李進(jìn)昂 綜述，瞿康林，劉會(huì)春 審校

(蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院肝膽外科,安徽 蚌埠 233000)

膽總管結(jié)石(CBDS)是膽道外科的一種常見疾病，其發(fā)病率在膽道外科中排名第二，占膽道系統(tǒng)疾病的10%～20%[1]。CBDS引起的常見并發(fā)癥包括急性胰腺炎、急性重癥膽管炎、結(jié)石引發(fā)的梗阻性黃疸、感染性休克等。最新的指南建議，無論有無癥狀，CBDS都應(yīng)進(jìn)行治療；尤其是CBDS直徑超過5 mm且有癥狀患者應(yīng)積極治療，以避免引起并發(fā)癥[2]。

CBDS的傳統(tǒng)治療方式包括藥物排石、開腹膽總管切開取石。同時(shí)，對(duì)于合并有膽管解剖異常的患者，可行膽總管十二指腸吻合術(shù)(CDS)、膽腸吻合術(shù)(CJS)合并Roux-en-Y術(shù)。近年來，隨著內(nèi)鏡與腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，又誕生了新的手術(shù)方式，包括內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)(ERCP)、內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開取石術(shù)(EST)、內(nèi)鏡下球囊擴(kuò)張術(shù)(EPBD)、腹腔鏡下膽總管探查取石術(shù)(LCBDE)[3]。

在臨床治療CBDS的實(shí)際操作中，ERCP能否成功主要與結(jié)石的大小、質(zhì)地、形狀相關(guān)，合并膽囊結(jié)石時(shí)需分兩步治療；ERCP可能造成十二次乳頭肌的不可逆行損傷，所引起的并發(fā)癥(膽道出血、胰腺炎)處理難度更高[1，3-4]。CZERWONKO等[5]研究表明，對(duì)于急診的患者行LCBDE的安全性更高。伴隨著腹腔鏡技術(shù)與微創(chuàng)治療理念的發(fā)展，LCBDE在治療CSDS方面的微創(chuàng)性、有效性、安全性逐漸被體現(xiàn)。LCBDE閉合方式主要有放置T管引流和一期縫合2種。T管引流是較為傳統(tǒng)的手術(shù)方式[6]，主要用于膽道減壓、預(yù)防膽管狹窄、治療殘余膽管結(jié)石。然而，長時(shí)間的T管容易引起水-電解質(zhì)失衡、膽管結(jié)石復(fù)發(fā)、膽道感染、膽管出血、壞死、狹窄、腸瘺等并發(fā)癥[7]。一期縫合是指不放置T管，膽管切口進(jìn)行直接縫合。伴隨LCBDE技術(shù)的廣泛應(yīng)用，膽道鏡探查術(shù)后行一期縫合也逐漸在臨床中被廣泛開展，但安全性及有效性仍存爭議。本文就雙鏡聯(lián)合膽總管探查后一期縫合的適應(yīng)證與禁忌證、手術(shù)方式、并發(fā)癥與預(yù)防，以及與T管引流的對(duì)比進(jìn)行綜述。

1 一期縫合適應(yīng)證與禁忌證

并非所有CBDS都適合進(jìn)行一期縫合，術(shù)者應(yīng)該嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證與禁忌證。根據(jù)國內(nèi)外學(xué)者的相關(guān)總結(jié)，一期縫合的適應(yīng)證為[7-9]：(1)適用行膽管一期吻合膽管直徑，國內(nèi)外沒有統(tǒng)一的說法，目前認(rèn)為膽總管直徑應(yīng)在8 mm以上，否則膽管過細(xì)會(huì)增加取石困難、結(jié)石復(fù)發(fā)、膽漏與膽管狹窄的風(fēng)險(xiǎn)；(2)術(shù)前無急性胰腺炎、急性重癥膽管炎發(fā)作；(3)術(shù)中結(jié)石取凈，膽管壁上無殘余結(jié)石；(4)無合并有肝內(nèi)外膽管結(jié)石、寄生蟲感染、膽總管下端及周圍無惡性腫瘤；(5)術(shù)中可清楚暴露出膽管位置；(6)Oddi括約肌功能正常，膽總管壁無急性炎癥及水腫；(7)膽總管通暢無狹窄，取石過程無膽總管損傷。一期縫合禁忌證為：(1)患者身體情況較差(如肝硬化失代償期、心肺功能不能耐受全身麻醉等)；(2)膽總管下端狹窄，Oddi括約肌功能異常；(3)具有多次腹部手術(shù)史，建立氣腹較為困難；(4)患者術(shù)前評(píng)估存在膽道惡性腫瘤或惡變可能。ZHAN等[9]研究表明，年齡對(duì)一期縫合無影響，對(duì)于無手術(shù)禁忌的老年膽總結(jié)石患者行膽管一期縫合同樣安全有效。

