田淑梅，王耀光

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300193；2.國(guó)家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300193）

王耀光教授是天津中醫(yī)藥大學(xué)博士研究生導(dǎo)師，天津市名中醫(yī)，全國(guó)第六批名老中醫(yī)藥經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，師從名老中醫(yī)黃文政教授、呂仁和教授、薛伯壽教授、張伯禮教授，從事中醫(yī)臨床及教學(xué)科研工作近30年，在各種腎臟病的研究和治療上有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和獨(dú)特見解。筆者在跟師過(guò)程中，有幸聆聽王教授教誨，現(xiàn)將其治療高尿酸血癥及相關(guān)疾病的經(jīng)驗(yàn)整理如下。

1 高尿酸血癥的概述

高尿酸血癥（HUA）是指血中尿酸超過(guò)正常濃度的一種狀態(tài)。國(guó)際上將HUA的診斷定義為：正常嘌呤飲食狀態(tài)下，非同日2次空腹血尿酸水平：男性＞420 μmol/L，女性＞360 μmol/L，稱為高尿酸血癥[1]。HUA是痛風(fēng)的主要危險(xiǎn)因素，影響13.3%的中國(guó)人[2]、21.4%的美國(guó)人[3]和 25.8%的日本人[4]。HUA可引起腎功能損傷導(dǎo)致各種腎病，如尿酸性腎病、急慢性腎衰、腎結(jié)石和終末期腎病等[5]。HUA與痛風(fēng)密不可分，且是代謝性疾病[糖尿病、代謝綜合征（MS）、高脂血癥等]、慢性腎病、心血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[1]。值得注意的是無(wú)癥狀HUA也是心血管疾病、冠心病病死率和全因死亡率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[6-8]。因此HUA高危人群的識(shí)別和早期干預(yù)是非常重要的。Perez-Ruiz F等[5]提示痛風(fēng)患者的血尿酸水平均應(yīng)低于360 μmol/L，嚴(yán)重多關(guān)節(jié)疼痛的患者血尿酸水平至少低于300 μmol/L。目前西醫(yī)以抑制尿酸生成，促進(jìn)尿酸排泄為治療原則，主要藥物有別嘌醇、非布司他、苯溴馬隆片等，但其僅僅治標(biāo)且有嚴(yán)重不良反應(yīng)，限制了臨床使用范圍。其中別嘌醇有嚴(yán)重的過(guò)敏反應(yīng)，如中毒性表皮松解癥、Stevens-Johnson綜合征、骨髓抑制等[9]。同時(shí)要特別關(guān)注別嘌醇超敏反應(yīng)，一旦發(fā)生，病死率高達(dá)30%[10]。非布司他最常見的不良反應(yīng)有痛風(fēng)急性發(fā)作、肝功能異常、多系統(tǒng)功能紊亂[11-12]。非布司他還有一些罕見的不良反應(yīng)，包括血栓栓塞、心肌缺血、橫紋肌溶解等[13-15]。苯溴馬隆可引起胃腸不適、腹瀉、皮疹等[1]，還可增加尿酸性腎結(jié)石形成的風(fēng)險(xiǎn)[10]。有報(bào)道稱苯溴馬隆在使用中曾引起急性肝功能衰竭[16]。

中醫(yī)藥降尿酸遵循《黃帝內(nèi)經(jīng)》“治病求本”的治療原則，不僅能從根本上改善患者的代謝水平，而且對(duì)HUA患者幾乎無(wú)不良反應(yīng)還不易復(fù)發(fā)。王耀光教授博覽古籍，勤于臨證，治療此病以標(biāo)本兼治、扶正與祛邪同時(shí)運(yùn)用，用藥上動(dòng)靜結(jié)合、通補(bǔ)兼施。總結(jié)出本病屬于正虛標(biāo)實(shí)證，以肺、脾、腎為本虛，以濕熱、痰濁、瘀血阻滯經(jīng)絡(luò)、關(guān)節(jié)為標(biāo)，據(jù)此辨證治療，臨床療效顯著。

2 病因病機(jī)

