余洪猛 薛凱 孫希才 張煥康 劉全 趙可慶 顧曄 宋小樂(lè)

[1.復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院耳鼻喉科 上海 200031；2.中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院內(nèi)鏡下鼻顱底腫瘤外科治療技術(shù)創(chuàng)新單元(2018RU003) 上海 200031；3.復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院神經(jīng)外科 上海 200031]

咽后淋巴結(jié)(retropharyngeal lymph nodes,RPLNs)位于咽后間隙，引起其腫大的原因包括炎癥性疾病(細(xì)菌或結(jié)核分枝桿菌感染)和腫瘤(淋巴瘤或惡性腫瘤轉(zhuǎn)移)，其中鼻咽癌是發(fā)生RPLNs 轉(zhuǎn)移的最常見(jiàn)腫瘤[1]。影像學(xué)檢查是診斷惡性腫瘤RPLNs 轉(zhuǎn)移的主要方法，其中磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)的準(zhǔn)確度最高[2-3]。由于RPLNs 位置深、解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜、空間狹窄，因此難以進(jìn)行病理活檢。目前，惡性腫瘤RPLNs 轉(zhuǎn)移的治療沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)方案，常用方法包括放射治療(簡(jiǎn)稱(chēng)放療)、化學(xué)治療(簡(jiǎn)稱(chēng)化療)以及手術(shù)治療[1,4-6]。從傳統(tǒng)開(kāi)放入路到近年經(jīng)口機(jī)器人手術(shù)，再到近期內(nèi)鏡經(jīng)口入路，RPLNs切除術(shù)經(jīng)歷了從創(chuàng)傷大、副損傷多到微創(chuàng)、精準(zhǔn)、安全的發(fā)展歷程。本文將從解剖、診斷及治療3 個(gè)方面對(duì)惡性腫瘤RPLNs 轉(zhuǎn)移的診療進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 RPLNs的解剖

頸部淋巴結(jié)有多種分類(lèi)方法。根據(jù)解剖部位不同，頸部淋巴結(jié)分為頸淺淋巴結(jié)、頸深淋巴結(jié)上群、頸深淋巴結(jié)下群、舌骨下淋巴結(jié)、喉前淋巴結(jié)、氣管前淋巴結(jié)、氣管旁淋巴結(jié)、RPLNs、頦下淋巴結(jié)以及下頜下淋巴結(jié)[7]。根據(jù)頸清掃術(shù)中淋巴結(jié)所在部位不同，將頸部淋巴結(jié)分為Ⅰ～Ⅶ區(qū)[8]，但其中并不包含RPLNs。在第7 版UICC/AJCC 鼻咽癌TNM 分期中首次納入RPLNs，并在第8 版分期中進(jìn)行更新，將位于環(huán)狀軟骨下緣以上、最大徑≤6 cm、單側(cè)或雙側(cè)RPLNs 轉(zhuǎn)移定義為N1[9-10]。根據(jù)放療靶區(qū)不同，頸部淋巴結(jié)分為Ⅰ～Ⅹ區(qū)，RPLNs 為Ⅶa區(qū)[11]。目前尚無(wú)關(guān)于RPLNs 手術(shù)分區(qū)的研究。

RPLNs 位于頸部復(fù)雜的筋膜系統(tǒng)中，毗鄰重要的血管、神經(jīng)及肌肉組織，熟練掌握RPLNs 相關(guān)的解剖對(duì)其準(zhǔn)確治療至關(guān)重要。