2 手術(shù)方式與分類

雙鏡聯(lián)合膽總管探查后一期縫合術(shù)的最新術(shù)式有：(1)單純一期縫合；(2)一期縫合聯(lián)合內(nèi)引流術(shù)；(3)一期縫合聯(lián)合外引流術(shù)。

2.1單純一期縫合 單純一期縫合為明確膽管下端無結(jié)石，直接對(duì)切口進(jìn)行縫合。LCBDE手術(shù)采用標(biāo)準(zhǔn)的四孔法，置入Trocar，解剖膽囊三角，結(jié)扎并切斷膽囊動(dòng)脈、膽囊管，順行切除膽囊。根據(jù)需要，可經(jīng)膽囊管行膽管造影，明確結(jié)石的位置、大小、數(shù)量。暴露出膽總管的前壁，沿膽總管的縱軸方向切開約1 cm的切口，根據(jù)術(shù)前評(píng)估的結(jié)石大小，可適當(dāng)延長切口。經(jīng)主操作Trocar置入膽道鏡，探查肝內(nèi)外膽管，術(shù)中嵌塞的結(jié)石往往難以處理時(shí)，可采用碎石術(shù)，然后用網(wǎng)籃取凈結(jié)石。通過膽道鏡再次探查，明確肝內(nèi)外膽管無殘余結(jié)石，Oddi括約肌收縮良好，膽管無狹窄，排除手術(shù)禁忌后行一期縫合[7-9]。

一期縫合縫合經(jīng)量選用4-0或更細(xì)的可吸收縫線，因?yàn)榭晌站€的組織反應(yīng)較小，能降低術(shù)后膽管炎與膽漏的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。針邊距應(yīng)控制在1～2 mm為宜，縫合技術(shù)分為單層縫合與分層縫合。單層縫合中可根據(jù)術(shù)中手術(shù)習(xí)慣決定使用間斷縫合或是連續(xù)縫合，兩者無明顯優(yōu)劣之分，但臨床中由于倒刺線的廣泛應(yīng)用，連續(xù)縫合相對(duì)更省事省力[10]。JIE等[11]研究顯示,在腹腔鏡膽總管取石一期縫合中也可以應(yīng)用分層縫合技術(shù)，該技術(shù)可行、安全，具有膽漏少、住院時(shí)間縮短等優(yōu)點(diǎn)。具體選擇何種縫合方式，應(yīng)根據(jù)患者情況和術(shù)者習(xí)慣決定。