中醫(yī)中并無(wú)高尿酸血癥這一病名，根據(jù)其臨床表現(xiàn)屬于中醫(yī)“痹癥”“熱痹”“歷節(jié)病”“白虎歷節(jié)”“虛勞”等范疇。王耀光教授認(rèn)為肺脾腎虛，體內(nèi)氣血水津液失常，水濕停滯，久郁化熱，釀成濕熱；熱灼津液，痰濁而生；濕熱、痰濁阻滯氣血水運(yùn)行，久而形成瘀血。濕熱、痰濁、瘀血留于筋脈骨節(jié)，阻滯氣血，發(fā)為疼痛，即“不通則痛”。或平日嗜食肥甘厚味亦或生活壓力大，時(shí)常熬夜、嗜酒、貪涼。脾虛感受外邪，運(yùn)化不及，則濁者不降清者不升。清者不能養(yǎng)其臟，濁者隨氣血流注筋脈骨節(jié)。腎失溫煦、腎不主水則水濕停滯、排泄失常。因此高尿酸血癥的病因病機(jī)為肺脾腎虛，濕熱、痰濁、瘀血阻滯經(jīng)脈骨節(jié)。《格致余論》云：“痛風(fēng)者，大率因血受熱已自沸騰，其后或涉水或濕地……寒涼外搏，熱血得寒，汗?jié)崮郎?，所以作痛，夜則痛甚，行于陽(yáng)也?！笨梢姳静∨c正虛感受濕邪密切相關(guān)，當(dāng)機(jī)體本虛，外感風(fēng)、寒、濕等邪與內(nèi)濕相合，侵犯機(jī)體，流注關(guān)節(jié)而發(fā)腫痛，日久濕郁化熱，甚者濕熱灼津煉液釀生痰瘀。臨床表現(xiàn)為疼痛加重，痛處固定，或每遇風(fēng)寒濕，食以肥甘、飲冷、酗酒而加重。

3 高尿酸血癥辨證論治

3.1 治法 方從法出，法隨證立，王耀光教授基于高尿酸血癥的病因病機(jī)根源于肺脾氣虛，腎陽(yáng)不足，濕熱、痰濁、瘀血蓄積。臨床又以肺脾氣虛，腎陽(yáng)不足，濕痰濁瘀毒蓄積的程度不同而用藥不同。據(jù)此辨證分為濕熱蘊(yùn)積證、痰濁阻滯證和瘀血阻滯證。治療特點(diǎn)扶正祛邪、通補(bǔ)、動(dòng)靜結(jié)合，治則以補(bǔ)脾肺腎、清利濕熱、祛瘀化痰、活血通絡(luò)止痛、通腑泄?jié)?。此“扶正”主要是補(bǔ)肺脾氣、溫通腎陽(yáng)為主，以補(bǔ)氣行氣、溫陽(yáng)通陽(yáng)為首，并非一味的大劑量滋補(bǔ)藥；“祛邪”以健脾祛濕化痰，活血通絡(luò)解毒為主；“通補(bǔ)”以清熱利濕、化瘀通絡(luò)、解毒降濁為通，兼以補(bǔ)益脾肺腎陽(yáng)，兩者結(jié)合補(bǔ)而不滯，通而不傷正氣；“動(dòng)靜”以通為動(dòng)以補(bǔ)為靜。以此正本清源，標(biāo)本兼治，截?cái)嗖∏?，預(yù)防復(fù)發(fā)。

