丁一帆，喻京生，朱定耀，湯甜

除風益損湯是眼科使用頻率較高的方劑之一，原方最早見于《原機啟微》[1]，其曰：“主治目為物所傷及亡血過多之病”。該方具有養(yǎng)血活血、除風益損之功，用于治療各種眼外傷。方中熟地黃補血又能益腎，為君藥，在除風益損湯中發(fā)揮著主要作用，在后世流傳和演變過程中，汪蒼壁[2]提出在外傷的初期，將方中熟地黃易為生地黃效果為佳。地黃生熟之易，可使整個方劑的作用發(fā)生很大改變。本文重在明確地黃在除風益損湯中的應用，探究不同形態(tài)的地黃對除風益損湯功效的影響。

1 地黃的分類及其藥性

地黃屬于玄參科類植物，是多年生草本植物地黃的塊根，在臨床上應用較廣泛，是中國著名的“四大懷藥”之一[3]。中醫(yī)學認為地黃具有清熱、涼血、補血的功效?，F(xiàn)代多依據(jù)其炮制方法的不同制成不同的藥物形態(tài)，其中熟地黃、生地黃、鮮地黃最為多見。三者均有清熱養(yǎng)陰的功效，多用于治療熱病傷陰等證候[4]。熟地黃是植物的塊根經(jīng)加工蒸曬而成，性味甘溫，滋膩性強，入肝腎，因此養(yǎng)血滋陰之力較強，肝腎不足，精髓虧虛者，宜用之。生地黃是植物的干燥塊根，甘寒質潤，涼血之力較鮮地黃稍弱，但養(yǎng)陰生津之力較強，滋膩性弱，故多用于治療血熱陰傷以及陰虛發(fā)熱的患者[5]。鮮地黃是地黃的新鮮塊根，性甘苦大寒，滋陰之力雖弱，但滋膩性亦小，擅長清熱涼血，生津止渴，多用于血熱邪盛及陰虛津虧證；鮮地黃其止血、清熱生津功效乃三者中最強。

2 地黃的化學成分和藥理作用

地黃中含有許多具有重要醫(yī)學價值和營養(yǎng)價值的化合物，目前為止，已報道的就有140 多種[6]。其中大多屬環(huán)烯醚萜類，梓醇是其中的主要活性成分，同時還存在大量糖類、苷類、氨基酸、微量元素及其他類化合物?，F(xiàn)代研究[7-8]發(fā)現(xiàn)，地黃及其有效成分對機體各大系統(tǒng)都具有廣泛的藥理作用，還有增強肝功能、造血功能、免疫防御功能等作用。在地黃藥效物質基礎的研究[9]中，對梓醇的研究最多，其具有保護腦細胞、降糖、抗炎、抗凋亡等多種生物學效應。還可通過改善血液流變學，防止各種誘導阻礙外周微循環(huán)的慢性疾病[10]。

3 不同制法對于地黃化學成分及藥理作用的影響

有研究[11]發(fā)現(xiàn)，地黃中梓醇的含量鮮地黃＞生地黃＞熟地黃，而地黃苷D 的含量較為穩(wěn)定。不同炮制品中糖的含量也存在顯著的差別，鮮地黃和生地黃中含量最高的均為水蘇糖，而熟地黃中含量最高的則為甘露三糖[12]。由于化學成分的變化，從而使得地黃的藥理作用也隨之變化。曾艷等[13]發(fā)現(xiàn)，鮮地黃、生地黃的止血作用、降脂作用明顯強于熟地黃，而龔普陽等[14]通過研究證明，熟地黃的降糖作用明顯強于生地黃，熟地黃還具有雙向免疫調節(jié)作用[15]，三者對神經(jīng)系統(tǒng)、腦血管系統(tǒng)、抗衰老、抗腫瘤等方面的作用也略有差異[16]。