2.2一期縫合聯(lián)合內(nèi)引流術(shù) 在經(jīng)LCBDE取凈結(jié)石后，可在膽道鏡輔助下，經(jīng)切口置入內(nèi)引流裝置，確定支架通過Oddi括約肌后釋放(術(shù)中操作較為困難時(shí)可借助探頭與導(dǎo)絲)，而后行膽管一期縫合。目前文獻(xiàn)中提及的內(nèi)引流裝置包括J管、雙J管、眼鏡蛇支架、輸尿管導(dǎo)管、豬尾巴管支架、可降解支架等[12-16]。J管引流在臨床上較為常見，J管可在定期內(nèi)自動(dòng)脫落。內(nèi)引流的優(yōu)勢在于保持正常的膽汁流出通道，減少了膽汁流失；同時(shí)也可促進(jìn)膽管減壓、預(yù)防膽漏、促進(jìn)膽管壁生長、提高一期縫合成功率。即使Oddi括約肌有炎癥與水腫，內(nèi)引流裝置也可減輕水腫進(jìn)，降低膽漏風(fēng)險(xiǎn)。內(nèi)引流也存在一定缺陷：內(nèi)引流的裝置管腔較細(xì)，如果泥沙樣結(jié)石與血凝塊堵塞管腔，容易誘發(fā)膽管炎、胰腺炎等；內(nèi)引流裝置并非一定排出體外，部分患者需要經(jīng)內(nèi)鏡取出；因管腔較細(xì)，術(shù)后有殘余結(jié)石，難以經(jīng)管腔內(nèi)取石。

2.3一期縫合聯(lián)合外引流術(shù) 一期縫合聯(lián)合外引流術(shù)是對(duì)膽管切口行一期縫合的同時(shí)將膽汁引流到體外，與膽管內(nèi)引流作用相似。其主要有2種方式：(1)腹腔鏡膽總管探查一期縫合聯(lián)合鼻膽管引流術(shù)(ENBD)引流;(2)腹腔鏡膽總探查一期縫合聯(lián)合經(jīng)皮經(jīng)肝膽管引流術(shù)(PTCD)引流。

腹腔鏡膽總管探查一期縫合聯(lián)合ENBD可分為術(shù)前與術(shù)中放置。術(shù)前放置[17]：經(jīng)ERCP下留置鼻膽管引流管，密切觀察48～72 h無ERCP術(shù)后并發(fā)癥，再行LCBDE術(shù)。鼻膽管引流管起到引流膽汁的作用；術(shù)前行ERCP可明確膽道系統(tǒng)有無變異、結(jié)石大小和部位、膽管下端有無狹窄及惡性腫瘤；放置鼻膽管引流管對(duì)膽道起到減壓作用，擴(kuò)大一期縫合的適應(yīng)證。但術(shù)前行鼻膽管引流管會(huì)增加患者的住院費(fèi)用、ERCP相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)等。術(shù)中放置[18]：在腹腔鏡、膽道鏡、十二指腸鏡三鏡聯(lián)合下，通過膽管切口放置鼻膽管引流管，在十二指腸鏡協(xié)助下引出體外。此種方法避免了上述弊端，能進(jìn)行膽道減壓，也能擴(kuò)大一期縫合的適應(yīng)證。YANG等[19]通過臨床數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)前、術(shù)中放置鼻膽管引流管均不能明顯減少一期縫合術(shù)后并發(fā)癥，但會(huì)增加患者住院費(fèi)用，延長患者住院時(shí)間。

雙鏡聯(lián)合膽總管探查一期縫合聯(lián)合經(jīng)皮經(jīng)肝膽管引流術(shù)是指術(shù)前放PTCD。早期放置PTCD能降低膽道壓力，降低膽紅素水平，減少術(shù)中出血，提高患者術(shù)后耐受，但也存在延長住院時(shí)長、增加患者痛苦等弊端。丁雪梅等[20]認(rèn)為,相對(duì)于術(shù)前放置鼻膽管引流管，該方法可避免行ERCP的并發(fā)癥，引流效果好、設(shè)備操作要求低、相關(guān)費(fèi)用低等優(yōu)勢，PTCD+LCBDE+PC更具有微創(chuàng)性、有效性、安全性，值得臨床推廣應(yīng)用。

3 并發(fā)癥與處理

雙鏡聯(lián)合膽總管探查后一期縫合的術(shù)后并發(fā)癥包括膽漏、膽道狹窄、結(jié)石殘留及復(fù)發(fā)、膽道出血、急性胰腺炎、胃腸道損傷、傷口感染、肺炎等[7-9]，可因手術(shù)的不同出現(xiàn)支架脫離移位、支架脫落引起穿孔等情況。除膽漏、膽道狹窄、殘余結(jié)石及復(fù)發(fā)外，其他并發(fā)癥的發(fā)病概率較低，本文不再一一展開綜述。無論是何種術(shù)后并發(fā)癥，規(guī)范的手術(shù)操作與豐富的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)都是降低其發(fā)生率的重要因素。