1.1 咽后間隙和翼狀筋膜 咽后間隙前方為咽顱底筋膜(頸深筋膜中層)，后方為翼狀筋膜，此筋膜和后方的椎前筋膜之間為危險(xiǎn)間隙[12-13]。咽顱底筋膜是一層位于咽部黏膜下的致密組織，是咽上縮肌向顱底的延續(xù)，其下界為咽上縮肌上緣，向上附著于咽縫、枕骨以及顳骨巖部，維持咽上縮肌上方咽腔的開(kāi)放，并沿頭長(zhǎng)肌前方向外延續(xù)，從翼鉤后方延續(xù)至顳骨巖部頸動(dòng)脈孔前方，在咽側(cè)壁有一缺損，稱(chēng)為Morgagni 竇，有咽鼓管軟骨和腭帆提肌穿過(guò)[14-15]。Grodinsky 等在1938 年首次對(duì)翼狀筋膜進(jìn)行了細(xì)致的描述，認(rèn)為翼狀筋膜是位于咽顱底筋膜和椎前筋膜之間的一層完整的筋膜，兩側(cè)和頸動(dòng)脈鞘相延續(xù)，和咽顱底筋膜之間的間隙為咽后間隙，該間隙從顱底延續(xù)至第6 頸椎和第4 胸椎之間[16]。Ozlugedik等[12]的研究證實(shí)了上述觀點(diǎn)。Snosek等[17]通過(guò)對(duì)尸頭大體解剖及組織病理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，翼狀筋膜向兩側(cè)延續(xù)至頸動(dòng)脈鞘時(shí)，分為兩部分，大部分和頸動(dòng)脈鞘前內(nèi)側(cè)面相融合，少部分融合為頸動(dòng)脈鞘后內(nèi)側(cè)面。Gavid等[18]解剖研究發(fā)現(xiàn)，翼狀筋膜經(jīng)過(guò)中線(xiàn)向兩側(cè)延續(xù)為一層完整、無(wú)間斷的筋膜結(jié)構(gòu)。

咽后間隙向外側(cè)延續(xù)為咽旁間隙，后者以莖突隔膜為界分為莖突前間隙和莖突后間隙[19]。莖突前間隙內(nèi)主要包含脂肪組織、腮腺、淋巴結(jié)及少量血管，而莖突后間隙又稱(chēng)為動(dòng)脈間隙，含動(dòng)脈鞘及其內(nèi)容物，主要為頸內(nèi)動(dòng)脈、頸內(nèi)靜脈、Ⅸ～Ⅻ腦神經(jīng)、頸交感干及淋巴結(jié)[20]。綜上所述，咽后間隙向外側(cè)延續(xù)為咽旁間隙的莖突前間隙，以頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)側(cè)緣所在的矢狀平面為界，沒(méi)有實(shí)質(zhì)性解剖結(jié)構(gòu)相分隔，這一解剖特點(diǎn)為經(jīng)咽旁間隙至咽后間隙的手術(shù)入路提供了解剖學(xué)依據(jù)。

1.2 RPLNs 及其鑒別 Rivière 在1938 年首次對(duì)RPLNs 進(jìn)行了描述[21]。RPLNs 分為外側(cè)群和內(nèi)側(cè)群。外側(cè)群又稱(chēng)為Rivière 淋巴結(jié)，位于頭長(zhǎng)肌外側(cè)緣和頸內(nèi)動(dòng)脈之間，又分為鼻咽外側(cè)群和口咽外側(cè)群，通常為1～2 枚淋巴結(jié)[7,22-23]。內(nèi)側(cè)群靠近中線(xiàn)部位，分為上群和下群，成人沒(méi)有內(nèi)側(cè)群淋巴結(jié)[4,12,23]。約2/3的正常人CT 上可以觀察到外側(cè)群RPLNs，直徑為3～7 mm[24]。Lam等[25]通過(guò)MRI 研究發(fā)現(xiàn)正常人RPLNs 的最小軸徑＜4 mm。

