可明顯降低吳茱萸毒性，符合中醫(yī)甘緩之性能夠解毒這一傳統(tǒng)觀點(diǎn)，證實(shí)了吳茱萸湯組方的嚴(yán)謹(jǐn)科學(xué)，同時也給醫(yī)者使用毒性中藥指明了方向，即在中醫(yī)理論的指導(dǎo)下，辨證論治，復(fù)方使用，方能最大程度地發(fā)揮中藥性能，而規(guī)避其毒副作用。在臨床用量方面，《中華人民共和國藥典》[9]給出了參考劑量：2～5 g（煎湯內(nèi)服）。然有學(xué)者按照漢制、實(shí)物測量并參考相關(guān)文獻(xiàn)等考證指出[15]，《傷寒論》原方吳茱萸湯中，君藥吳茱萸一升折合約74 g，按照方后服藥法“日三服”，則平均每次攝入劑量亦達(dá)24.6 g，其用量實(shí)屬駭人[16]。而現(xiàn)代醫(yī)家李士懋[17-18]治療胃痛、頭痛常用量在6～8 g；薛伯壽教授臨證使用經(jīng)驗(yàn)：治療各類痛癥用3～6 g，陰寒癥用6～9 g，寒甚痛劇須重投吳茱萸9～10 g，以辟其陰寒痛痹[19]?？梢妳擒镙堑挠昧考炔豢烧瞻峁欧絼┝?，又不宜過分拘泥于藥典，否則病重藥輕，足以僨事。而臨床當(dāng)根據(jù)病情輕重及患者體質(zhì)，3 g-6 g-9 g 酌情增減。

此外，中藥的炮制、煎煮法也是吳茱萸湯安全使用的前提。張曉鳳等[20]對吳茱萸炮制前后揮發(fā)油成分及毒性進(jìn)行了比較，發(fā)現(xiàn)吳茱萸炮制后揮發(fā)油含量降低了13.33%，半數(shù)致死量數(shù)值升高了19.15%，毒性的降低與揮發(fā)油組分及含量的變化具有一定的關(guān)系，這就對中藥飲片質(zhì)量有了嚴(yán)格的要求。煎煮法方面，《本草崇原集》曰：“陳久者良，滾水泡一、二次，去其毒氣用之（吳茱萸）?！睗L水泡即《傷寒論》所謂“湯洗”，即在沸水中把吳茱萸焯洗數(shù)次，去其水不用，以減少吳茱萸麻口刺喉等弊端，尤其在用量＞9 g 的時候，更是焯制后使用方為穩(wěn)妥。

5 驗(yàn)案舉隅

案一：患者，男，53 歲，因“頭痛兩周”，于2020 年12 月19 日就診于首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院中醫(yī)科。患者近1 個月以來由于工作壓力大，血壓有時高達(dá)160/110 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），伴頭痛難忍，因不愿服西藥而來診，尋求中醫(yī)治療?？淘\：頭痛頭脹，有時巔頂頭痛，有時自覺整個頭部疼痛，伴眼睛發(fā)脹不適，畏寒乏力，偶腰酸，口干不欲飲，舌淡紅苔薄白，脈沉弦硬。

中醫(yī)診斷：頭痛；西醫(yī)診斷：高血壓（頭痛）。

辨證：腎精虧虛、肝陽上亢；治法：補(bǔ)益肝腎、平肝潛陽。

處方：生白芍15 g、天冬12 g、玄參15 g、生龍牡（先煎）各30 g、代赭石15 g、川牛膝15 g、生麥芽30 g、制龜板30 g、川楝子9 g、炙甘草9 g。十四付，水煎服，日兩次，飯后服。

2021 年1 月4 日二診：服藥后仍頭痛，血壓不穩(wěn)定，改為吳茱萸湯加味：制吳茱萸9 g、人參12 g、生姜30 g、大棗30 g、生龍牡（先煎）各30 g。十四付。

