常輩輩，林樂(lè)韋華，方團(tuán)育，陳開(kāi)寧，歐倩瀅，張華川，全會(huì)標(biāo)

海南省人民醫(yī)院 海南醫(yī)學(xué)院附屬海南醫(yī)院內(nèi)分泌科，?？?70311

糖尿病是由多種因素共同參與的代謝紊亂性疾病。流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，中國(guó)成人糖尿病患病率為12.8%［1］，預(yù)計(jì)到2025年，糖尿病患者將達(dá)到全球總?cè)藬?shù)的5%［2］，已成為全球范圍內(nèi)重大的公共衛(wèi)生問(wèn)題［3］。糖尿病可引發(fā)一系列的大血管、微血管病變，而較為多見(jiàn)的是微血管病變，不僅對(duì)患者的生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響，甚至可能危及生命［4］。血清同型半胱氨酸（Hcy）作為一種有毒的含硫氨基酸，其水平達(dá)到一定程度可導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，發(fā)生血管性疾病。國(guó)內(nèi)外研究表明，血清Hcy 與糖尿病及微血管病變有關(guān)［5-7］，但多數(shù)研究主要集中在病程較長(zhǎng)的2 型糖尿病（T2DM）患者，而對(duì)血清Hcy 在新診斷1 型糖尿?。═1DM）和新診斷T2DM 中的研究較少。因此，本研究初步探討血清Hcy 與新診斷T1DM、T2DM患者微血管病變的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2019 年12 月—2021 年12 月海南省人民醫(yī)院內(nèi)分泌科收治的新診斷T1DM 患者105 例（T1DM 組），男65 例、女40 例，年齡16～78（39.88 ± 14.20）歲。同期收集新診斷T2DM 患者104 例（T2DM 組），男73 例、女31 例，年齡18～78（44.37 ± 12.04）歲。均符合新診斷糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)（自起病至診斷1 年內(nèi)、從未使用過(guò)藥物治療，并符合1999 年WHO 頒布的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)）［9］。納入標(biāo)準(zhǔn)：自起病至診斷時(shí)間≤1 年；均符合T1DM 和T2DM 診斷標(biāo)準(zhǔn)［8］。排除標(biāo)準(zhǔn)：新近發(fā)現(xiàn)腫瘤或合并惡性腫瘤的患者；其他內(nèi)分泌代謝性疾病、自身免疫性疾病患者；近期服用維生素B、葉酸、避孕藥或其他可引起血清Hcy 水平升高等藥物的患者；高脂血癥、高血壓及肝腎功能不全患者；糖尿病急性并發(fā)癥及合并大血管病變患者。本研究為回顧性分析，不涉及醫(yī)學(xué)倫理學(xué)。

1.2 糖尿病合并微血管病變的診斷標(biāo)準(zhǔn) 糖尿病腎?。―N）診斷標(biāo)準(zhǔn)［10］：尿蛋白排泄率＞20 μg/min，或尿蛋白定量＞30 mg/d 者。糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR）診斷標(biāo)準(zhǔn)：由眼科臨床醫(yī)生結(jié)合眼底相檢查確診［11］。糖尿病周?chē)窠?jīng)病變（DPN）診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合肌電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)排除其他神經(jīng)病變［12］。至少合并以上1種病變即視為有微血管病變。

1.3 血清Hcy 檢測(cè) 所有受試者禁食8 h，采集患者清晨空腹靜脈血4 mL，3 000 r/min離心10 min，離心半徑30 cm，分離血清，采用酶循環(huán)法檢測(cè)血清Hcy。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)軟件。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，兩組比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組微血管病變發(fā)生率比較 T1DM 合并微血管病變32 例，發(fā)生率為30.50%，其中DN 13 例、DR 3例、DPN 16例；T2DM 合并微血管病變88例，發(fā)生率為84.60%，其中DN 15 例、DR 10 例、DPN 63例。兩組微血管病變發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 兩組血清Hcy 水平比較 T1DM 組和T2DM組血清Hcy 水平分別為（9.03 ± 2.62）、（11.71 ±2.84）μmol/L，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 合并與未合并微血管病變的糖尿病患者血清Hcy水平比較 未合并微血管病變T1DM患者、合并微血管病變T1DM 患者、未合并微血管病變T2DM患者、合并微血管病變T2DM 患者血清Hcy 水平分別為（8.33±2.05）、（10.42±3.08）、（9.34±1.5）、（12.14 ± 2.81）μmol/L。合并微血管病變T1DM 患者血清Hcy 水平高于未合并微血管病變T1DM 患者，合并微血管病變T2DM 患者血清Hcy 水平高于未合并微血管病變T2DM 患者，合并微血管病變T2DM 患者血清Hcy 水平高于合并微血管病變T1DM 患者，未合并微血管病變T2DM 患者血清Hcy水平高于未合并微血管病變T1DM 患者，以上比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。