3.2 方藥

3.2.1 基本方 生黃芪30 g，炒白術(shù)10 g，炒白扁豆10 g，山藥 20 g，菟絲子 10 g，補(bǔ)骨脂 10 g，益智仁10g，杜仲 10g，巴戟天 15g，淫羊藿 15g，沙苑子 10g，土茯苓 30 g，綿萆薢 20 g，山慈菇 15 g，茯苓 20 g，澤蘭 10 g，五靈脂 10 g，蒲黃炭 10 g，地龍 10 g，土鱉蟲10 g，蟬蛻10 g等加減。用于治療無(wú)癥狀性高尿酸血癥，此期患者無(wú)明顯癥狀，往往被患者忽視。臨床上根據(jù)患者具體情況辨證加減用藥。方中生黃芪補(bǔ)一身之氣兼有利水；炒白術(shù)補(bǔ)肺脾氣，燥濕化濁；炒白扁豆健脾祛濕；山藥益氣，補(bǔ)脾肺腎；菟絲子滋補(bǔ)肝腎；補(bǔ)骨脂補(bǔ)腎助陽(yáng)；益智仁溫脾，暖腎；杜仲補(bǔ)肝腎；巴戟天、淫羊藿補(bǔ)腎陽(yáng)；沙苑子溫補(bǔ)肝腎；土茯苓、山慈菇、綿萆薢解毒利濕祛濁；茯苓利水滲濕，健脾，寧心；澤蘭活血調(diào)經(jīng)，去瘀消癰，利水消腫。五靈脂行血止痛；蒲黃炭行血消瘀，止血；地龍清熱定驚、通絡(luò)、平喘、利尿；土鱉蟲破血逐瘀，續(xù)筋接骨；蟬蛻疏散風(fēng)熱，息風(fēng)止痙。

《醫(yī)宗必讀·痰飲》曰：“惟脾土虛濕，清者難升，濁者難降，留中滯膈而成痰，故治痰先補(bǔ)脾，脾復(fù)健運(yùn)之常，而痰自化矣。”亦言：“脾為生痰之源，治痰不理脾胃，非其治也。”脾胃功能的健旺是痰濁得以清除的關(guān)鍵，脾胃升清降濁有力，則清濁自分；脾胃健運(yùn)水谷，則氣血精微化生之源充足，且病理之水濕痰飲無(wú)以再生，已成之痰濕濁飲亦可得以清除，從而保持血脈暢通，糾正尿酸代謝的紊亂。健脾化濕，祛痰降濁法是糾正尿酸異常應(yīng)采用的重要治法。根據(jù)張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》曰：“世醫(yī)治痰，習(xí)用宋《局方》二陳湯，謂為治痰之總劑，不知二陳能治痰之標(biāo)，不能治痰之本，何者?痰之標(biāo)在胃，痰之本在于腎”，故選用補(bǔ)骨脂、益智仁、杜仲、巴戟天、淫羊藿、沙苑子等藥溫陽(yáng)補(bǔ)腎以改善尿酸代謝?，F(xiàn)代中藥藥理研究表明茯苓、萆薢、澤蘭等可降低血尿酸，促進(jìn)尿酸排泄或抑制尿酸生成[17]。根據(jù)葉天士《臨證指南醫(yī)案》提出“初病氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)”的原理選用地龍、土鱉蟲、蟬蛻、僵蠶等蟲類藥搜剔通絡(luò)。基于以上認(rèn)識(shí)，方中諸藥合用，共湊補(bǔ)肺脾氣，溫通腎陽(yáng)，利濕化痰，化瘀祛濁，通絡(luò)解毒，標(biāo)本兼治，從根源上治療高尿酸血癥。

3.2.2 藥物加減 單純高尿酸血癥的患者以濕邪侵犯為主，在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)之上，運(yùn)用王教授基礎(chǔ)方加減治療。長(zhǎng)期高尿酸血癥出現(xiàn)的相關(guān)性疾病，如尿酸性結(jié)石以濕熱蘊(yùn)積證為主；高尿酸血癥合并痛風(fēng)按濕熱蘊(yùn)積證，痰濁阻滯證，瘀血阻滯證辨證治療；尿酸性腎病以濁毒閉阻證，脾腎虛衰、濕毒彌漫證辨證論治。