2021 年1 月20 日三診：服藥后頭痛、眼脹明顯緩解，白天精力亦改善，后以吳茱萸湯為基礎(chǔ)方加減治療四周，頭痛持續(xù)緩解，血壓亦降至正常范圍，短期療效理想。

案二：患者，女，51 歲，因“偏頭痛三個月”，于2021 年4 月19 日就診于首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院中醫(yī)科?；颊? 個月前行腦動脈瘤術(shù)，術(shù)后恢復(fù)尚好，唯遺留偏頭痛，期間頭痛較重時需服止痛藥方可得片刻安寧，故來診?？淘\：右側(cè)偏頭痛，波及目睛拘急不適，頭部畏風(fēng)畏寒明顯，乏力，偶伴惡心，無口苦，大便略干，日一行，小便調(diào)。舌淡紅苔薄白，脈沉弦無力。

中醫(yī)診斷：頭痛；西醫(yī)診斷：偏頭痛。

辨證：肝胃虛寒、濁陰上逆；治法：暖肝溫胃、降逆止痛。

處方：制吳茱萸9 g、人參12 g、生姜30 g、大棗30 g。七付，水煎服，日兩次，飯后服。

2021 年4 月26 日二診：服藥后頭痛、乏力、目睛不適感及頭部畏寒均明顯改善，上方改制吳茱萸6 g，繼服七付。

本患者以吳茱萸湯原方調(diào)理1 個月，偏頭痛、目睛不適感均消失，頭部畏寒畏風(fēng)、精神不振等亦明顯改善，療效理想。

案三：患者，男，38 歲，因“腦膠質(zhì)瘤術(shù)后頭痛半年”，于2020 年11 月15 日就診于首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院中醫(yī)科。患者半年前因頭痛伴一側(cè)視野偏盲而就診于北京天壇醫(yī)院，診斷：腦膠質(zhì)瘤，遂予外科手術(shù)，術(shù)后偏盲癥狀消失，但仍感頭痛，故來診并要求中醫(yī)調(diào)理。刻診：頭痛，自覺整個頭部疼痛，偶有惡心，伴左臂發(fā)麻、無力，頭部畏寒，且頭痛、肢麻陰天加重，舌淡暗苔白膩，脈沉弦。

中醫(yī)診斷：頭痛；西醫(yī)診斷：腦膠質(zhì)瘤術(shù)后頭痛。

辨證：痰飲內(nèi)伏、氣虛血瘀；治法：溫陽化飲、益氣活血。

處方：制吳茱萸9 g、人參12 g、生姜30 g、大棗30 g、制天南星12 g、茯苓18 g、桂枝12 g、炒蒼術(shù)12 g、生黃芪45 g、當(dāng)歸12 g、地龍12 g、蜈蚣2 條、桑枝30 g、片姜黃12 g、炙甘草9 g。十四付，水煎服，日兩次，飯后服。

2020 年11 月29 日二診：服藥后頭痛、頭部畏寒及左臂無力、發(fā)麻均緩解，舌苔膩已減，藥既對癥，效不更方。此后一直以吳茱萸湯合苓桂術(shù)甘湯及補(bǔ)陽還五湯為基礎(chǔ)方加減治療，期間諸癥持續(xù)改善，服藥至3 個月時頭痛完全消失。患者目前仍在服藥治療中。

案四：患者，女，62 歲，因“頭痛三年”，于2021 年2 月23 日就診于首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院中醫(yī)科?；颊呷陙聿幻髟虬l(fā)作頭痛，時發(fā)時止。刻診：頭痛，自覺頭腦發(fā)空，有時偶有刺痛感，伴睡眠不佳，神疲乏力，畏寒喜暖，舌暗苔薄白，脈沉弦澀。

