劉春燕，黃生維，王淑美

（1.重慶醫(yī)科大學附屬永川中醫(yī)院2019級碩士研究生，重慶 402160；2.重慶醫(yī)科大學附屬永川中醫(yī)院，重慶 402160；3.重慶醫(yī)科大學，重慶 400016）

膽汁反流性胃炎（Bile reflux gastritis，BRG）是一種胃部化學炎癥性疾病，又名堿性反流性胃炎（Alkaline reflux gastritis，ARG）[1]，指膽汁因各種因素由幽門反流入胃，胃黏膜的屏障功能被逐漸削弱，甚至破壞，從而表現(xiàn)在胃黏膜上的炎癥、糜爛、出血和上皮化生的病變[2]。本病臨床常見癥狀為上腹部疼痛、脹滿、反酸、噯氣、燒心、惡心、嘔吐等，目前國內多項研究表明：普遍認為膽汁酸對消化道具有致癌作用，是胃癌的致癌物[3]。故提高本病的預防和治療，既能有效地改善臨床癥狀，又能一定程度上降低癌變率，有利于胃癌的預防。現(xiàn)就近年來中醫(yī)及中西醫(yī)結合治療BRG的研究綜述如下。

1 病因病機

膽汁反流性胃炎屬中醫(yī)“胃脘痛”、“嘈雜”、“嘔膽”、“膽癉”、“反酸”、“胃痞”等范疇?！兜は姆āち簟匪疲骸皻庋獩_和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉。故人身諸病多生于郁。”，可見七情內傷是百病生的常見病因?！镀⑽刚摗分赋觯骸皟葌⑽?，百病由生?！逼楹筇熘?，脾胃虛弱，則水谷精微生化乏源，百病可生。本病本虛標實，脾胃虧虛為本，膽邪逆胃為標[4]。基本病機為脾胃虛弱，胃失和降，氣機逆亂，肝氣郁結，肝氣逆上犯胃，膽汁上逆于胃。邱明義認為本病病因主要有素體脾胃虛弱，情志內郁；主要病機是素體脾胃虛弱，脾胃運化功能失調，中焦氣機樞紐功能失常，見中焦氣機逆亂，出現(xiàn)脾氣不升，胃氣不降，肝失條達，氣機郁滯不通，日久郁而化熱，肝主疏泄失調，故膽汁上逆入胃發(fā)病[5]。杜天銀強調病機關鍵為脾胃虛弱，膽火上炎為標，病位在中焦脾胃，與肝膽關系密切[6]。胡昌樂[7]主張情志不遂為主要病機，情志不遂，日久肝郁氣滯，肝失條達，肝主疏泄功能失調，肝氣橫逆犯胃，胃失和降，膽為中精之府，故可見膽汁上逆入胃而發(fā)病。

2 辨證分型

BRG的辨證分型近代醫(yī)家各有不同，但都可見肝胃郁熱證、肝胃不和證、脾胃濕熱證、脾胃虛弱證以及寒熱錯雜證。馬濤等[8]根據(jù)臨床癥狀并結合各家學說，總結出脾胃虛弱證、肝胃不和證、膽胃不和證、中焦?jié)駸嶙C和氣滯血瘀證。陳揚波等[9]通過分析膽汁反流性胃炎中醫(yī)證型分布現(xiàn)狀，將BRG分為八個證型，肝胃郁熱證、肝胃不和證、脾胃虛弱證、胃陰不足證、瘀阻胃絡證、脾胃濕熱證、脾胃虛寒證、寒熱錯雜證?！堵晕秆字嗅t(yī)診療專家共識意見》[10]及《胃食管反流病中醫(yī)診療專家共識意見》[11]確定常用證候有肝胃不和證、脾胃濕熱證、脾胃虛弱證（包括脾胃氣虛證和脾胃虛寒證）、胃陰不足證及胃絡瘀阻證?？沙霈F(xiàn)單一證型，也能兩種證型并存，辨證過程中需要先分辨單一證型，然后再在此基礎上辨別是否存在復合證型。常見的復合證型有氣滯血瘀證、虛寒夾瘀證、濕熱夾瘀證、脾虛氣滯證、寒熱錯雜證、肝郁脾虛證、氣陰兩虛證等。當然復合證型常常因時因人因地而不斷改變，臨床診治時不能拘泥于此，要結合病情，做到四診合參，辨證論治，方可取得良好療效。