咽后間隙和咽旁間隙相毗鄰，因此腫大的RPLNs 應(yīng)與頸部淋巴結(jié)相鑒別，尤其是RPLNs 外側(cè)群與頸上深淋巴結(jié)的鑒別。頸上深淋巴結(jié)位于頸內(nèi)靜脈表面、胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)，包含4～7 枚淋巴結(jié)，其中最大的淋巴結(jié)位于頸內(nèi)靜脈、面靜脈及二腹肌后腹圍成的三角形區(qū)域內(nèi)，又稱(chēng)為頸靜脈二腹肌淋巴結(jié)[7]。而RPLNs 外側(cè)群位于頸內(nèi)靜脈內(nèi)側(cè)、寰椎前弓前方、頭長(zhǎng)肌外緣的外側(cè)[7]。因此可以將頸內(nèi)靜脈作為RPLNs 外側(cè)群和頸上深淋巴結(jié)相鑒別的標(biāo)志。

RPLNs 外側(cè)毗鄰頸交感干，二者容易混淆。Civelek等[26]通過(guò)對(duì)新鮮尸體標(biāo)本解剖研究發(fā)現(xiàn)，頸交感干位于頸動(dòng)脈鞘的后內(nèi)側(cè)、椎前筋膜深面、頭長(zhǎng)肌前方，其中頸上神經(jīng)節(jié)是頸交感干中最大的神經(jīng)節(jié)，平均長(zhǎng)和寬分別為(12.5±1.5)mm 和(5.3±0.6)mm。當(dāng)橫斷頭長(zhǎng)肌或分離椎前筋膜時(shí)存在損傷頸交感干的風(fēng)險(xiǎn)[26]，導(dǎo)致Horner 綜合征，表現(xiàn)為上瞼下垂、瞳孔縮小及同側(cè)面部無(wú)汗[27]。研究表明，頸上神經(jīng)節(jié)位于頸椎C2～C3 之間[28-29]，和RPLNs 基本位于同一解剖區(qū)域，在手術(shù)過(guò)程中容易將其誤認(rèn)為是RPLNs[5]。頸交感干位于椎前筋膜深面，而RPLNs位于椎前筋膜前方，從解剖部位上可以加以區(qū)分。另外，與RPLNs 相比，頸交感干更靠近頸內(nèi)動(dòng)脈，有助于鑒別。

2 惡性腫瘤RPLNs轉(zhuǎn)移的臨床意義

來(lái)源于鼻咽、口咽、喉咽及頸段食管的原發(fā)及復(fù)發(fā)性腫瘤可發(fā)生RPLNs 轉(zhuǎn)移[30]。原發(fā)性頭頸部鱗狀細(xì)胞癌的RPLNs 轉(zhuǎn)移率為4.4%～44.1%，而鼻咽癌的RPLNs 轉(zhuǎn)移率為29.1%～88.6%[1]。RPLNs為鼻咽癌的前哨淋巴結(jié)[22]，是鼻咽癌常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移部位[23,31]，其中最長(zhǎng)轉(zhuǎn)移至頸椎C1 平面的RPLNs，且從C1 至C3 平面，出現(xiàn)RPLNs 轉(zhuǎn)移的概率逐漸降低[32-33]。

McLaughlin等[34]回顧分析了774 例鼻咽癌、口咽癌、下咽癌及聲門(mén)上喉癌的初診病例，發(fā)現(xiàn)引起RPLNs 轉(zhuǎn)移前2 位病種分別為鼻咽癌(73.7%)和咽壁癌(19%)。Dirix等[35]回顧分析了208 例口咽癌患者的治療前CT 檢查結(jié)果，顯示RPLNs 的轉(zhuǎn)移率為16%，同時(shí)RPLNs 轉(zhuǎn)移是區(qū)域復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)指標(biāo)，也是預(yù)后差的指標(biāo)。Tang等[9]通過(guò)對(duì)924 例初發(fā)鼻咽癌患者分析發(fā)現(xiàn)，73.5%的病例伴有RPLNs轉(zhuǎn)移，同時(shí)RPLNs 轉(zhuǎn)移會(huì)降低無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移生存率(distant metastasis-free survival,DMFS)，建議將任意側(cè)RPLNs 轉(zhuǎn)移定義為N1。此建議已被UICC/AJCC采納。一項(xiàng)關(guān)于下咽癌RPLNs 轉(zhuǎn)移的多中心回顧性臨床研究[36]結(jié)果顯示，259 例患者中有44 例(17%)發(fā)生RPLNs 轉(zhuǎn)移；RPLNs 轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素包括腫瘤位于咽后壁、咽后壁浸潤(rùn)、N2～N3 期頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以及頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)量＞2 個(gè)，且RPLNs 轉(zhuǎn)移顯著降低患者的5 年生存率及無(wú)瘤生存率。有研究[37]表明，RPLNs 轉(zhuǎn)移能降低鼻咽癌患者的5 年無(wú)瘤生存率?？谘拾┌橛蠷PLNs 轉(zhuǎn)移時(shí)預(yù)后差[4]。

