王成朋，黃生維，王淑美，周楊琳

（1.重慶醫(yī)科大學(xué)2018級(jí)碩士研究生，重慶 400016；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川中醫(yī)院，重慶 402160；3.重慶醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)藥學(xué)院，重慶 400016；4.重慶市銅梁區(qū)中醫(yī)院，重慶 402560）

玉液湯首載于《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》，為清代張錫純的著作，原方由生山藥、生黃芪、知母、生雞內(nèi)金（搗細(xì)）、葛根、五味子、天花粉七味藥物組成。張錫純述消渴之證，多由于元?dú)獠簧朔侥松獨(dú)庖灾箍收咭病舴误w非熱，因元?dú)獠簧荒苁菇蛏铣?，?dāng)用升元?dú)庖灾箍剩瑢?dǎo)之上升，此拙擬玉液湯之義也。玉液湯方中以黃芪補(bǔ)中益氣、提升元?dú)?，葛根助黃芪提升元?dú)饧婺苌蛑箍?，黃芪合葛根在升提元?dú)獾耐瑫r(shí)載津液上乘濡養(yǎng)清竅；天花粉、知母、山藥協(xié)滋真陰潤(rùn)燥、兼清虛熱，雞內(nèi)金強(qiáng)健脾胃生化功能，五味子酸收能封固腎關(guān)、使水飲濡潤(rùn)于中上二焦。全方有益氣養(yǎng)陰之功，主治氣陰虧虛證?，F(xiàn)就玉液湯在治療糖尿病及其相關(guān)并發(fā)癥的臨床應(yīng)用綜述如下。

1 糖尿病的治療

目前國(guó)內(nèi)糖尿病發(fā)病以2型糖尿（T2DM）病居多，其發(fā)病機(jī)制是胰島素調(diào)控葡萄糖代謝能力下降（胰島素抵抗）伴胰島β細(xì)胞功能缺陷導(dǎo)致胰島素分泌減少或相對(duì)減少的代謝性疾病。其患病率呈上升趨勢(shì)，2015至2017年達(dá)到11.2%。針對(duì)此現(xiàn)狀，有部分醫(yī)者開(kāi)展了臨床研究探討玉液湯在治療2型糖尿病中的作用。一項(xiàng)Meta分析[1]收集了Pubmed、CNKI、VIP、萬(wàn)方醫(yī)學(xué)網(wǎng)自建庫(kù)至2014年9月1日的玉液湯文獻(xiàn)，分析顯示運(yùn)用玉液湯治療糖尿病的癥狀、體征、血糖改善的顯效性、總有效率均顯著優(yōu)于對(duì)照組。白潔[2]對(duì)比單純西藥治療與西藥聯(lián)合加味玉液湯治療2型糖尿病患者共326例，結(jié)果聯(lián)合使用中藥組全天血糖標(biāo)準(zhǔn)差（SDBG）、1天內(nèi)平均血糖波動(dòng)幅度（MAGE）、最大血糖波動(dòng)幅度（LAGE）、胰島素抵抗指數(shù)水平、FPG、2hPG、HbA1c水平均低于對(duì)照組，空腹胰島素（FINS）、胰島素分泌指數(shù)水平高于對(duì)照組，結(jié)果加味玉液湯聯(lián)合西藥治療T2DM降低血糖效果顯著。呂萍等[3]通過(guò)臨床研究發(fā)現(xiàn)，胰島素聯(lián)合玉液湯治療組與單純胰島素治療組相比，空腹與餐后2小時(shí)血糖均顯著降低，同時(shí)患者膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋膽固醇明顯低于對(duì)照組，高密度脂蛋白膽固醇高于對(duì)照組。多個(gè)臨床研究針對(duì)糖尿病氣陰兩虛型進(jìn)行對(duì)照試驗(yàn)，均提示加用了玉液湯的治療組臨床療效更確切，中醫(yī)癥候與血糖、血脂水平更低，安全性更高，預(yù)后更好。顏國(guó)富[4]在以玉液湯為基礎(chǔ)方，結(jié)合“久病入絡(luò)”的觀點(diǎn)，加予活血祛瘀通絡(luò)之品，臨床療效較好。

2 糖尿病并發(fā)癥的治療

糖尿病心腦血管病變。糖尿病患者動(dòng)脈粥樣硬化的患病率較非糖尿病患者明顯增高，其導(dǎo)致的心腦血管病變是糖尿病嚴(yán)重并發(fā)癥之一，易引起冠心病、腦血管意外等疾病。近年來(lái)，中醫(yī)對(duì)糖尿病心腦血管病變的病因、病機(jī)和治療方法進(jìn)行了一定的理論研究，主要有伏邪理論、絡(luò)病學(xué)說(shuō)、開(kāi)闔樞理論和毒邪理論等[5]。符宇等[6]所在的課題組借鑒“癥瘕積聚”理論并結(jié)合臨床實(shí)踐和實(shí)驗(yàn)研究提出了糖尿病心腦血管病變“脈積”理論，認(rèn)為此病變以氣虛為本，病理產(chǎn)物痰、瘀堵塞脈管，致使脈絡(luò)管腔狹窄，從而產(chǎn)生血管病變。研究表明糖尿病心血管病的中醫(yī)證型多以痰阻心脈證、氣虛血瘀證為主，楊艷梅[7]等在玉液湯的基礎(chǔ)上加生曬參、麥冬、當(dāng)歸尾、丹參、地龍等藥物組成通絡(luò)玉液湯對(duì)糖尿病大鼠進(jìn)行干預(yù)后發(fā)現(xiàn)通絡(luò)玉液湯不僅可以明顯降低血糖、血脂，還能減少糖尿病的血管纖維化，從而減少罹患心血管病的風(fēng)險(xiǎn)。