3.1膽漏 膽漏是一期縫合中最常見的并發(fā)癥。有報(bào)道稱，膽漏發(fā)生率為1.6%～13.1%[21]，常見原因包括[7-9，21-22]：(1)患者有糖尿病，膽總管直徑低于1 cm；(2)手術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)與技術(shù)有待提高，但分層縫合可降低膽漏風(fēng)險(xiǎn)；(3)術(shù)前低血漿清蛋白水平是膽漏的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可能是因?yàn)榈偷鞍籽Y會(huì)導(dǎo)致膽管切口處纖維結(jié)締組織生長緩慢；(4)術(shù)后膽道流通不暢，引起膽管壁張力高；(5)二次手術(shù)患者術(shù)后膽漏風(fēng)險(xiǎn)增加。為降低膽漏發(fā)生率，應(yīng)該嚴(yán)格把握手術(shù)的適應(yīng)證；術(shù)者應(yīng)該加強(qiáng)訓(xùn)練，提高術(shù)者的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)；積極完善術(shù)前準(zhǔn)備，改善患者術(shù)前的身體狀況；一期縫合聯(lián)合內(nèi)外引流可降低膽道壓力，減輕膽道水腫，降低術(shù)后膽漏風(fēng)險(xiǎn)。ZHANG等[22]研究表明，在一期縫合中應(yīng)用人體纖維蛋白膠可降低膽漏風(fēng)險(xiǎn)。在處置方面，一期縫合膽漏程度較輕，經(jīng)過保守治療后一般可以痊愈。較為嚴(yán)重的膽漏可延長放置腹腔引流管時(shí)間，引流效果不佳的患者可在B超引導(dǎo)下行腹腔穿刺引流、PTCD、經(jīng)ERCP的ENBD等；保守治療后效果差的患者可行二次手術(shù)治療[10]。

3.2膽道狹窄 膽管是纖維肌性管道，反復(fù)的炎癥及術(shù)中損傷會(huì)導(dǎo)致纖維結(jié)締組織增生、管壁增厚、管腔內(nèi)形成瘢痕結(jié)痂，進(jìn)而導(dǎo)致膽管狹窄[23]。常見的原因有[10,24]：(1)術(shù)中膽管壁出血，過度電凝，造成膽管壁的損傷；(2)合并有糖尿病，膽總管細(xì)長，一期縫合膽道狹窄風(fēng)險(xiǎn)增加；(3)術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)與操作。為避免膽道狹窄，術(shù)中對(duì)于膽管壁出血應(yīng)避免過度電凝；嚴(yán)格把握手術(shù)的適應(yīng)證；術(shù)中可選用倒刺線進(jìn)行縫合，針邊距應(yīng)控制在1～2 mm為宜，術(shù)者應(yīng)提高手術(shù)操作；對(duì)可能存在膽管狹窄的患者，可一期縫合聯(lián)合內(nèi)引流，放置可自行脫離支架管，以起到減壓支撐的作用。在處置方面[10，25]，一般對(duì)于無癥狀的膽管狹窄的患者主張隨訪觀察；有臨床癥狀膽管狹窄患者，可首選經(jīng)ERCP球囊擴(kuò)張術(shù)，效果不好可行經(jīng)ERCP支架置入術(shù)，但支架的植入有長期膽道感染和誘發(fā)胰腺炎的風(fēng)險(xiǎn)；對(duì)于嚴(yán)重膽道狹窄或較為年輕的患者，Roux-en-Y是目前最好的膽道引流方法之一。