在UICC/AJCC TNM 最新分期系統(tǒng)(第8 版)中，僅有鼻咽癌的N 分期中納入了RPLNs，其他腫瘤并未涉及RPLNs 的分期，可能與鼻咽癌RPLNs 轉(zhuǎn)移多見(jiàn)、診斷困難以及傳統(tǒng)頸清掃術(shù)無(wú)法清掃RPLNs有關(guān)[6]。

3 惡性腫瘤RPLNs轉(zhuǎn)移的診斷

3.1 臨床表現(xiàn) 惡性腫瘤發(fā)生RPLNs 轉(zhuǎn)移，患者的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，可表現(xiàn)為頸部疼痛和僵硬，或出現(xiàn)頸交感干受腫瘤侵犯引起的Horner 綜合征[1]。Ballantyne[38]在1964 年對(duì)伴有RPLNs 轉(zhuǎn)移咽壁腫瘤患者的癥狀進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)患者會(huì)出現(xiàn)彌漫性頸部疼痛、僵硬及病變側(cè)頭痛，向耳部放散，這是關(guān)于惡性腫瘤RPLNs 轉(zhuǎn)移的最早臨床研究之一。常規(guī)體格檢查和電子鼻咽鏡檢查難以發(fā)現(xiàn)腫瘤的RPLNs 轉(zhuǎn)移[25]。

3.2 影像學(xué)檢查 增強(qiáng)MRI 檢查是診斷腫瘤RPLNs轉(zhuǎn)移的重要手段，其準(zhǔn)確性高于CT 和正電子發(fā)射斷層顯像-CT(PET-CT)[4]。Liu等[32]回顧分析了275 例初發(fā)鼻咽癌患者的MRI 影像，以任何可觀察到的內(nèi)側(cè)群RPLNs、外側(cè)群RPLNs 最短軸徑(minimal axial diameter,MID)≥5 mm、淋巴結(jié)包膜外侵犯及中央壞死作為轉(zhuǎn)移的診斷依據(jù)，得出鼻咽癌的RPLNs 轉(zhuǎn)移率為63.6%。根據(jù)解剖平面細(xì)分，枕骨平面的轉(zhuǎn)移率為9.6%，頸椎C1、C2 和C3 平面的轉(zhuǎn)移率分別為62.5%、10.8%和0.8%。同時(shí)發(fā)現(xiàn)，在215 例發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者中，RPLNs 轉(zhuǎn)移和其他頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率相同(81.4%)，認(rèn)為RPLNs 和Ⅱ區(qū)淋巴結(jié)均為鼻咽癌轉(zhuǎn)移的前哨淋巴結(jié)。另有研究[2-3]表明，相對(duì)于RPLNs MID ≥5 mm 的診斷標(biāo)準(zhǔn)，以RPLNs MID ≥6 mm 作為診斷依據(jù)更為準(zhǔn)確。Wang等[33]進(jìn)行的一項(xiàng)大樣本前瞻性臨床研究表明，通過(guò)MRI 檢查發(fā)現(xiàn)75%的初診鼻咽癌伴有RPLNs 轉(zhuǎn)移，其中絕大多數(shù)轉(zhuǎn)移至外側(cè)群淋巴結(jié)，淋巴結(jié)數(shù)量1～4 枚不等，只有極少數(shù)病例轉(zhuǎn)移至內(nèi)側(cè)群淋巴結(jié)，且僅有1 枚淋巴結(jié)。

