凌仕良 葉晶琳 張小玲

寧波市中醫(yī)院 浙江 寧波 315000

手術(shù)是早中期結(jié)直腸癌的主要治療方法，手術(shù)之后因腸道吸收功能減弱、菌群失調(diào)等方面因素的影響，腹瀉是常伴隨的癥狀之一[1]，嚴(yán)重者可明顯降低患者生活質(zhì)量。張小玲教授系寧波市名中醫(yī)，從醫(yī)四十余載，臨床用藥引經(jīng)據(jù)典，同時又融合自己多年臨床經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)出治療腸癌術(shù)后腹瀉的中醫(yī)臨床辨證思路，其思想源于經(jīng)典，結(jié)合病機(jī)演變規(guī)律及證型辨證要點(diǎn)，病證結(jié)合，循序漸進(jìn)，層次分明，條理清晰。余有幸跟師門下，現(xiàn)將張師辨治腸癌術(shù)后腹瀉的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下，并附驗(yàn)案1則，以供同道借鑒。

1 病因病機(jī)認(rèn)知

結(jié)直腸癌術(shù)后腹瀉臨床多表現(xiàn)為大便或稀或溏，食谷不化，嚴(yán)重者大便如水樣，甚至暴泄如注，次數(shù)可明顯增多，多者達(dá)每日20余次，常常伴有腸道水鳴咕嚕作響、胃脘脹滿、腹部隱痛等不適，張師根據(jù)臨床癥狀將腸癌術(shù)后腹瀉歸于中醫(yī)學(xué)“泄瀉”“濡泄”“飧泄”等范疇[2]，張師認(rèn)為該病臨床癥狀顯而易見，故中醫(yī)診斷不難，但對其病機(jī)卻需深入認(rèn)知并加以甄別?！靶篂a”首載于《內(nèi)經(jīng)》，《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰“清氣在下，則生飧泄”，張師認(rèn)為“生飧泄”乃“清氣在下”所致，而脾主升清降濁，溯源“清氣在下”之本，可逆向推測因脾之氣機(jī)功能衰弱，升清乏力，以致清氣不升反降，至腸道則發(fā)生“飧泄”，故其病位雖在腸，卻與脾功能密切相關(guān)，《素問·臟氣法時論》曰“脾病者……虛則腹?jié)M腸鳴，飧泄食不化”，《景岳全書·泄瀉》記載“泄瀉之本，無不由于脾胃”，故張師認(rèn)為本病核心乃脾虛，其病機(jī)為脾虛升清無力，清氣下陷，水濕下注于腸道，以致清濁不分，則生飧泄。

2 臨床辨證思路

《素問·陰陽應(yīng)象大論》云：“濕盛則濡泄?！睆垘熣J(rèn)為“濕盛”是腸癌術(shù)后腹瀉的病機(jī)特點(diǎn)，貫穿于疾病的發(fā)生發(fā)展全過程，“濕盛”因“脾虛”而生，濕性黏滯易困脾，在疾病發(fā)展的過程中又導(dǎo)致“脾虛”進(jìn)一步加重，以致脾陽虧虛，因此“濕盛”既是“脾虛”的病理性產(chǎn)物，又是脾陽虧虛的致病性因素，脾陽虧虛則虛寒內(nèi)生，寒邪日盛耗傷陽氣，而腎為一身陽氣之根本，故久而失治則會累及腎陽，因此張師認(rèn)為脾虛濕盛、脾陽虧虛、脾腎陽虛是腸癌術(shù)后腹瀉病情由輕及重、病機(jī)演變進(jìn)展的三個階段，是臨床辨證的三個關(guān)鍵點(diǎn)，其不同發(fā)展階段臨床表現(xiàn)各有特點(diǎn)，治療重點(diǎn)也有所側(cè)重。