3.3結(jié)石殘留與復(fù)發(fā) 結(jié)石殘留是指取石術(shù)后未能將所有的結(jié)石清出體外，導(dǎo)致結(jié)石無法排出而持續(xù)存在體內(nèi)的狀態(tài)。文獻(xiàn)報(bào)道稱，一期縫合結(jié)石殘留率較低，這可能與一期縫合的適應(yīng)證有關(guān)[9]。結(jié)石殘留原因主要有[26]：(1)術(shù)前準(zhǔn)備完善不充分，未能完善B超、磁共振胰膽管造影等相關(guān)檢查；(2)結(jié)石取凈后，未進(jìn)行膽道探查或膽道造影；(3)術(shù)者不能熟練地操作膽道鏡，術(shù)中存在漏查。為避免結(jié)石殘余，術(shù)者應(yīng)嚴(yán)格把握適應(yīng)證，規(guī)范和提高手術(shù)操作，完善術(shù)前準(zhǔn)備。結(jié)石復(fù)發(fā)是指取石術(shù)后2年后再次發(fā)現(xiàn)結(jié)石，常見原因有[27]：膽道感染、膽道與Oddi括約肌功能異常、術(shù)后膽管狹窄、遺傳、生活習(xí)慣等。對(duì)于可能復(fù)發(fā)結(jié)石的患者，術(shù)中應(yīng)取凈結(jié)石；囑患者定期復(fù)查；口服熊去氧膽酸等藥物；積極治療膽道感染；注意生活習(xí)慣等。在處置方面[26]，對(duì)于結(jié)石殘留及復(fù)發(fā)，可再次行二次膽道探查，雖然再次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)增高，但LCBDE仍是治療的重要手段，可在結(jié)石殘留及復(fù)查中推廣應(yīng)用。對(duì)于心肺功能差、不能接受麻醉的高齡患者，ERCP+EST或經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡(PTCS)也是可行的選擇。

4 與T管引流的比較

多項(xiàng)研究表明[7-9，27]，一期縫合相較于T管引流可降低住院時(shí)間，減少住院費(fèi)用、腸道功能恢復(fù)時(shí)間，避免T管引流的并發(fā)癥等。術(shù)中直接進(jìn)行一期縫合能縮短手術(shù)時(shí)長，保持膽汁流出道的正常生理，加速腸道恢復(fù)，促進(jìn)患者康復(fù)，減少住院時(shí)長。與此相對(duì)，T管引流易阻斷肝腸循環(huán)，誘發(fā)水電解質(zhì)紊亂；T管移位易導(dǎo)致膽管成角，誘發(fā)膽管結(jié)石復(fù)發(fā)；長期膽管壓迫膽管壁，會(huì)導(dǎo)致膽管上皮瘢痕化，造成膽管狹窄；T管的拔出與脫落容易誘發(fā)膽汁性腹膜炎；部分患者會(huì)因T管產(chǎn)生心理負(fù)擔(dān)，影響術(shù)后生活質(zhì)量。此外，與傳統(tǒng)T管引流比較，一期縫合更具有微創(chuàng)性。一期縫合雖有諸多優(yōu)勢，但不能完全替代T管引流，應(yīng)嚴(yán)格把握手術(shù)的適應(yīng)證。

5 小 結(jié)

伴隨LCBDE臨床廣泛應(yīng)用時(shí)，一期縫合越來越被接受，其更具有微創(chuàng)性，還能避免T管引流的并發(fā)癥。雖然一期縫合適應(yīng)證未能達(dá)成共識(shí)，但隨著臨床應(yīng)用的開展、新技術(shù)的提出，適應(yīng)證也將得到相應(yīng)的拓展，診療和操作流程會(huì)更加規(guī)范。目前，各方面研究表明，一期縫合與T管引流相輔相成，T管引流仍是解決CBDS的主流術(shù)式，不同術(shù)者經(jīng)驗(yàn)與技術(shù)、醫(yī)療器械也會(huì)對(duì)術(shù)后并發(fā)癥產(chǎn)生影響。醫(yī)生在選擇一期縫合進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)積極完善患者術(shù)前檢查，嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證與禁忌證，提高自身技術(shù)水平，及時(shí)合理處置并發(fā)癥。