3.3 病理診斷 病理組織活檢是診斷惡性腫瘤RPLNs 轉(zhuǎn)移的金標(biāo)準(zhǔn)，但由于RPLNs 位置深、空間狹小，常規(guī)活檢難以完成。超聲檢查不能顯示腫大的RPLNs，因此超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢對(duì)于RPLNs 不適用[39]。Maghami等[40]在MRI 引導(dǎo)下進(jìn)行RPLNs 的細(xì)針抽吸細(xì)胞學(xué)檢查，實(shí)現(xiàn)了78%的有效率。目前還沒(méi)有可用于惡性腫瘤RPLNs 轉(zhuǎn)移診斷的常規(guī)病理活檢方法。

4 惡性腫瘤RPLNs轉(zhuǎn)移的治療

惡性腫瘤RPLNs 轉(zhuǎn)移病灶的處理可以采取放療、手術(shù)治療、化療、靶向治療、免疫治療等方法。

4.1 放療和化療 放療是初診鼻咽癌的主要治療方法，伴有RPLNs 轉(zhuǎn)移的鼻咽癌在放療時(shí)通常會(huì)將RPLNs 劃入放療靶區(qū)，不再需要額外的治療[1]。Chen等[41]對(duì)比研究了初發(fā)鼻咽癌伴有RPLNs 轉(zhuǎn)移時(shí)進(jìn)行頸部局部放療(154 例)和全頸部放療(100 例)的病例，結(jié)果發(fā)現(xiàn)頸部局部放療后RPLNs 復(fù)發(fā)或殘留率為3.2%(5 例),二者之間5 年無(wú)瘤生存率(87.0%vs77.0%，P=0.117) 和DMFS(90.7%vs83.0%，P=0.132)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?！吨袊?guó)鼻咽癌放射治療指南(2022 版)》指出，再程放療引起鼻咽壞死、腦神經(jīng)麻痹、出血、聽(tīng)力損傷等發(fā)生率明顯增加[42]。對(duì)于放療后局部區(qū)域復(fù)發(fā)鼻咽癌，首選手術(shù)治療；術(shù)后切緣陽(yáng)性者補(bǔ)充放療，對(duì)于無(wú)法耐受手術(shù)或者手術(shù)無(wú)法切除者，應(yīng)行再程放療；無(wú)手術(shù)和放療適應(yīng)證的患者，考慮參加臨床研究[42]。綜上可見(jiàn)，對(duì)于放療后復(fù)發(fā)或殘留的RPLNs，手術(shù)切除是首選治療方法。

4.2 手術(shù)治療 由于RPLNs 毗鄰頸內(nèi)動(dòng)脈、頸內(nèi)靜脈及后組腦神經(jīng)，同時(shí)手術(shù)空間狹窄，切除非常具有挑戰(zhàn)性。傳統(tǒng)的頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)并未涉及RPLNs 清掃[8]，沒(méi)有可靠的手術(shù)方法可供遵循，僅有一些分散的小樣本手術(shù)方法研究或探索。RPLNs 切除術(shù)可單獨(dú)進(jìn)行，也可以和原發(fā)腫瘤切除術(shù)同期進(jìn)行[1]。根據(jù)原發(fā)腫瘤的部位不同，RPLNs切除手術(shù)入路包括經(jīng)頸部入路[43]、下頜骨劈開(kāi)入路[4]、上頜骨掀翻入路[44]、經(jīng)口入路[45]等。