2.1 脾虛濕盛：此階段為輕度腹瀉，臨床癥狀辨證要點(diǎn)有二：一為脾虛，臨床表現(xiàn)為納食不佳，無食欲，腹部脹滿不適，常伴有神疲乏力、少氣懶言等；二為濕盛，表現(xiàn)為大便水濕過多，時溏時泄，或初硬后溏，大便次數(shù)增多，一般3～5次，舌淡苔白或膩等，脈細(xì)弱，方藥可選取參苓白術(shù)散加減。參苓白術(shù)散出自《太平惠民和劑局方》，其功效特點(diǎn)為淡滲利濕、健脾止瀉，主治脾虛夾濕，被歷代醫(yī)家譽(yù)為治療脾虛濕盛證的名方。

2.2 脾陽虧虛：此階段為中度腹瀉，多由“濕盛”困脾日久，導(dǎo)致脾陽虧虛，故其臨床辨證要點(diǎn)主要有二：一為脾陽不足，脾陽不足則溫陽化氣利水功能失調(diào)，水液不化，留注腸間，臨床表現(xiàn)為腸間水聲咕嚕作響，大便稀溏，小便清長，病程可遷延日久；二為虛寒內(nèi)生，“陽氣者，若天與日”，中陽不足，則陽虛失溫，寒從中生，寒則經(jīng)脈凝滯不通，不通則痛，表現(xiàn)為腹痛綿綿、喜溫喜按、形寒肢冷等，舌淡胖、苔薄白，脈細(xì)，選方可用理中湯加減，其具有溫陽健脾、利水化濕之功效。

2.3 脾腎陽虛：此階段為重度腹瀉，脾陽虧虛，虛寒日盛，陰盛則損陽，而腎為元陰元陽之根本，故久病失治則會傷及腎陽，中焦脾陽受損，下焦元陽亦受累及，以致脾腎陽微，統(tǒng)攝無力，關(guān)門不固，闌門失約，暴瀉不止，故臨床辨證要點(diǎn)在于下利不止、滑脫失禁，大便一日可達(dá)10余次，甚至可達(dá)20次之多，舌淡苔薄，脈沉細(xì)無力。此時不宜使用理中湯，《傷寒論》指出“理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余糧主之”，《圣濟(jì)經(jīng)》曰“此利由下焦不約，與赤石脂禹余糧湯以澀洞泄”，在該階段藥方選用赤石脂禹余糧以收澀固脫，赤石脂其性黏滯，具有溫養(yǎng)脾胃、收澀固脫之功，禹余糧亦有澀腸固脫之用，全方重在治療滑脫下利不止。

3 驗(yàn)案舉隅

患者朱某，男，57歲。2020年5月6日首診?；颊?019年5月開始無明顯誘因出現(xiàn)便血，色鮮紅，量不多，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院結(jié)腸鏡檢查提示乙狀結(jié)腸潰瘍性腺癌，遂于5月17日經(jīng)全麻下行“結(jié)腸癌根治術(shù)”，術(shù)后病理：（結(jié)腸）潰瘍型，中分化腺癌，腫塊大小約6.0cm×4.5cm×1.5cm，浸潤腸壁全層達(dá)漿膜外纖維脂肪組織，可見脈管內(nèi)癌栓及腸壁神經(jīng)纖維累犯，近端切緣、遠(yuǎn)端切緣及環(huán)切緣均陰性，淋巴結(jié)見癌轉(zhuǎn)移（其中腸周淋巴結(jié)6/23枚、癌結(jié)節(jié)1枚）。術(shù)后予以XELOX方案化療4次，患者術(shù)后大便次數(shù)明顯增多，化療后明顯加重，遂來我科求診?？滔伦C：大便次數(shù)每日可達(dá)10次，嚴(yán)重時15次之多，大便稀水樣，有時無法控制，矢氣時常伴有稀溏便，平素常有里急后重感，時時有便意，但行大便時量不多，偶有肛門下墜感，無便血，乏力明顯，少氣懶言，納食不佳，食后腹脹不適，舌淡、苔薄，脈細(xì)弱。中醫(yī)診斷：泄瀉，脾虛濕盛，滑脫不利。治法：健脾祛濕，澀腸止瀉。處方：參苓白術(shù)散合赤石脂禹余糧加減，藥方：黨參、炒扁豆、赤石脂、禹余糧各20g，茯苓、葛根各40g，炒白術(shù)15g，生甘草6g，陳皮、蒼術(shù)、木香各12g，山藥、薏苡仁各30g。7劑。每日1劑。水煎服，早晚2次溫服。5月13日二診：患者大便次數(shù)明顯減少，每日3～5次，多者6～8次，糞質(zhì)仍稀，肛門墜脹感減輕，自訴腹中咕嚕咕嚕水樣聲，納食仍欠佳，腹脹不適，上方去赤石脂、禹余糧，加干姜15g，炒稻芽、炒麥芽各30g。7劑。煎服法同上。5月20日三診：患者糞質(zhì)成形，大便次數(shù)接近正常，肛門墜脹感消失，腹中腸鳴音好轉(zhuǎn)，納食較前略增加，上方去葛根、干姜，加黃芪30g。7劑。煎服法同上。繼續(xù)服用，患者大便逐漸恢復(fù)正常。