糖尿病腎病。我國(guó)糖尿病腎?。―iabetic Kidney Disease，DKD）約占終末期腎?。‥nd-stage Renal Disease，ESRD）原發(fā)病因的16.4%。金艷[8]用玉液湯合六味地黃丸加味治療氣陰虧虛型糖尿病腎臟病取得滿(mǎn)意效果，并通過(guò)臨床對(duì)照試驗(yàn)得出，加用中藥治療組在改善DKD癥狀，降低尿蛋白排泄率方面優(yōu)于對(duì)照組，且臨床未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)。劉群英[9]認(rèn)為在使用以玉液湯為基礎(chǔ)方的湯劑治療，尿中白蛋白降低，對(duì)糖尿病并發(fā)腎病療效顯著。常快樂(lè)[10]等通過(guò)試驗(yàn)得出，玉液湯聯(lián)合氯沙坦鉀治療DKD患者組血漿肌酐（cr）、胱抑素（CysC）、尿酸（UA）、β2微球蛋白（β2-MG）、24小時(shí)尿蛋白定量（24h-UPE）水平和脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2（LP-PLA2）水平較對(duì)照組低，血漿脂聯(lián)素（APN）水平高，以此推斷玉液湯聯(lián)合氯沙坦可更好地保護(hù)早期DKD患者的腎功能，可能與其提高血漿APN水平和降低LP-PLA2水平，改善血管內(nèi)皮功能有關(guān)。

糖尿病周?chē)窠?jīng)病變。郭曉燕教授將糖尿病周?chē)窠?jīng)病變總結(jié)為“消渴痹癥”，辨證分為氣陰兩虛、痰瘀滯絡(luò)，陰陽(yáng)兩虛、痰瘀滯絡(luò)，陽(yáng)虛寒凝經(jīng)絡(luò)和氣陰兩虛兼濕熱（毒）四型，其中氣陰兩虛、痰瘀滯絡(luò)型予以玉液湯、桂枝茯苓丸、黃芪蟲(chóng)藤飲加減；氣陰兩虛兼濕熱（毒）型選方玉液湯合四妙散合五味消毒飲加減臨床療效顯著[11]。胡天赤[12]、張姝[13]通過(guò)臨床對(duì)照試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)在糖尿病周?chē)窠?jīng)病變患者的治療中加用玉液湯合當(dāng)歸四逆湯加減，可以明顯修復(fù)神經(jīng)傳導(dǎo)速度，且臨床療效優(yōu)于單純西醫(yī)治療組。

糖尿病眼病。糖尿病在眼部的病變，根據(jù)其不同階段的臨床表現(xiàn)，分別屬于“視贍昏渺”、“暴盲”、“云霧移睛”、“血灌瞳神”等范疇。有研究[14]發(fā)現(xiàn)某些眼底體征與中醫(yī)證素之間存在相關(guān)性：視網(wǎng)膜水腫與氣虛血瘀水停相關(guān)；微血管瘤以及出血的重要病機(jī)特點(diǎn)是氣虛血瘀；黃斑前膜的潛在病機(jī)為腎陽(yáng)虛衰。糖尿病性黃斑水腫（DME）是發(fā)達(dá)國(guó)家四大致盲性眼病之一，何路等[15]應(yīng)用玉液湯合溫陽(yáng)活血利水方治療該病，患者黃斑厚度、視力改善明顯，血清可溶性E選擇素（sE-sel）、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）表達(dá)下調(diào)，與西醫(yī)治療組對(duì)比具有更高安全性。

糖尿病其他并發(fā)癥。曹曉華等[16]面對(duì)妊娠期糖尿病患者時(shí)，首先建議控制三餐飲食、定時(shí)定量進(jìn)餐，適當(dāng)進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)，在此基礎(chǔ)上應(yīng)用玉液湯合泰山磐石散，使孕婦血糖水平控制良好，減少因高血糖引發(fā)的不良妊娠結(jié)局發(fā)生率。趙志祥等[17]通過(guò)臨床試驗(yàn)證明玉液湯能改善肥胖型2型糖尿病患者的脂代謝和臨床癥狀，同時(shí)能降低血糖水平、調(diào)節(jié)腸道菌群，并且療效優(yōu)于單純西醫(yī)。張莞然等[18]用玉液湯加減治療因血糖控制不佳引發(fā)的皮膚瘙癢，使瘙癢程度和面積減少，發(fā)作頻率和持續(xù)時(shí)間降低。

3 討 論

相關(guān)網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)玉液湯能調(diào)節(jié)神經(jīng)活性配體-受體通路，起到抗炎作用，對(duì)T2DM的治療有直接作用。該方通過(guò)膽汁分泌通路誘導(dǎo)胰高血糖素樣肽-1的分泌，調(diào)節(jié)腸道菌群，減少餐后血糖的上升。該經(jīng)典方能通過(guò)多靶點(diǎn)、多通路調(diào)節(jié)胰島敏感性，起到治療2型糖尿病的作用[19]。藥理研究證實(shí)黃芪具有提升免疫功能，調(diào)節(jié)胰島素釋放等功用。葛根能降低血糖調(diào)整血脂。五味子能促進(jìn)糖元生成，調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能。雞內(nèi)金可調(diào)節(jié)血脂、改善血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，提高消化功能。山藥助消化。知母促進(jìn)糖尿病模型大鼠外周骨骼肌對(duì)葡萄糖的攝取。聯(lián)用可降低血糖水平、增強(qiáng)機(jī)體免疫力的功用。氣陰虧虛、燥熱內(nèi)生為2型糖尿病的基本病機(jī)，基于此病機(jī)對(duì)于2型糖尿病相關(guān)并發(fā)癥的治療，凡是符合相應(yīng)陰虛燥熱之證型皆可選用玉液湯治之。