趙輝，陳向東

前葡萄膜炎主要包括虹膜炎、虹膜睫狀體炎、前部睫狀體炎，是葡萄膜炎中最常見的一種，以眼前節(jié)的炎癥反應為主，自覺癥狀明顯，可危及視力，易復發(fā)。前葡萄膜炎[1-2]在中醫(yī)學中屬“瞳神緊小”“瞳神干缺”范疇，其病因病機較為復雜，主要是風熱上犯、肝膽火熾、風濕夾熱、肝腎陰虛。抑陽酒連散是治療瞳神緊小、瞳神干缺之風濕夾熱證的代表方劑，最早見于《原機啟微》[3]。隨著現(xiàn)代技術的發(fā)展，關于地黃的藥性、藥理、化學成分及炮制方法研究的不斷深入，對鮮地黃、生地黃和熟地黃3種地黃的認識也越來越深刻，本文通過查閱中醫(yī)古籍及文獻資料，梳理抑陽酒連散的方源，從地黃的配伍意義和現(xiàn)代研究2個方面分析抑陽酒連散中不同制法的地黃的作用，使之在前葡萄膜炎的不同發(fā)展階段都能取得確切的療效，同時拓寬現(xiàn)代中醫(yī)臨床應用的思路。

1 地黃的分類及其藥性

1.1 地黃的分類

地黃屬于玄參科類植物，為多年生草本植物地黃的塊根，是臨床上應用較為廣泛的藥材。產(chǎn)于河南古懷慶（現(xiàn)今焦作一帶）的懷地黃是我國傳統(tǒng)道地藥材，是中國著名的“四大懷藥”之一[4]。當前，地黃的炮制方式一般為傳統(tǒng)酒制與產(chǎn)地加工飲片炮制一體化，現(xiàn)今處方用藥多以鮮地黃、生地黃、熟地黃為主，炮制方式不同，地黃能夠發(fā)揮的功效也存在一定差異。作為臨床醫(yī)師要系統(tǒng)運用臨床藥學專業(yè)知識，了解不同的炮制方式在臨床療效與用藥安全性上存在的差異，在保障用藥效果的基礎上做到更加準確的對癥治療。

1.2 地黃的藥性

鮮地黃、生地黃、熟地黃均有滋陰生津的功效，皆可用于治療陰血津液虧虛之諸證[5]。鮮地黃性寒，味甘苦，滋陰之力雖較弱，但滋膩性亦較小，擅長清熱涼血，多用于血熱邪盛及陰虛津虧。鮮地黃其止血、清熱功效乃三者中最強。生地黃，甘寒質(zhì)潤，涼血之力較鮮地黃稍弱，但養(yǎng)陰生津之力較強，滋膩性弱，故多用于治療血熱陰傷以及陰虛發(fā)熱的患者。熟地黃是由生地黃酒制或姜酒制等方法炮制而成，性味轉(zhuǎn)苦為甘，微寒轉(zhuǎn)微溫，質(zhì)柔潤降，滋膩性強，入肝腎，因此，滋陰補血，益精填髓之力較強。肝腎不足，精髓虧虛者，宜用之。本品生者甘寒陰柔，熟者味厚黏膩，均有礙胃之弊，故脾弱有濕或痰多氣郁患者，應慎用或與芳香健胃藥同用[6]。

2 抑陽酒連散的方源

抑陽酒連散最早見于《原機啟微》[3]一書：“治神水緊小，漸如菜子許，及神水外圍，相類蟲蝕者，然皆能睹物不昏，微有眊矂羞澀之證”。該方具有抑陽緩陰之功，用于治療葡萄膜炎?！秾徱暚幒穂7]曰：“是皆陽氣強盛而摶陰，陰氣堅實而有御……治法當抑陽緩陰則愈，以其強耶，故可抑；以其實耶，惟可緩，而不宜助，助之則反勝?！睆牟C治則上解釋了瞳神緊小實為強陽摶實陰之病，抑陽酒連散專治之?！峨s病證治準繩》《古今醫(yī)統(tǒng)大全》中亦為類似說辭[8]，《銀海精微》[9]中述“宜瀉肝補腎之劑”。與《目經(jīng)大成》[8]中寫的“火衰不能鼓蕩山澤之氣生水滋木……使無形之火得以下降，有形之水因而上升?！睂嵟c抑陽緩陰之功不謀而合。

3 生地黃在抑陽酒連散中的配伍意義

五輪學說中，瞳神屬水輪，腎主水?！对瓩C啟微·強陽摶實陰之病》[3]曰：“足少陰腎為水，腎之精上為神水，手厥陰心包絡為相火，火強摶水，水實而自收，其病神水緊小。”抑陽酒連散原方由生地黃、獨活、黃柏、知母、防己、防風、前胡、蔓荊子、羌活、白芷、生甘草、酒黃芩、寒水石、梔子、酒黃連15味藥組成，此方以生地黃補腎水真陰，為君；獨活、黃柏、知母，均有補益腎陰之效，為臣；蔓荊子、羌活、前胡、防風、白芷，諸升陽之藥，為佐；酒黃芩、梔子、寒水石、防己、酒黃連、生甘草，均為寒而不走之藥，為使，使此方兼具抑陽與緩陰而不相互影響；而酒黃芩、酒黃連，兼有引導藥力上行，直達病所之功。諸藥合之為祛風清熱除濕之劑，風去熱清濕除則目明。