濕熱蘊(yùn)積證，常見于高尿酸血癥急性期以及尿酸性結(jié)石形成，癥見單個(gè)關(guān)節(jié)紅腫熱痛，或無(wú)明顯癥狀，或小便黃，口干，舌紅苔黃，脈滑數(shù)。方用降尿酸方合四妙散加減，以清熱利濕，方藥：生黃芪10 g，炒白術(shù) 10 g，炒白扁豆 10 g，土茯苓 30 g，綿萆薢 20 g，山慈菇 15 g，茯苓 20 g，澤蘭 10 g，黃柏 10 g，蒼術(shù) 10 g，石菖蒲 10 g，佩蘭 10 g，茵陳 10 g，秦艽10 g，澤瀉20 g，生薏苡仁30 g。對(duì)于尿酸性結(jié)石者常常加用金錢草30 g，海金沙30 g，滑石30 g，石葦10 g，川牛膝10 g。石詠軍等[18]運(yùn)用治療泌尿系結(jié)石的經(jīng)典方劑排石湯，就由金錢草、海金沙、石葦、滑石、川牛膝、車前子、大黃等藥物組成，治療高尿酸血癥有一定的療效，能明顯降低血中尿酸水平。

痰瘀阻滯證，見于高尿酸血癥間歇期，伴痛風(fēng)腎、腎功能不全，癥見關(guān)節(jié)腫脹刺痛，肌膚麻木不仁，痛處固定，可有蛋白尿，舌暗苔厚膩，脈弦滑。用降尿酸方合失笑散加減，化痰活血通絡(luò)，方藥：生黃芪 30 g，炒白術(shù) 10 g，土茯苓 30 g，綿萆薢 20 g，山慈菇 15 g，石菖蒲 10 g，半夏 10 g，防己 10 g，丹參20 g，澤蘭 10 g，茜草 10 g，地龍 10 g，鬼箭羽 10 g，蟬蛻 10 g，土鱉蟲 10 g，川芎 10 g，桃仁 10 g，紅花10 g，五靈脂10 g，蒲黃炭10 g。以祛痰化濁，活血化瘀法解除痰瘀膠結(jié)狀態(tài)，正如唐容川《血證論》所說(shuō)：“須知痰水之魁，由瘀血使然，然使無(wú)瘀血，則痰氣自有消溶之地?！?/p>

濁毒閉阻證，亦見于尿酸性腎病急性發(fā)作期以及高尿酸血癥合并痛風(fēng)患者，癥見關(guān)節(jié)局部疼痛，反復(fù)發(fā)作，關(guān)節(jié)腫大，周圍皮色紫暗，屈伸不利，皮下有硬結(jié)，亦或小便赤痛、血尿出現(xiàn)，舌質(zhì)紫暗，脈細(xì)數(shù)。方用紅花七厘散合降尿酸方加減，活血通絡(luò)，化瘀止痛，方藥：生黃芪30 g，炒白術(shù)10 g，炒白扁豆10 g，山慈菇 15 g，澤蘭 10 g，乳香 6 g，紅花 12 g，當(dāng)歸10 g，三七 3 g，土茯苓 30 g，萆薢 30 g，威靈仙 15 g，丹參12 g，酒大黃10 g，薏苡仁15 g，忍冬藤12 g。

脾腎虛衰，濕毒彌漫證，見于尿酸性腎病慢性穩(wěn)定期，以病情反復(fù)纏綿，經(jīng)久不愈，耗傷正氣，正虛邪戀，且多為虛實(shí)夾雜，癥見畏寒肢冷，腰膝酸軟，面色晦暗，惡心嘔吐，脘腹脹滿，下肢浮腫，舌暗苔白膩，脈沉。治以扶正補(bǔ)虛，通腑泄?jié)幔接媒的蛩岱胶献詳M腎衰方（黃芪、丹參、萆薢、土茯苓、鬼箭羽、酒大黃、桃仁、肉桂）加減。方藥為：黃芪30 g，黨參 12 g，白術(shù) 10 g，萆薢 20 g，土茯苓 30 g，黃柏10 g，肉桂 6 g，地龍 10 g，丹參 15 g，桃仁 10 g，鬼箭羽 10 g，炙甘草 6 g，酒大黃 10 g，山藥 20 g，菟絲子 10 g，補(bǔ)骨脂 10 g，杜仲 10 g，巴戟天 15 g，淫羊藿15 g，沙苑子10 g。補(bǔ)脾益腎，清利濕毒。