4 除風益損湯的組成及方解

4.1 組成和用法用量

《原機啟微》[1]載：“除風益損湯，當歸、白芍、熟地黃、川芎各一錢，藁本、前胡、防風各七分，作一服。水二盞，煎至一盞，去渣，大熱服”。等同于現(xiàn)代熟地黃3 g、當歸3 g、白芍3 g、川芎3 g、藁本2 g、前胡2 g、防風2 g，作一服。用水300 mL，煎至150 mL，去渣，熱服。

4.2 方解

除風益損湯中熟地黃味甘而性微溫，入肝腎兩經(jīng)。功效補血滋陰、益精填髓，為滋陰補血的要藥，在方中為君藥；當歸味甘、辛，性溫，歸肝、心、脾經(jīng)，具有補血活血的功效，主入血分，力能補血，且補中有行，可助熟地黃補血，又可行血，使血行而不滯，為活血行瘀之良藥，同時還兼止痛之功[17]。白芍味苦、酸，性微寒，歸肝經(jīng)、脾經(jīng)。功效補血斂陰，亦兼止痛，與當歸共為臣藥；上述3味藥是四物湯的主要組成，三藥合用，補血斂陰，活血行氣，使營血調和。川芎味辛、性溫，歸肝、膽、心包經(jīng)，具有活血行氣、祛風止痛的功效[18]。為“血中氣藥”，活血祛瘀之要藥，配于熟地黃、當歸之滋補藥中，可使補而不滯。川芎又能助藥上行，為佐藥；藁本味辛、性溫，功效祛風除濕，兼有止痛，與川芎共同治療次證，為佐藥；防風味辛、甘，性微溫，歸膀胱、肝、脾經(jīng)，功效祛風解表、除濕止痛。前胡味苦、辛，性微寒，功效祛風清熱，與防風共為使藥。全方七味藥共奏祛風清熱、養(yǎng)血活血的功效。

4.3 熟地黃在除風益損湯中的地位

熟地黃味甘而性微溫，入肝腎兩經(jīng)。肝開竅于目，目之精藏于肝；肝藏血，目受血而能視；肝經(jīng)本經(jīng)連于目系。腎藏精，涵養(yǎng)瞳神；腎潤養(yǎng)髓海，目系又屬腦。故方中運用熟地黃可使氣血通達于目，濡養(yǎng)瞳神。又熟地黃性味甘，能補能和能緩，故在方中可較好的發(fā)揮補血、緩急止痛、調和藥性的作用，在除風益損湯中有著至關重要的地位。

5 地黃不同制法的藥效差異

生地黃性甘寒，而熟地黃性微溫，這是導致功效差異的主要因素。生地黃有清熱涼血、養(yǎng)陰生津之效，與熟地黃重在補血相較，更側重于清熱涼血。原方除風益損湯中除前胡、白芍性微寒外，其他五味藥性皆溫，故全方的補益作用偏溫補，而當君藥易為生地黃后，全方功效便以清補為主。又生地黃入心、肝、腎三經(jīng)，心主血脈，諸脈屬目，目受血養(yǎng)，方得以明，在保留熟地黃歸肝、腎兩經(jīng)功能的同時，還可進一步調和目之氣血。鮮地黃性味甘、苦、寒，歸經(jīng)同于生地黃，故兩者功效之別主要在鮮地黃苦寒之性，方中熟地黃易為鮮地黃后瀉熱之力又略勝于易為生地黃時。