4 地黃的現(xiàn)代藥理研究

4.1 地黃的化學成分

通過地黃的現(xiàn)代藥物研究[10]發(fā)現(xiàn)，地黃中含有許多具有重要醫(yī)學特性和營養(yǎng)價值的化合物，目前為止，已報道的就有140 多種。其中大多屬環(huán)烯醚萜類成分，同時還存在紫羅蘭酮、二苯乙烯、三萜、黃酮、酚酸、木脂素、含氮類、糖及其他類化合物[11]。地黃中的主要生物活性成分是梓醇[12]，但梓醇熱穩(wěn)定性差，高溫易分解溶解，有研究[13]發(fā)現(xiàn)，在鮮地黃中含量最高，在生地黃中含量顯著下降，熟地黃中梓醇幾近于無。而排除溫度的影響，則梓醇在黃酒制熟地黃中含量高于生品，說明黃酒在適宜溫度條件下加入可以上調(diào)梓醇含量[14]。

熟地黃多為酒制，而古時候多用黃酒九蒸九曬，現(xiàn)代一般是在符合治療標準下進行多次蒸曬。孟祥龍等[15]發(fā)現(xiàn)，黃酒制地黃，能促進地黃苷A、益母草苷及毛蕊花糖苷向單糖轉(zhuǎn)化，從而使這3 種成分含量降低。地黃在蒸制過程中，還原糖含量隨著蒸制時間和次數(shù)的延長相應增加。還有研究[16]發(fā)現(xiàn)，地黃多糖在熟地黃中的含量高于生地黃，地黃多糖的增加是熟地黃的主要標志。在研究黃酒對糖類成分影響時發(fā)現(xiàn)[17]，多糖苷和寡糖類物質(zhì)均在酒燉后含量降低，而單糖含量上升，單糖和寡糖類成分的比例變化也可作為熟地黃質(zhì)量的判定標準。毛蕊花糖苷、地黃苷D 和益母草苷也會隨著蒸制次數(shù)的增加會出現(xiàn)不同程度的下降。

4.2 地黃的藥理作用

中醫(yī)學理論中地黃具有滋陰、止血、補血的功效?，F(xiàn)代研究[18]中發(fā)現(xiàn)，地黃及其有效成分對血液系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)以及神經(jīng)系統(tǒng)都具有廣泛的藥理作用。常用于治療發(fā)熱、糖尿病和高血壓等疾病，還可增強肝功能、造血功能及免疫防御功能。對于地黃藥效物質(zhì)基礎的研究比較突出的是梓醇，具有抗炎、抗氧化、抗凋亡等多種生物學效應，可用于利尿、通便、降血糖、改善血液流變學，防止各種誘導阻礙外周微循環(huán)的慢性疾病等[19]，其水和醇提取物具有增強免疫調(diào)節(jié)作用。

據(jù)報道，鮮地黃能夠減輕血熱出血大鼠舌、肺、胃部出血損傷的相關癥狀，改善異常的血液流變學、凝血系統(tǒng)指標，故清熱涼血止血功效佳[20]。蔡春沉等[21]研究表明，地黃多糖能使肥胖糖尿病小鼠體重、空腹血糖及胰島素水平、三酰甘油、總膽固醇明顯降低。地黃寡糖可改善糖代謝障礙，抑制肝臟糖異生，也有一定的肝保護作用[22]。地黃寡糖屬于難消化糖，經(jīng)過黃酒加工后，有利于調(diào)節(jié)腸道菌群，緩解滋膩礙胃之性。同時黃酒辛，屬大熱之性，有助于地黃有效成分的溶出而增強療效。崔瑛等[23]發(fā)現(xiàn)酒制地黃可以有效升高血虛小鼠的外周血紅細胞、血紅蛋白，故熟地黃養(yǎng)血護胃效果佳。

5 小結

抑陽酒連散是眼科歷代醫(yī)家在臨床上使用較多的方劑之一，于臨床應用中常需要根據(jù)病情適當?shù)脑谠交A上進行辨證加減，達到病-證-癥三者合一。本文主要探討地黃在抑陽酒連散中的妙用。鮮地黃長于清熱涼血，瀉火除煩，若患者受外邪侵襲，或相關檢查提示處于急性發(fā)作期，可考慮用鮮地黃，且鮮藥作用速度強于干藥[24]，因此能更快速的見效。生地黃長于養(yǎng)陰生津，若患者處于葡萄膜炎中晚期階段，因熱傷津，甚至進一步導致血瘀者，可堅持原方中生地黃的應用。熟地黃長于養(yǎng)血滋陰、填精益髓，患者若已有肝腎陰虧或久病傷陰表現(xiàn)，為后期恢復期，或兼有高齡、高糖因素者，可使用熟地黃為君藥。君藥作為方劑中的地位最重的一味藥，不同的炮制方式會導致單味藥發(fā)揮的藥效存在差異，因此臨床醫(yī)師在用藥過程中，需聯(lián)系現(xiàn)代炮制工藝及臨床藥學研究，既要做到繼承前人的經(jīng)驗，但又不能拘泥于此，通過選擇合適的中藥將方劑的個體效用最大化、細致化，給患者帶來真正的福音。