3 中醫(yī)內治法

當前對BRG的中醫(yī)治療主要分為三大觀點。一是通過疏肝、調和肝脾、辛開苦降等方法調理脾胃氣機，使“全身升降樞紐”得以通暢、條達。蔡文清[12]將60例采用雙盲法分為治療組和對照組各30例。治療組口服四逆散合半夏瀉心湯加減，對照組常規(guī)西藥治療。結果治療組中醫(yī)癥侯積分為（9.8±4.6）分，明顯小于對照組（P＜0.05）；治療總有效27例，明顯多于對照組（P＜0.05）。二是認為本病病機為膽汁郁結膽腑，久而化熱，熱性炎上，則膽汁上逆于胃致本病發(fā)生，故主張治療以清熱利膽、和胃降逆。趙文霞主張治療BRG多選用茵陳、黃芩等清熱利膽藥，枳實、枳殼、郁金等行氣藥為輔[13]。謝晶日教授亦認為BRG病因病機主要是濕熱中阻，膽胃失和，如《萬病回春》曰：“吞酸者，濕熱在胃口，上為酸也”，采用清熱化濕和胃的治法，治療要點在于重用白術等健脾燥濕藥同時聯(lián)用黃芩、茵陳、黃連等清熱燥濕藥，可顯著改善BRG患者胃鏡下膽汁反流情況及炎癥表現(xiàn)[14]。劉雪強等[15]將360例隨機分為兩組，180例為治療組予丹梔逍遙散合左金丸加味，對照組予多潘立酮片合硫糖鋁片。結果總有效率治療組97.22%、對照組為63.89%，說明丹梔逍遙散聯(lián)合左金丸加味治療肝胃郁熱型BRG臨床療效顯著，丹梔逍遙散清肝瀉火、疏肝健脾，聯(lián)合清瀉肝火、降逆止嘔之左金丸，隨癥加入旋覆花、代赭石降逆止嘔，增強臨床療效。徐志鵬[16]應用四逆溫膽加減方治療膽汁反流性胃炎不僅有效改善臨床癥狀，還對內鏡下膽汁反流程度有一定緩解作用，臨床療效顯著，用藥安全、價格低廉。郭志玲等[17]臨床研究發(fā)現(xiàn)柴芩溫膽湯合小承氣湯治療膽熱犯胃型膽汁反流性胃炎：治療組癥候總積分明顯下降，臨床總有效率為91.7%，臨床效果顯著。三是主張毒邪內蘊為本病的重要病因病機，與現(xiàn)代醫(yī)學發(fā)現(xiàn)幽門螺桿菌（H.pylori，Hp）感染是慢性胃炎最常見的致病因素相通。Hp感染在中醫(yī)理論中屬于“邪毒”的范疇，在治療中抗Hp治療至關重要。當代藥理研究發(fā)現(xiàn)，單味中藥抗Hp的有黃連、大蒜、胡椒、吳茱萸、大黃、穿心蓮、鴉膽子、板藍根、黃柏、黃芩、金銀花、青黛、訶子、延胡索、秦皮等，復方中藥制劑抗Hp的有半夏瀉心湯、黃連解毒湯、黃芪建中湯、腸胃清、蒲元胃康、戊己丸等，既對Hp有抑制和殺滅作用，又對具有耐藥性的Hp菌株的產(chǎn)生和生長能夠抑制和減少[18]。許鑫梅認為BRG的主要病機為濕熱蘊毒、脾虛不運、肝郁氣滯，善用蒲公英、青天葵等藥以發(fā)揮其清熱解毒、消癰散結之效，并酌情加入清熱利濕藥，主張清、解、健為主要治則[19]。李佃貴創(chuàng)立“濁毒學說，”辨病與辨證相結合，化濁解毒貫穿始終，常用化濁解毒藥黃芩、茵陳、黃連等[20]。

4 中醫(yī)外治法

在膽汁反流性胃炎的治療上中醫(yī)不僅靠單純的內服湯劑治療，還可以配合針灸、穴位貼敷等外治方法治療，可供選擇的穴位有內關、公孫、中脘、天樞、足三里、陽陵泉、太沖等穴位，效果顯著。路雪楓[21]將84例隨機分為2組，對照組采用常規(guī)的西藥治療，觀察組常規(guī)西藥聯(lián)合旋復代赭湯結合艾灸治療，共2個療程。結果：觀察組總有效率97.62%，對照組總有效率84.52%。陳宏偉等[22]治療膽汁反流胃炎胃炎是常選取的穴位有中脘、膻中、天樞、天突、足三里、太沖、陽陵泉，采用平補平瀉之運針手法，留針半小時，每日1次，研究結果顯示疏肝解郁、和胃降逆的針刺方法治療膽汁反流性胃炎療效突出。

5 中西醫(yī)結合治療

朱旭剛[23]用越鞠丸聯(lián)合熊去氧膽酸治療BRG，結果越鞠丸聯(lián)合熊去氧膽酸總有效率為93.02%，單用熊去氧膽酸總有效率74.42%，且無明顯不良反應。劉皓等[24]將98例隨機分為2組，對照組49例予多潘立酮片，治療組49例予多潘立酮片聯(lián)合化痰消瘀方。結果治療組癥候評分均低于對照組，MTL水平均高于對照組，GAS、PGⅠ水平均低于對照組。治療組EGF、SOD水平均高于對照組，TNF-α、MDA水平均低于對照組。劉婭萍[25]在康復新液聯(lián)合鋁碳酸鎂及莫沙必利治療BRG的臨床療效觀察中，對照組予鋁碳酸鎂聯(lián)合莫沙必利，觀察組在對照組基礎上聯(lián)合康復新液。觀察組膽汁反流頻次、程度、癥狀緩解優(yōu)于對照組。通過臨床研究發(fā)現(xiàn)中西醫(yī)聯(lián)合治療BRG有效率更高，不良反應小。

6 討 論

越來越多的研究表明，中藥聯(lián)合西藥治療BRG既能達到單純西藥治療效果，又能明顯地減少其復發(fā)率及不良反應。中醫(yī)外治法常用針灸、穴位貼敷等方法，簡便亦廉，見效快，也逐漸成為BRG常用治療方法。未來應加強對BRG病因病機、治療方法的研究，進一步深化中藥的現(xiàn)代藥理研究，為BRG的臨床治療提供多元化的診療思路和理論基礎支持。