Medina等[5]詳細(xì)描述了經(jīng)頸部入路RPLNs 清掃的方法：完成常規(guī)頸淋巴結(jié)清掃術(shù)后，顯露二腹肌后腹及舌下神經(jīng)，在頸內(nèi)動(dòng)脈和咽側(cè)壁之間將上述結(jié)構(gòu)向上提拉，在頸動(dòng)脈分叉內(nèi)側(cè)切開(kāi)筋膜，顯露咽后間隙脂肪組織，準(zhǔn)確鑒別頸交感神經(jīng)節(jié)和RPLNs。Ozlugedik等[12]將經(jīng)頸部RPLNs 切除的方法分為內(nèi)側(cè)入路和外側(cè)入路，其中內(nèi)側(cè)入路需要將胸鎖乳突肌、頸內(nèi)動(dòng)脈、頸外動(dòng)脈、頸內(nèi)靜脈及迷走神經(jīng)向外側(cè)牽拉，而在外側(cè)入路中需要將上述結(jié)構(gòu)向內(nèi)側(cè)牽拉。可見(jiàn)，經(jīng)頸部入路RPLNs 切除術(shù)中需要移位頸內(nèi)動(dòng)脈和相關(guān)神經(jīng)，存在損傷風(fēng)險(xiǎn)。另外，此入路路徑較長(zhǎng)，空間狹窄，不易控制出血，定位RPLNs 困難。下頜骨劈開(kāi)入路和上頜骨掀翻入路由于創(chuàng)傷較大，現(xiàn)已較少應(yīng)用于RPLNs 切除。經(jīng)口入路RPLNs 切除術(shù)的方法：用開(kāi)口器撐開(kāi)口腔后，在直視下經(jīng)鼻放置軟管將軟腭拉起，經(jīng)口咽側(cè)壁或后壁進(jìn)行手術(shù)，用超聲協(xié)助定位RPLNs[45]。此入路距離RPLNs 路徑比頸外入路短，但是視野不好，且深部存在肉眼不可見(jiàn)的盲區(qū)，病變殘留及頸內(nèi)動(dòng)脈損傷的風(fēng)險(xiǎn)較大。

隨著內(nèi)鏡和手術(shù)機(jī)器人在臨床的逐漸應(yīng)用，內(nèi)鏡輔助下經(jīng)頸部RPLN 切除術(shù)[46]和機(jī)器人輔助下經(jīng)口RPLNs 切除術(shù)[47-48]已經(jīng)應(yīng)用于臨床。Dulguerov等[49]于2001 年在內(nèi)鏡輔助下對(duì)5 例尸頭標(biāo)本進(jìn)行頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)的相關(guān)研究，結(jié)果顯示大部分頸部淋巴結(jié)都可以在內(nèi)鏡下安全切除。內(nèi)鏡輔助下經(jīng)頸部入路RPLNs 切除術(shù)能夠提供足夠的照明和更清晰的視野，但是同樣存在要跨越頸內(nèi)動(dòng)脈和神經(jīng)、RPLNs 定位困難的問(wèn)題[46]。經(jīng)口機(jī)器人RPLNs 切除術(shù)視野更清晰、操作更穩(wěn)定，但是難點(diǎn)是RPLNs 和頸內(nèi)動(dòng)脈的定位，同時(shí)目前的手術(shù)機(jī)器人器械單一，還不能完全滿(mǎn)足這一部位手術(shù)的需求[47-48]。