6 方中地黃制法衍變的思考

除風益損湯是眼科歷代醫(yī)家在臨床上使用較多的方劑之一，在現(xiàn)代眼病治療中亦有較好的療效，王永鵬[19]運用除風益損湯聯(lián)合聚乙二醇滴眼液治療白內障術后干眼，可明顯提高療效。董志國等[20]運用除風益損湯加減治療白內障術后的患者，發(fā)現(xiàn)其可減輕手術對角膜內皮的損傷，對白內障術后患者角膜內皮功能有保護作用。黃根山[21]運用除風益損湯輔治青光眼白內障聯(lián)合術后合并癥，發(fā)現(xiàn)除風益損湯輔治下的療效較好。原方中君藥為熟地黃，后有學者把方中熟地黃易為生地黃，方中熟地黃首次替換為生地黃可追蹤到的最早文獻見于1980 年汪倉壁[2]發(fā)表的《除風益損湯在眼科術后的應用》。自此，便有越來越多的學者運用以生地黃為君藥的除風益損湯治療眼科的不同病證，其中張偉星[22]運用除風益損湯治療機械性眼外傷26 例，療效較好。力強等[23]運用小切口非超聲乳化IOL 植入術聯(lián)合除風益損湯治療白內障術后干眼癥，取得了良好的療效。劉新智等[24]運用除風益損湯加減治療翼狀胬肉角膜緣干細胞移植術后205 例發(fā)現(xiàn)，可明顯降低其復發(fā)率。秦虹等[25]運用該方加減配合玻璃體切割術治療增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變75 例得出結論，該方可減少術中術后出血及較快恢復術后視力。賽自金等[26]運用除風益損湯聯(lián)合淚然滴眼液治療準分子激光手術后干眼癥，效果明顯優(yōu)于單純運用淚然滴眼液治療。

對于方中地黃的應用，后代醫(yī)家們有著自己獨到的見解。龐濤[27]提出，眼部有炎癥者可選用生地黃，以清熱涼血，主治外傷目疾。李忠平等[28]認為，現(xiàn)代治療前房出血時熟地黃宜改為生地黃，意取涼血止血之效。結合現(xiàn)代各醫(yī)家在臨床上運用除風益損湯的治療經(jīng)驗分析，患者若為傷病后期血虧較盛者、或是肝腎虧虛證導致眼部退行型病變，符合除風益損湯治療癥候者，均可堅持原方中熟地黃的運用?；颊呷魹橥鈧跗谘獰峤騻?，例眼部外傷、前房積血、角膜穿孔等，或圍手術期熱盛陰虛，例白內障手術、青光眼手術、玻璃體切除術、胬肉切除術、鼻腔淚囊吻合術等，可易原方中熟地黃為生地黃。血屬陰，外傷致出血時，血虧而不制陽，陽氣偏盛，又氣血虧虛，宜易生地黃取其清熱養(yǎng)陰、養(yǎng)血和血之功；圍手術期，尤其是術后，手術損傷患者血絡，致氣血虧虛，氣機不暢，脈絡瘀阻，且易受外邪侵襲，進而導致組織代謝障礙，患者多有眼部干澀、瘙癢、視力恢復不佳、創(chuàng)面愈合較慢等表現(xiàn)，嚴重者發(fā)生一系列術后并發(fā)癥，此時把方中熟地黃易為生地黃，保留其養(yǎng)血活血的功效又可長于清熱涼血、養(yǎng)陰生津，如此攻補兼施，故療效更優(yōu)；患者若為眼部炎性疾病或術后炎癥反應較重時，則考慮用鮮地黃替換熟地黃，鮮地黃更長于清熱，在炎癥較重時適宜。但由于中藥鮮藥難以貯藏[29]，目前多數(shù)中藥房大都無此貯藏保管的條件，因此在治療眼部炎癥時可酌情考慮用生地黃代替。在臨床用藥中，除了要考慮功效的差異外還應根據(jù)地黃藥理作用的區(qū)別對癥施治，例如生地黃控制血脂療效較優(yōu)，而熟地黃在治療免疫相關疾病及血糖控制不佳者優(yōu)勢更為明顯。

7 小結

地黃制法的不同導致除風益損湯功效的差異不容忽視，后世學者在繼承前人經(jīng)驗的基礎上又不拘泥于此，積極地探究地黃形態(tài)差異對于臨床上不同疾病的療效差異，并總結歸納，給后來學者提供更加夯實的基礎和學習的典范。在臨床治療上，根據(jù)病情適當?shù)倪M行辨證加減，在診療過程中實現(xiàn)病-證-癥三者合一。如此才能造?；颊?，給患者帶去更多光明。