按：該患者以腹瀉來求診，其診斷明確，究其原因，乃因結(jié)腸癌根治性手術(shù)引起，而化療進(jìn)一步損傷中氣，加重病情，因脾虛不能運(yùn)化水濕，水濕下注大腸，泄瀉乃下，其乏力、納食不佳進(jìn)一步證實(shí)了脾氣虛弱；大便稀水樣不能控制，矢氣時伴肛門稀溏便，加之肛門有下墜感，均顯示有氣虛滑脫之象，因此在使用參苓白術(shù)散健脾滲濕的基礎(chǔ)上，予以赤石脂禹余糧澀腸止瀉。值得一提的是，該病案中重用葛根，葛根具有升發(fā)脾胃清陽之氣而止瀉之效，清代醫(yī)家陳古愚謂：“方主葛根，從里以達(dá)于表，從下以騰于上，堅(jiān)毛竅而止汗，堅(jiān)腸胃以止瀉。”[3]而在二診時采用了抓主癥的方法，根據(jù)腹中水樣聲，提示脾陽虧虛不能溫陽化水，痰飲停留于中焦，故加用干姜，其與黨參、白術(shù)、炙甘草共組理中湯，補(bǔ)脾陽而溫化寒濕。至三診時患者腹瀉明顯好轉(zhuǎn)，腹中腸鳴音消失，諸癥基本痊愈。

4 結(jié)語

辨病是將某一疾病的病理特點(diǎn)作為研究對象，是對某一疾病從發(fā)生起點(diǎn)到死亡終點(diǎn)所表現(xiàn)出的臨床規(guī)律進(jìn)行認(rèn)知[4]，而辨證是將疾病某一階段的病機(jī)特點(diǎn)作為研究對象，是以病機(jī)性質(zhì)對該疾病在某一階段所表現(xiàn)出來的臨床癥狀進(jìn)行高度概括。張師臨證采用中醫(yī)以基礎(chǔ)、病證相結(jié)合的臨床思維，他認(rèn)為辨病是從疾病發(fā)展全過程中對其發(fā)展規(guī)律進(jìn)行整體認(rèn)知，而辨證則是在疾病的階段中對病機(jī)進(jìn)行辨識并予以個體化精準(zhǔn)治療，兩者思維模式完全不同，但各自臨床優(yōu)勢卻可相互補(bǔ)充，是階段性與全過程的辨證統(tǒng)一。張師以病機(jī)為切入點(diǎn)，將脾虛濕盛病機(jī)演變發(fā)展過程中各證型及其辨證要點(diǎn)與腸癌術(shù)后腹瀉由輕及重所表現(xiàn)出來的臨床特點(diǎn)相統(tǒng)一，采用腸癌術(shù)后腹瀉中醫(yī)病機(jī)演變過程中的證型去概括該疾病不同的發(fā)展階段，也是病情由輕及重的三個關(guān)鍵點(diǎn)，這種臨證思路是辨證論治與辨病論治的相統(tǒng)一。張師在臨證腸癌術(shù)后腹瀉過程中所總結(jié)出來的中西融匯的臨證思維也是中西醫(yī)兩種不同診療體系相結(jié)合的重要契入點(diǎn)，值得學(xué)習(xí)并深入研究。