近期，我們研究團(tuán)隊(duì)對(duì)內(nèi)鏡經(jīng)口RPLNs 切除術(shù)相關(guān)解剖和臨床應(yīng)用進(jìn)行了深入研究，提出內(nèi)鏡經(jīng)口經(jīng)翼下頜皺襞內(nèi)側(cè)(endoscopic transoral-medial pterygomandibular fold，ETO-MPF) 入 路RPLNs 切除術(shù)，為RPLNs 切除術(shù)提供了一套微創(chuàng)、精準(zhǔn)、安全的手術(shù)方案[50-51]。ETO-MPF 入路RPLNs 切除手術(shù)方法如下：首先進(jìn)行頸內(nèi)動(dòng)脈球囊閉塞試驗(yàn)(balloon occlusion test，BOT)；然后在全身麻醉下用開(kāi)口器撐開(kāi)口腔，沿翼下頜皺襞內(nèi)側(cè)縱行切開(kāi)病變側(cè)軟腭黏膜，顯露并切開(kāi)咽上縮肌，進(jìn)入莖突前間隙，顯露莖突前間隙脂肪組織、莖突舌肌及莖突咽肌，凝閉腭升動(dòng)脈及其分支，沿莖突咽肌內(nèi)側(cè)緣分離顯露頸動(dòng)脈鞘外側(cè)界，沿咽上縮肌外側(cè)面向后分離顯露頭長(zhǎng)肌，在頸內(nèi)動(dòng)脈和頭長(zhǎng)肌之間可定位腫大的RPLNs；最后分離并完整切除RPLNs，其上界標(biāo)志為腭帆提肌，下界為莖突肌群，內(nèi)側(cè)界為頭長(zhǎng)肌，外側(cè)界為頸內(nèi)動(dòng)脈[50-51]。相對(duì)于傳統(tǒng)手術(shù)入路，ETO-MPF 入路RPLNs 切除術(shù)具有明顯的優(yōu)勢(shì)，包括：①解剖層次清晰、結(jié)構(gòu)恒定，易于定位RPLNs，容易掌握和推廣；②手術(shù)路徑短，切口小，不需要跨越頸內(nèi)動(dòng)脈和頸部神經(jīng)，無(wú)需切除正常的組織結(jié)構(gòu)，副損傷??；③術(shù)中能在同一冠狀平面上同時(shí)顯露頸內(nèi)動(dòng)脈和RPLNs，利于動(dòng)脈保護(hù)；④鼻內(nèi)鏡照明條件好，可抵近觀察，同時(shí)有放大效果，手術(shù)更安全[50-51]?？梢?jiàn)，ETO-MPF 入路RPLNs 切除術(shù)是目前較為理想的手術(shù)方案，值得推廣。此入路的缺點(diǎn)是需要在軟腭做切口，存在感染、切口裂開(kāi)及延遲愈合的可能，可通過(guò)合理應(yīng)用抗生素、鼻飼飲食及加強(qiáng)口腔護(hù)理避免上述風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，開(kāi)展此手術(shù)的基本要求和注意要點(diǎn)包括：①熟練掌握咽旁間隙和咽后間隙的相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)及其毗鄰關(guān)系，術(shù)中準(zhǔn)確顯露相應(yīng)的解剖標(biāo)志；②術(shù)中合理使用能量器械(電刀、低溫等離子等)，充分止血，保持術(shù)野清晰；③術(shù)前通過(guò)影像學(xué)檢查或者動(dòng)脈造影充分了解咽旁段頸內(nèi)動(dòng)脈的解剖變異，必要時(shí)術(shù)前行頸內(nèi)動(dòng)脈BOT，術(shù)中仔細(xì)分離，防止頸內(nèi)動(dòng)脈破裂出血等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，RPLNs 位于咽后間隙，位置深、解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜。所有的頭頸部惡性腫瘤均可能發(fā)生RPLNs 轉(zhuǎn)移。RPLNs 轉(zhuǎn)移的診斷主要依靠MRI 檢查，病理活檢困難。手術(shù)是RPLNs 轉(zhuǎn)移的重要治療手段之一。目前，ETO-MPF 入路是RPLNs 清掃術(shù)較為理想的手術(shù)入路，可以作為放化療后復(fù)發(fā)或殘留RPLNs 的常規(guī)清掃方法。此外，對(duì)于放化療不敏感的頭頸部惡性腫瘤，如果伴有RPLNs 轉(zhuǎn)移，ETOMPF 入路可以作為首選手術(shù)方案。由于目前臨床經(jīng)驗(yàn)有限，將來(lái)需要進(jìn)行大樣本、前瞻性臨床研究來(lái)驗(yàn)證ETO-MPF 入路清掃RPLNs 的有效性、安全性及其在頭頸部惡性腫瘤區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移控制中的作用。