以上諸證，兼有飲食不佳者加炒麥芽20 g，炒神曲20 g，炒雞內(nèi)金10 g，砂仁6 g。

4 典型病案

患者男性，27歲，2019年4月13日初診。主訴及病史：腰部酸脹，乏力，腳關(guān)節(jié)痛加重3 d。患者身高177cm，體質(zhì)量 105kg，血壓 170/90mmHg（1mmHg≈0.133 kPa，下同）。高尿酸史2年，發(fā)現(xiàn)尿蛋白2年，自述2017年體檢發(fā)現(xiàn)尿酸高，2015年起個(gè)人生活不規(guī)律，經(jīng)常熬夜，甚者徹夜不眠，2017年出現(xiàn)痛風(fēng)的現(xiàn)象，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，服用苯溴馬隆，阿昔莫司膠囊，阿利沙坦酯片，以及腎炎舒片，隨后未系統(tǒng)治療?；颊哂?019年4月因勞累后出現(xiàn)腰部酸脹、乏力、腳趾小關(guān)節(jié)痛明顯加重。遂前往天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，就診于王教授門診，刻診：腰部酸脹，有下墜感，乏力，腳趾小關(guān)節(jié)痛，摸之不熱，其他關(guān)節(jié)不疼，尿有泡沫，尿液渾濁，大便稀，質(zhì)黏，舌體略胖大色暗紅苔水滑根部厚膩，脈沉細(xì)。查體：三酰甘油（TG）1.90 mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇（HDLC）1.07 mmol/L，尿酸（UA）521.64 μmol/L，尿常規(guī)示尿蛋白（PRO）（++）。

西醫(yī)診斷：高尿酸血癥合并痛風(fēng)，尿酸性腎病，高脂血癥。中醫(yī)診斷：痹證、濕濁、尿濁，證屬脾腎虧虛、濕濁阻滯證。治以健脾溫腎，清利濕濁，活血通絡(luò)。方用玉屏風(fēng)散合失笑散加減。黃芪10 g，炒白術(shù)10 g，土茯苓 30 g，地膚子 10 g，山慈菇 10 g，萆薢10 g，石菖蒲 10 g，佩蘭 10 g，茵陳 10 g，五靈脂 10 g，蒲黃炭10 g，炒白扁豆10 g，炒薏苡仁20 g，鹽杜仲10 g，澤蘭20 g，秦艽10 g。20劑水煎服，每日1劑，早晚分兩次溫服。囑節(jié)飲食，調(diào)情志，慎起居，忌煙酒、動(dòng)物內(nèi)臟。

2019年5月4日2診：患者自覺(jué)腰部酸脹、下墜感減輕，腳關(guān)節(jié)時(shí)有疼痛，小便如前，大便偶有溏泄，仍乏力，舌紅苔略滑根部厚膩減輕，脈沉細(xì)。黃芪 30 g，土茯苓 30 g，茵陳 10 g，五靈脂 10 g，山慈菇10 g，地膚子 10 g，鹽杜仲 10 g，川牛膝 20 g，豨薟草30 g，葛根 20 g，桑枝 20 g，寄生 20 g，鹿銜草 10 g，炒白扁豆10 g，地龍10 g，續(xù)斷10 g。20劑水煎服，服法如前。

2019年5月25日3診：腰部略有酸脹，乏力見好，便溏見輕，小便仍有少許泡沫，查體：TG 0.94 mmol/L，HDL-C 0.86 mmol/L，UA 501.78 μmol/L，尿常規(guī)示PRO（＋），舌淡苔滑根部厚膩，脈沉細(xì)。黃芪30 g，炒白術(shù) 20 g，防風(fēng) 10 g，地龍 10 g，蟬蛻 10 g，金櫻子20 g，山藥 20 g，丹參 20 g，鹽杜仲 10 g，槐花 30 g，麩炒枳殼20 g，山慈菇10 g，麩炒芡實(shí)20 g，覆盆子10 g，鹽炒沙苑子20 g，續(xù)斷10 g。14劑水煎服，服法如前。