中醫(yī)診斷：頭痛；西醫(yī)診斷：神經(jīng)性頭痛。

辨證：氣血兩虛、腦絡(luò)失養(yǎng)；治法：補(bǔ)益氣血、通絡(luò)止痛。

處方：炙黃芪25 g、當(dāng)歸9 g、黨參15 g、炒白術(shù)12 g、炒酸棗仁25 g、炙遠(yuǎn)志12 g、木香9 g、茯苓18 g、桂枝9 g、炙甘草6 g、生姜12 g、大棗18 g。十四付，水煎服，日兩次，飯后服。

2021 年3 月9 日二診：服藥后睡眠、乏力明顯改善，但仍時時頭痛，精神不振，上方加制吳茱萸6 g，繼服十四付。

處方：炙黃芪25 g、當(dāng)歸9 g、黨參15 g、炒白術(shù)12 g、炒酸棗仁25 g、炙遠(yuǎn)志12 g、木香9 g、茯苓18 g、桂枝9 g、制吳茱萸6 g、炙甘草6 g、生姜12 g、大棗18 g。十四付。

2021 年3 月23 日三診：服藥后頭痛基本消失，睡眠亦顯著改善，療效理想。

按語：案一中患者巔頂頭痛、目睛脹痛不適，為典型的厥陰頭痛。然初診囿于平肝潛陽治高血壓這一常規(guī)思路而使用鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯，服藥兩周而不見寸功，有時頭痛不減反增，復(fù)診時再仔細(xì)詢問，患者云每逢陰天、氣壓低時頭痛加重，血壓亦隨之波動，結(jié)合舌脈，遂改弦易轍，擬吳茱萸湯加味，而取得較好的療效。蓋天人合一，患者素體肝寒陽虛，天陰之時陽虛更甚，厥陰上逆，發(fā)為頭痛、血壓增高，故以吳茱萸湯暖肝、降逆、止痛，合龍骨、牡蠣加強(qiáng)潛鎮(zhèn)之功，終收佳效。案二為偏頭痛，伴頭部畏寒、目睛不適、偶惡心，顯然為厥陰頭痛。肝胃虛寒，寒盛故痛，因肝經(jīng)系“目系”，故波及目睛拘急不適感，以吳茱萸湯原方，暖肝溫胃、降逆止痛。患者云僅服藥一次，當(dāng)晚即感覺頭痛明顯緩解，可謂一劑而知。案三為痰飲頭痛。患者頭痛雖起于腦瘤術(shù)后，但結(jié)合主訴及舌脈，不難辨證為痰飲內(nèi)停、氣虛血瘀。蓋腫瘤多寒邪作祟[21-22]，手術(shù)雖去其腫瘤，然陽氣未復(fù)，腦絡(luò)失養(yǎng)，故術(shù)后仍頭痛。處方以吳茱萸祛“久寒”，配合苓桂術(shù)甘湯溫陽化飲，佐以人參、姜棗大補(bǔ)元?dú)?、益胃生津；《丹溪心法》云：“凡人身上中下有塊者，多屬痰?！薄疤祾娥鲅斐神侥?。”故實(shí)體性腫瘤多為痰邪凝滯[23-25]，而以制天南星祛痰散結(jié)，以防腫瘤復(fù)發(fā)；黃芪、當(dāng)歸、地龍等乃仿補(bǔ)陽還五湯，補(bǔ)氣活血、通絡(luò)止痛，全方共奏溫陽化飲、益氣活血之功。案四為久病之頭痛?；颊咝钠商?，氣血不足，腦絡(luò)失養(yǎng)，初診用歸脾湯加味，雖有效但頭痛不甚了了，復(fù)診中根據(jù)舌脈特征，發(fā)現(xiàn)其氣血不足之中尚有寒邪伏匿，因此加吳茱萸以祛體內(nèi)之“久寒”，故而療效更上層樓。

綜上所述，吳茱萸湯作為一首經(jīng)典名方被廣泛應(yīng)用于臨床，其功能主治涵蓋消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)及腫瘤等各科疾病，并有著顯著的鎮(zhèn)痛、止吐（嘔）、降壓等[26-30]作用，臨床上應(yīng)當(dāng)引起重視。