3 討論

DN、DR和DPN是糖尿病最常見(jiàn)的微血管病變，其發(fā)生機(jī)制目前尚未闡明，考慮可能與高血糖的直接毒性作用、氧化應(yīng)激水平增強(qiáng)、微血管細(xì)胞受損等有關(guān)［13-14］。一項(xiàng)來(lái)自我國(guó)大都市T2DM 流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，不同微血管病變的發(fā)生率：DN為39.7%，占腎衰患者的7.0%；DR 為31.5%，占失明患者的1.5%；合并中樞及DPN 約為61.8%，其中30%～40%的患者無(wú)癥狀［15］，從側(cè)面證實(shí)了T2DM 起病隱匿的特點(diǎn)。有研究表明，T1DM 主要以急性并發(fā)癥起病為主，而心腦血管疾病和微血管疾病的患病率低于T2DM，考慮可能由于兩者發(fā)病機(jī)制不同，使T1DM合并微血管并發(fā)癥發(fā)生率低于T2DM［16］。對(duì)2 240T1DM青年和1 768 例T2DM 青少年合并微血管病變的研究發(fā)現(xiàn)，T1DM 合并DR 為20.1%，T2DM 合并DR 為7.2%，考慮原因可能與T1DM 患者年齡小、控糖能力差等因素相關(guān)［17］。目前我國(guó)關(guān)于新診斷T1DM 微血管病變的相關(guān)流行病學(xué)調(diào)查較少，本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，T2DM 組合并微血管病變的發(fā)病率高于T1DM組。臨床中根據(jù)長(zhǎng)病程評(píng)估來(lái)看，T1DM 合并微血管病變的發(fā)生率高于T2DM，考慮可能是因?yàn)門(mén)1DM是新診斷入院的（病程≤1 年）；雖然T2DM 也是新診斷的，但起病隱匿，診斷時(shí)可能病程較長(zhǎng)且長(zhǎng)期處于高血糖狀態(tài)。故本研究觀(guān)察到T2DM 組合并微血管病變的發(fā)生率高于T1DM組。

血清Hcy 是一種含硫非必需氨基酸，是蛋氨酸和半胱氨酸代謝的中間產(chǎn)物，其生理意義在于維持體內(nèi)含硫氨基酸的均衡。臨床上將Hcy 水平高于15 μmol/L 稱(chēng)為高同型半胱氨酸血癥［18］。研究表明，糖尿病患者Hcy 水平升高，但目前機(jī)制并不清楚。有研究發(fā)現(xiàn)，T1DM患者Hcy水平較正常對(duì)照組顯著增高（約20%）［19］，考慮可能是由于胰島素分泌不足，轉(zhuǎn)硫基酶活性下降，導(dǎo)致Hcy水平升高。也有研究發(fā)現(xiàn)，T2DM 組Hcy 水平高于對(duì)照組，考慮可能是與胰島素抵抗或高血糖狀態(tài)時(shí)血糖、血脂升高，導(dǎo)致氧化應(yīng)激增強(qiáng)有關(guān)［20］。本研究發(fā)現(xiàn)，T2DM 組Hcy水平高于T1DM 組。目前國(guó)內(nèi)外對(duì)糖尿病進(jìn)行分組后對(duì)比Hcy 水平的相關(guān)性研究較少，尚需要更多研究進(jìn)行論證。

Hcy 與糖尿病微血管病變關(guān)系密切，國(guó)內(nèi)外關(guān)于Hcy 與糖尿病微血管病變有關(guān)的研究不多，且結(jié)論各不同。目前大多數(shù)研究多集中在T2DM 患者，而對(duì)T1DM 的研究較少。本研究結(jié)果顯示，有微血管病變的糖尿病患者血清Hcy水平高于無(wú)微血管病變的患者，這與劉冬梅等［21］研究結(jié)果一致。T1DM以胰島素絕對(duì)缺乏為主，嚴(yán)重影響了氨基酸等代謝，使Hcy 水平升高。但T1DM 患者接受體外胰島素治療，胰島素加快糖代謝的同時(shí)也加快了Hcy 的分解代謝，故早期Hcy 水平可正常或減低。而T2DM 主要以胰島素抵抗為主，以口服降糖藥為主，胰島素抵抗時(shí)血糖、血脂升高，導(dǎo)致氧化應(yīng)激增強(qiáng)，使Hcy 水平升高［22］。這些差異可能導(dǎo)致兩種糖尿病對(duì)Hcy代謝途徑的影響不同，故有微血管病變的糖尿病患者血清Hcy水平高于無(wú)微血管病變的患者。

本研究發(fā)現(xiàn)，T2DM 合并微血管病變的患者血清Hcy 水平高于T1DM 合并微血管病變的患者。T2DM 患者病程隱匿，而T1DM 多急性起病。新診斷T2DM 患者體內(nèi)糖代謝紊亂的時(shí)間往往比新診斷T1DM 患者長(zhǎng)，理論上有這種可能，新診斷T2DM 患者血清Hcy 升高和持續(xù)時(shí)間要長(zhǎng)于新診斷T1DM。因此，推測(cè)血清Hcy水平升高和持續(xù)時(shí)間，可能與糖尿病微血管病變的發(fā)生發(fā)展有關(guān)。所以，臨床上新診斷T2DM 患者要關(guān)注Hcy 水平。新診斷T2DM 患者Hcy 水平高，應(yīng)積極、盡早篩查T(mén)2DM 微血管病變，摒棄新診斷T2DM 病程短、微血管病變概率低的習(xí)慣思維。

綜上所述，血清Hcy 與糖尿病及其微血管并發(fā)癥的關(guān)系十分密切。目前血清Hcy已被證實(shí)是一種血管損傷性氨基酸，其可通過(guò)多種途徑和機(jī)制引起血管病變，血清Hcy 水平升高是心、腦、腎以及外周血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［23］。隨著研究的深入，人們逐漸意識(shí)到血清Hcy在糖尿病及其血管并發(fā)癥中的重要地位。因此，在以后的臨床工作中，可通過(guò)定期監(jiān)測(cè)T1DM、T2DM 患者血清Hcy 水平，特別是關(guān)注T2DM 合并微血管病變患者血清Hcy 水平，對(duì)了解糖尿病的疾病進(jìn)程及早期預(yù)防糖尿病微血管并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展具有重要意義。本研究也存在不足，樣本量偏??；研究對(duì)象為新診斷糖尿病患者，故收集到Hcy 的臨床數(shù)據(jù)多為輕度升高。后續(xù)待前瞻性、增加樣本量和增設(shè)分層研究進(jìn)一步驗(yàn)證。