隨后1年中均以上述思路辨證用藥。2020年8 月 28 日復(fù)診，查體：尿酸 386.36 μmol/L，24 h 蛋白定量0.19 g/24 h，肝功腎功正常。囑定期復(fù)查即可。

按語(yǔ)：患者5年前因經(jīng)常熬夜，飲食不規(guī)律，加之體胖痰濕較重，導(dǎo)致機(jī)體代謝紊亂而出現(xiàn)高尿酸血癥、高脂血癥，初期幾乎沒(méi)有臨床表現(xiàn)，而未加以重視，長(zhǎng)期的高尿酸血癥引起腎功能不全而出現(xiàn)蛋白尿和腳趾關(guān)節(jié)痛才重視并就診求醫(yī)?；颊唠m體胖，實(shí)則脾虛不運(yùn)水濕，腰酸脹、畏寒乃腎陽(yáng)不足，水濕郁久化熱，成痰成瘀，舌體略胖大色暗紅苔水滑根部厚膩，脈沉。理當(dāng)辨證脾腎虧虛、濕濁阻滯。故用玉屏風(fēng)散健脾；失笑散活血化瘀；澤瀉、茯苓、萆薢滲濕化濁；土茯苓、地膚子、山慈菇化濕解毒，石菖蒲、佩蘭醒脾化濕；茵陳、秦艽清濕熱，炒白扁豆、炒薏苡仁增強(qiáng)健脾祛濕之力；鹽杜仲?gòu)?qiáng)腰腎；澤蘭活血利水。2診，腳趾關(guān)節(jié)仍疼且大便時(shí)溏，加葛根升清陽(yáng)以止瀉，加續(xù)斷增強(qiáng)杜仲、寄生補(bǔ)腎強(qiáng)腰之功，鹿銜草既能補(bǔ)腎之虛，又能活血通絡(luò)；加地龍?jiān)鰪?qiáng)通絡(luò)活血之力；豨薟草祛風(fēng)濕，利筋骨，解毒配合桑枝、地龍祛風(fēng)濕、通經(jīng)絡(luò)之力更強(qiáng)；川牛膝引血藥下行。3診，金櫻子、芡實(shí)治療腎氣虧虛，下元不固的腰膝酸軟。芡實(shí)、茯苓、萆薢合用補(bǔ)腎利濕，分清化濁；丹參增強(qiáng)活血之力；槐花、麩炒枳殼寬腸清熱利濕治療蛋白尿；覆盆子、鹽炒沙苑子補(bǔ)肝腎，以治腰酸脹痛。通過(guò)一年多的辨證治療，諸癥明顯見好，舌脈正常，查體正常，達(dá)到臨床痊愈。

5 小結(jié)

高尿酸血癥發(fā)病較為隱匿，往往容易被忽視，一旦出現(xiàn)臨床癥狀，往往有“渴而鑿井，戰(zhàn)而鑄戈”之感。高尿酸血癥不僅嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，還累及其他臟腑，甚至危害人體的生命，應(yīng)早診斷早治療。本文總結(jié)王耀光教授臨床治療高尿酸血癥的整體思路，高尿酸血癥的病因病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)證，以肺脾腎虛，濕熱，痰濁，瘀血為標(biāo)。臨床以補(bǔ)肺脾腎，清熱利濕，祛瘀化濁等辨證論治。同時(shí)對(duì)高尿酸相關(guān)疾病進(jìn)行了總結(jié)，尿酸性結(jié)石以濕熱蘊(yùn)積證為主治以清熱利濕，排石通淋；高尿酸血癥合并痛風(fēng)按濕熱蘊(yùn)積證，痰瘀阻滯證辨證，治以清熱利濕，化痰活血通絡(luò)，化瘀止痛；尿酸性腎病以濁毒閉阻證，脾腎虛衰、濕毒彌漫證辨證，治以活血通絡(luò)止痛，扶正補(bǔ)虛，通腑泄?jié)?。臨床上應(yīng)結(jié)合患者的具體臨床表現(xiàn)辨證加減用藥。